1

Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Berkas Keluarga Binaan

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :______________________________________________________________________________

No Berkas

: __________________________________________________________________________________

No Rekam Medis

: __________________________________________________________________________________

Nama Pembina
: ___________________________________ NPM /NIP / SIP ________
________________________
alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:
_____________________________________________________________________________________________________________
Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah: ________________________________ hub.dgn pasien:____________

Data Demografi Keluarga

Alamat: ______________________________________________________no.telp.______________
Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga
No
Nama
Kedudukan Gender
Umur
Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi
Ket tambahan
dalam
dalam
keluarga
pembinaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Diagram 1. Genogram

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, terdapat
keterangan kesehatan,riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku, dan masalah sosial, beri inisial nama &
usia pd tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tnda yang tinggal serumah, beri tanggal
pembuatan genogram

Data Dinamika Keluarga

Bentuk keluarga _____________________ Tahapan siklus hidup keluarga: _____________________________
Diagram 2. Family map

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi Keluarga

Biologis
adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
menghadapi resiko
masalah biologis,
pencegahan, cara
mengatasinya dan
beradaptasi dengan
masalah biologis (masalah
fisik jasmaniah)

Penilaian

komponen penilaian yang digunakan disesuaikan dengan

tahapan siklus keluarga saat ini.
Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan.
Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, maka
komponen penilaiannya adalah riwayat ANC, kelengkapan
imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.

komponen penilaian yang digunakan biasanya merupakan

Psisosial
adalah sikap dan perilaku kebiasaan yang dilakukan keluarga, seperti rutinitas menjaga
keluarga selama ini dalam komunikasi anggota keluarga, dsb.
membangun hubungan
psikologis internal antar
anggota keluarga.
Termasuk dalam hal
memelihara kepuasan
psikologis seluruh anggota
keluarga dan manajemen
keluarga dalam
menghadapi masalah
psikologis.

Kesimpulan pembina untuk fungsi

keluarga yang bersangkutan
Berdasarkan peniliaian terhadap komponen
pada keluarga, maka pembina dapat
menyimpulkan apakah fungsi biologis
keluarga ini berjalan dengan baik, atau
memiliki kelemahan, atau disfungsi (telah ada
dampaknya dalam keluarga). Tuliskan pula
keterangan tambahan yang memperjelas
penilaian pembina.

3
Sosial
adalah sikap dan perilaku
keluarga selama ini dalam
mempersiapkan anggota
keluarga untuk terjun ke
tangah masyarakat.
Termasuk di dalamnya
pendidikan formal dan
informal untuk dapat
mandiri.

komponen penilaian yang digunakan adalah jenjang

pendidikan formal, pendidikan informal yang pernah diikuti,
hubungan dengan masyarakat sekitar,keaktifan dalam
berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb

Ekonomi
&
Pemenuhan
kebutuhan

komponen penilaian yang digunakan bukan hanya pemenuhan

kebutuhan fisik dan uang, namun pemenuhan kebutuhan
lainnya. Komponen untuk penilaian ekonomi bukan hanya
adalah sikap dan perilaku pemilikan teadap barang-barang elektronik, namun termasuk
keluarga selama ini dalam gaya hidup dan prioritas penggunaan uang.
usaha pemenuhan
kebutuhan primer,
sekunder dan tertier.

Data Risiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga
Perilaku
Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs
perilaku tsb
kebersihan pribadi &
lingkungan
apakah tampilan individual dan
lingkungan bersih dan terawat,
bagaimana kebiasaan perawatan
kebersihannya

pencegahan spesifik
termasuk perilaku imunisasi anggota
keluarga, ANC, gerakan
pencegahan penyakit lain yang telah
dianjurkan (baik penyakit menular
maupunt tidak menular)

4
gizi keluarga
pengaturan makanan keluarga,
mulai cara pengadaan, kuantitas
dan kualitas makanan serta perilaku
terhadap diet yang dianjurkan bagi
penyakit tertentu pada anggota
keluarga
asah asih asuh
perilaku keluarga dalam
memeliharan dan mengoptimalkan
pertumbuhan dan perkembangan
jasmani dan rohani anak-anak

kesehatan reproduksi
termasuk usia perkawinan, perilaku
seks sehat,dan keluarga berencana

latihan jasmani / aktifitas

fisik
kegiatan keseharian
untuk meggambarkan apakah
sedentary life atau cukup atau
teratur dalam latihan jasmani.
Physical exercise tidak selalu harus
berupa olahraga seperti sepak bola,
badminton,dsb.

