PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 121/VRJ/VD/IV/2014
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH
PROVINSI JAMBI, RESORT KOTA JAMBI, SEKTOR JAMBI SELATAN, melalui suratnya
tanggal 10 April 2014 No.Pol 121/IV/2014, yang ditandatangani oleh Agus Sobli, NRP.
6709129, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, dan diterima tanggal 10 April 2014, pukul 10.00
WIB, maka dengan ini saya dr. Saddam Ismail, sebagai dokter yang bekerja di instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mataher Provinsi
Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 10 April 2014 pukul 12.30 WIB, di Instalasi
Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama An X, umur 1
hari, jenis kelamin laki-laki, alamat tidak diketahui, Berdasarkan surat permintaan di atas,
jenazah ditemukan di lahan kosong Jl. Jelutung Permai Rt.05, kelurahan Thehok, kecamatan
Jambi Selatan hari Kamis 10 April 2014 pukul 07.00 WIB dan diduga meninggal karena mati
tidak wajar---------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut di
atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------------------------------------------------------------

A.
I.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

II.
a.
b.
c.

d.
e.
f.
g.

FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH-----------------Identitas umum jenazah :-------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki laki----------------------------------------------------Umur
: Kurang lebih satu hari---------------------------------------Panjang badan
: Empat puluh tujuh sentimeter------------------------------Berat badan
: Dua ribu delapan ratus gram-------------------------------Warna kulit
: Sawo matang-------------------------------------------------Warna pelangi mata : Hitam----------------------------------------------------------Ciri rambut
: Warna hitam, lurus, tebal, ukuran panjang dua
sentimeter, rambut tidak mudah dicabut------------------h. Kesan gizi
: Cukup----------------------------------------------------------i. Ciri-ciri lain
: Tali pusat masih menempel dan basah--------------------Identitas khusus jenazah :------------------------------------------------------------------Tato
: Tidak ada--------------------------------------------------------------Jaringan parut : Tidak ada--------------------------------------------------------------Tanda Lahir : Terdapat sebuah tanda lahir pada lengan kanan sisi luar,
bentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter, warna
cokelat, perabaan rata dengan kulit sekitar, daerah sekitar
tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------Tahi lalat
: Tidak ada--------------------------------------------------------------Cacat lahir
: Tidak ada--------------------------------------------------------------Pakaian
: Tidak ada-------------------------------------------------------------Penutup jenazah : Terdapat sebuah kain, berwarna coklat hitam, motif bunga,
bahan katun, ukuran panjang sembilan puluh sentimeter,
lebar enam puluh sentimeter dan merek tidak ada-------------h. Kantong Jenazah : Terdapat sebuah kantong berwarna kuning hijau, motif
garis-garis, bahan plastik, ukuran panjang tujuh puluh
sentimeter dan lebar empat puluh sentimeter, merek tidak

ada-------------------------------------------------------------------i. Alas jenazah : Tidak ada--------------------------------------------------------------j. Benda disamping jenazah : Tidak ada-------------------------------------------------k. Perhiasan
: Tidak ada--------------------------------------------------------------l. Lain-lain
: Tidak ada--------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN1. Suhu rektal mayat

: Tidak diperiksa------------------------------------------------

2. Lebam mayat

: Pada wajah bagian kiri, leher bagian kanan dan kiri,

punggung dan bokong, warna merah keunguan, tidak
hilang dengan penekanan------------------------------------

3. Kaku mayat

: Pada kelopak mata, rahang bawah, anggota gerak atas

dan bawah sulit dilawan--------------------------------------

4. Pembusukan

: Tidak ada-------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR----------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------a. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Sudah tumbuh, permukaan kulit kepala tidak ada
kelainan------------------------------------------------------- Bentuk kepala
: Simetris, lingkar kepala tiga puluh tujuh sentimeter,
tidak

ada

kelainan--------------------------------------------- Wajah
: Tampak sembab, tidak ada kelainan----------------------b. Leher : Terdapat lemak bayi, tidak ada kelainan-----------------------------------c. Bahu :------------------------------------------------------------------------------------

Bahu kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------

Bahu kiri

: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------

d. Dada : tampak mengembang, lingkar dada tiga puluh satu sentimeter------------

Puting susu : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------

Sela iga

Tulang iga : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------

: Sudah melebar, Tidak ada kelainan---------------------------------

e. Perut : Tali pusat masih menempel, basah, panjang empat sentimeter, ujung
tali pusat tidak terpotong rata, pada tempat lekatan tali pusat tidak
terdapat lingkaran merah, tidak ada kelainan-------------------------------f. Punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------g. Bokong :-----------------------------------------------------------------------------------

Bokong kanan

: tidak ada kelainan---------------------------------------------

Bokong kiri

: tidak ada kelainan---------------------------------------------

h. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------

Lingkaran dubur : Ukuran diameter nol koma empat sentimeter, tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------

