SURAT PERNYATAAN

JUAL BELI KENDARAAN BERMOTOR

I.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama
:
Alamat
:
Identitas (SIM/KTP)
:
No. HP
:
Yang kemudian disebut sebagai pihak

pertama,

tangankan/menjual kendaraan bermotor

Jenis
:
Tahun
:
No. Polisi
:
No. Rangka
:
No. Mesin
:
Warna
:
Atas nama (sesuai STNK/BPKB):
Kepada Saudara/i
Nama
:
Alamat
:
Identitas (SIM/KTP)
:
No. HP
:
Yang
kemudian
disebut
sebagai

pihak

telah

memindah

kedua,

seharga

Rp
(
.) dengan kelengkapan sebagai berikut :
a. BPKB Asli
Ada
b. STNK Asli
Ada
c. Faktur Asli
Ada
d. Cek Fisik Kepolisian
Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Keterangan tambahan/catatan :
II.

(1) Pihak Pertama bertanggungjawab penuh terhadap legalitas Kendaraan

Bermotor yang dijual.
(2) Apabila di kemudian hari ada permasalahan yang berkenaan dengan
LEGALITAS dan pelanggaran PIDANA, Pihak Pertama akan menanggung
semua tanpa melibatkan Pihak Kedua.
(3) Uang transaksi dikembalikan utuh tanpa potongan, apabila kendaraan
bermotor bermasalah dengan LEGALITAS dan Pelanggaran Pidana.

III.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di
.., 20..
Tanda Tangan

Tanda

Tangan

(Pihak Pertama/Penjual)
Kedua/Pembeli)
Saksi :
1.
2.

(Pihak