penggunaan pelayanan
kesehatan
perilaku keluarga apakah datang ke
posyandu, puskesmas, dsb untuk
preventif juga, atau hanya kuratif,
atau kuratif ke pengobatan
komplimenter dan alternatif,
sebutkan jenisnya dan berapa
keseringannya

kebiasaan
perilaku
lainnya
yang buruk/untuk
kesehatan
misalnya merokok, minum alkohol,
bergadang,dsb sebutkan
keseringannya dan banyaknya
setiap kali dan jenis yang
dikonsumsi

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan

Kehidupan Keluarga
Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Faktor

Keterangan

Kesimpulan pembina untuk faktor

pelayanan kesehatan

Pusat pelayanan kesehatan

yang digunakan oleh keluarga
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan tersebut
Tarif pelayanan kesehatan
tersebut dirasakan

Kualitas pelayanan kesehatan

tersebut dirasakan

sangat mahal
mahal
terjangkau
murah
gratis

sangat baik
baik
biasa
tidak memuaskan
buruk

Tabel 5. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri
Daerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah
Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Luas rumah : .xm2
Jumlah orang dalam satu rumah : org
Luas Halaman rumah : .m2
Bertingkat / tidak bertingkat
Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain*
Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi*
Penerangan di dalam rumah
Jendela
Listrik : ada/tidak
Bila tidak, malam hari menggunakan
Ventilasi
Kelembapan rumah : lembap/tidak*
Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak*
Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan*
Kebersihan di dalam rumah
Tata letak Barang dalam rumah
Sumber air
air minum dari :
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air
air cuci dan masak dari :
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air
Jarak sumber air dari septic tank : m

Kesimpulan pembina untuk lingkungan

tempat tinggal

6
Kamar Mandi Keluarga

Jamban

Ada / Tidak Ada

Dalam Rumah / Luar Rumah
Jumlah . Buah, ukuran ..x..m2

Ada / Tidak Ada

Dengan pegangan / Tanpa pegangan
Bentuk jamban : Jongkok / Duduk

Limbah & sampah

Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali
Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak
Kesan kebersihan lingkungan permukiman :

baik / cukup / kurang*

Diagram 3. Denah rumah

(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata
angin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik

(agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Tabel 6. Lingkungan pekerjaan

Apakah ada anggota keluarga yang bekerja? Ya / tidak Bila ya, apakah ada resiko kesehatan dalam pekerjaannya
Resiko pada pekerjaan
Pajanan fisik (iklim,ergonomi, getaran, bising,pencahayaan,gelombang mikro,dsb)

Pajanan kimia / zat berbahaya (debu, uap, gas, awan,larutan,dsb)

Pajanan biologis (mikroorganisme yang paling kecil: virus, bakteri, jamur, parasit debu
organik, sampai pada binatang mammalia)
Pajanan fisiologis (ergonomis, gizi)
Pajanan psikologis (stres)

Kesimpulan pembina untuk resiko

penyakit akibat kerja

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada data demografik, data dinamika, masalah
adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk
pembinaan keluarga (dapat mengadopsi dari mandala of health dan bagan-bagan lainnya)

Diagnosis Kesehatan Keluarga

masalah internal keluarga: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
masalah eksternal keluarga:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian

masalah dan Rencana Penatalaksanaan
No

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang diharapkan

Coping
score
awal

masalah internal

masalah eksternal

Keterangan Coping score:

1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider
3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian
besar oleh provider
4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider

5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal
Kedatangan
pertama

TINDAK
LANJUT I

TINDAK
LANJUT II

INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN KELUARGA,

KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA

10

10

10

10

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini

(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan
penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)
Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya

Persetujuan Pembimbing Kedokteran Keluarga

Tanda Tangan :
Nama Jelas

Tanggal