Liang dubur

: Tidak ada kelainan--------------------------------------------

i. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------o Kanan :-------------------------------------------------------------------------

Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan, kuku

tumbuh melewati ujung jari, rajah telapak tangan sudah timbul
lebih dari dua per tiga, tidak ada kelainan----------------------------

o Kiri :----------------------------------------------------------------------------

Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan, kuku

tumbuh melewati ujung jari, rajah telapak tangan sudah timbul
lebih dari dua per tiga, tidak ada kelainan----------------------------

Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------o Kanan :-------------------------------------------------------------------------

Terdapat jaringan lemak bayi pada lipatan paha bayi---------------

Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan, kuku

tumbuh melewati ujung jari, rajah telapak kaki sudah timbul
lebih dari satu per tiga, tidak ada kelainan----------------------------

o Kiri :----------------------------------------------------------------------------

Terdapat jaringan lemak bayi pada lipatan paha bayi---------------

Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan, kuku

tumbuh melewati ujung jari, rajah telapak kaki sudah timbul
lebih dari satu per tiga, tidak ada kelainan----------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :------------------------------------------------------------------a. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------

Alis mata

: Berwarna hitam, sudah tumbuh sempurna, tidak ada

Kelainan-------------------------------------------------------

Bulu mata

: Berwarna hitam, tidak ada kelainan------------------------

Kelopak mata

: Pucat, tidak ada kelainan-------------------------------------

Selaput kelopak mata : Tampak pucat----------------------------------------------

Selaput biji mata : Tampak keruh, terdapat bintik perdarahan----------------

Selaput bening mata : Tampak keruh-----------------------------------------------

Pupil mata

: Ukuran diameter nol koma empat sentimeter, kanan

sama dengan kiri----------------------------------------------

Pelangi mata

: Hitam-----------------------------------------------------------

b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk hidung

Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan-----------------------------------

Lubang hidung

: Sedang, tidak ada kelainan--------------------------

: Tidak ada kelainan-----------------------------------

c. Telinga :------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga

Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan-----------------------------------

Lubang telinga

: Kecil, tidak ada kelainan----------------------------

: Tidak ada kelainan-----------------------------------

d. Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------

Bibir atas

: Berwarna kebiruan, tidak ada kelainan--------------------

Bibir bawah

: Berwarna kebiruan tidak ada kelainan---------------------

Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------

Lidah

: Tidak ada kelainan--------------------------------------------

Rongga mulut

: Tidak ada kelainan--------------------------------------------

Gigi-geligi

: gigi belum tumbuh--------------------------------------------

e. Alat kelamin : laki-laki------------------------------------------------------------------

Pelir

: Belum disunat, tidak ada kelainan--------------------------

Kantong pelir

: Teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan----------

3 . Tulang-tulang :-------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak

: Tidak ada kelainan-----------------------------------

b. Tulang belakang

: Tidak ada kelainan-----------------------------------

c. Tulang-tulang dada

: Tidak ada kelainan-----------------------------------

d. Tulang-tulang punggung

: Tidak ada kelainan-----------------------------------

e. Tulang-tulang panggul

: Tidak ada kelainan-----------------------------------

f. Tulang anggota gerak

: Tidak ada kelainan-----------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-------------------------1. Rongga kepala--------------------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala dalam : Tidak ada kelainan-------------------------------------------b. Tulang tengkorak
: Tidak ada kelainan-------------------------------------------c. Selaput keras otak
: Tidak ada kelainan-------------------------------------------d. Selaput lunak otak
: Tidak ada kelainan-------------------------------------------e. Otak besar
: Berat dua ratus tujuh puluh gram, panjang sembilan
belas sentimeter, lebar dua puluh empat sentimeter,
perabaan lunak, permukaan licin, penampang otak
luar tidak ada kelainan, pada pengirisan tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------f. Otak kecil
: Berat seratus lima puluh gram, panjang sembilan
sentimeter dan tebal tujuh sentimeter, pada pengirisan
batas antara daerah putih dan abu-abu tampak jelas,
g. Batang otak

tidak ada kelainan--------------------------------------------: Berat dua puluh satu gram, panjang lima sentimeter,
lebar dua sentimeter, tebal dua sentimeter, tidak ada

kelainan--------------------------------------------------------2. Leher bagian dalam :-------------------------------------------------------------------------a. Lidah

: Warna pucat, tidak ada kelainan---------------------------b. Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan-------------------------------------------c. Tenggorokan
: Tidak ada kelainan-------------------------------------------d. Kerongkongan
: Terdapat buih halus di saluran kerongkongan-----------e. Kelenjar gondok
: Tidak ada kelainan-------------------------------------------f. Tulang rawan lidah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------g. Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan-------------------------------------------3. Rongga dada----------------------------------------------------------------------------------a. Kulit bagian dalam dan otot : Tidak ada kelainan-------------------------------------

b. Otot dinding dada

c. Tulang dada
d. Tulang-tulang iga
e. Rongga dada

: Tidak ada perlengketan antara selaput pembungkus

paru dengan dinding rongga dada, tidak ada kelainan-: Tidak ada kelainan------------------------------------------: Sela iga melebar, tulang iga menguncup, berwarna
merah muda, tidak ada kelainan---------------------------: Tampak sudah mengembang, tidak ada perlengketan
antara selaput pembungkus paru dengan dinding rongga
dada, sela iga melebar dan menutupi sebagian besar

f. Jantung

kandung empedu----------------------------------------------: Ukuran jantung sebesar kepalan tangan kanan jenazah,

warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, berat
tiga puluh gram, panjang lima sentimeter, lebar tiga

sentimeter dan tebal tiga sentimeter.-----------------------Jantung kanan : katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran
panjang lingkar katup nol koma lima sentimeter, tebal otot
jantung kanan nol koma dua sentimeter, katup pembuluh
nadi terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup nol koma
lima sentimeter, tidak ada kelainan-----------------------------

Jantung Kiri : katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran
panjang lingkar katup nol koma tujuh sentimeter, tebal otot
jantung kiri nol koma empat sentimeter, katup pembuluh
nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup nol
koma lima sentimeter, tidak ada kelainan---------------------

g. Paru-paru :-------------------------------------------------------------------------------------

Paru kanan : terdiri dari tiga baga, permukaan licin, warna merah muda,
berat tujuh puluh gram, panjang sembilan sentimeter, lebar
lima sentimeter, tebal tiga sentimeter, pada perabaan seperti
spons, pada pengirisan tampak buih halus.------------------------

Paru

kiri : terdiri dari dua baga, permukaan licin, warna merah muda,

berat enam puluh gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar

lima sentimeter, tebal tiga sentimeter, pada perabaan seperti
spons, pada pengirisan tampak buih halus.-----------------------4. Rongga Perut--------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam : tidak ada kelainan-------------------------------------------b. Rongga perut
: tidak ada cairan dan tidak ada perlengketan--------------c. Tirai usus
: menutupi sebagian besar usus------------------------------d. Usus besar dan usus halus : tidak ada kelainan------------------------------------------e. Lambung
: panjang lengkung besar dua belas sentimeter, panjang
legkung kecil lima sentimeter, lebar empat sentimeter,
tebal nol dua sentimeter, berat lima puluh gram, tidak
terdapat sisa makanan, tidak ada kelainan----------------: panjang tiga belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter,
berat seratus dua puluh gram, tebal tiga sentimeter,

f. Hati

warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, pada

pengirisan tidak ada kelainan, kandung empedu tidak
ada kelainan.--------------------------------------------------: panjang enam sentimeter, lebar empat sentimeter, berat
lima belas gram, warna merah kebiruan, perabaan

g. Limpa

kenyal, tebal dua sentimeter pada pengirisan tidak ada

h. Ginjal
Ginjal kanan

kelainan.-------------------------------------------------------:------------------------------------------------------------------: selaput pembungkus mudah dilepas, panjang dua koma

lima sentimeter, lebar satu koma tujuh sentimeter, tebal nol koma enam

sentimeter, berat dua puluh gram, pada pengirisan tidak ada kelainan.------Ginjal kiri
: selaput pembungkus mudah dilepas, panjang dua koma
lima sentimeter, lebar satu koma tujuh sentimeter, tebal nol koma enam

sentimeter, berat dua puluh satu gram, pada pengirisan tidak ada kelainan.5. Rongga Panggul----------------------------------------------------------------------------------a. Kandung Kemih : kandung kemih kosong, tidak ada kelainan----------------------b. Prostat
: tidak ada kelainan---------------------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------Selain fakta fakta diatas, kami mengambil sampel dari tubuh jenazah untuk dilakukan
pemeriksaan DNA dan golongan darah, sampel yang kami kirim berupa:-----------------

1.
2.
3.
4.

Cairan darah sebanyak 5 cc-----------------------------------------------------------------Darah : didapatkan golongan darah B-----------------------------------------------------Swab bucal 1 lidi kapas----------------------------------------------------------------------Tes apung paru : positif mengapung--------------------------------------------------------

Sampel tersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakili oleh Agus
Sobli, NRP. 6709129 dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium Forensik ----------KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah bayi laki-laki, umur kurang lebih satu hari, warna
kulit sawo matang, kesan gizi cukup, bayi cukup bulan, bayi pernah bernafas, tidak ada tanda
cacat berat, mampu hidup diluar kandungan tanpa bantuan peralatan canggih dan tidak ada
tanda-tanda perawatan. Dari pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan tumpul atau tajam, serta ditemukan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian adalah
mati lemas karena kekurangan oksigen------------------------------------------------------------------PENUTUP :-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------Jambi, 10 April 2014
Tanda tangan,

dr. Saddam Ismail

NIP G1A109086