Bedside Teaching

Bronkhopneumonia

PEMBIMBING :
dr. H. Tisna Sukarna, Sp.A, Mba, M.Kom.

Disusun oleh :
Yehezkiel P Matasak
1015158

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2014

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita

: Rifki Maulana Putra

Jenis kelamin

: Laki - laki

Umur

: 2 tahun 5 bulan

Diagnosis masuk

: Bronkhopneumonia

Tanggal dirawat

: 25 November 2014

Tanggal diperiksa

: 25 November 2014

Ayah : Nama

: Sopian

Umur

: 27 thn

Pendidikan : S1
Pekerjaan

: wiraswasta

Penghasilan : Tidak bersedia menyebutkan

Alamat
Ibu

: Nama
Umur

: Gg. Pekasih , kopo, Bojongloa kidul RT 05 RW 07

: Rosmiati
: 26 thn

Pendidikan : SMA
Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Penghasilan : Alamat

: Gg. Pekasih , kopo, Bojongloa kidul RT 05 RW 07

II. ANAMNESIS
2. 1. Heteroanamnesis, diberikan oleh: ibu penderita
Tanggal

: 26 november 2014

2. 2. Keluhan Utama : Sesak nafas

2. 3. Riwayat perjalanan penyakit :
Pasien datang diantar orangtua dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang
lalu, sesak tampak semakin hari semakin bertambah. Sesak nafas tidak dipengaruhi
aktifitas,pasien tetap sesak ketika beristirahat. Keluhan sesak tidak disertai suara
mengi atau mengorok, juga tidak disertai bengkak pada kelopak mata, atau kedua
tungkai serta kebiruan pada ujung ujung jari atau sekitar mulut. Penderita masih
bisa tidur dengan satu bantal. Pasien mengalami batuk pilek sejak 2 hari yang lalu,
batuk tidak disertai dahak. Pasien mengalami demam

sejak 1 hari yang lalu,

sepanjang hari, demam tidak disertai kejang atau penurunan kesadaran.

Pasien menyangkal ada anggota keluarga yang sedang mengalami batuk
lama. Pasien juga tidak sedang menjalani pengobatan tertentu.
BAK: warna, jumlah, frekuensi dalam batas normal
BAB : warna, jumlah, frekuensi, konsistensi dalam batas normal
RPD : dahulu pasien pernah mengalami gangguan seperti ini.
RPK : Ayah pasien memiliki riwayat penyakit asthma
UB : pasien dibawa langsung ke RSI
2. 4. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Anak ke-1 dari 1 anak.
Lahir hidup : 1 Lahir mati : - Abortus : Lahir aterm, lahir spontan, langsung menangis, ditolong oleh bidan.
Berat badan lahir

: 2500 gram

Panjang badan lahir : 43 cm

2. 5. Tumbuh kembang anak

Berbalik: 4 bln

Bicara 1 kalimat: 24 bln

Duduk dengan bantuan: 5 bln

Membaca: 5 thn

Duduk tanpa pegangan: 6 bln

Menulis: - bln

Berjalan tanpa dipegang: 12 bln

Sekolah:-bln

Bicara 1 kata: 14 bln

2. 6. Gigi geligi
Pertama

: 6 bln

Sekarang : 11 buah
2. 7. Susunan keluarga
No.

Nama

Umur

L/P

Keterangan

Sopian

27 thn

Ayah, sehat

Rosmiati

26 thn

Ibu, sehat

Rifki

2 thn 5bln

Pasien, sakit

2. 8. Imunisasi
No.

Nama

Dasar

Ulangan

No.

Nama

Anjuran

1.

BCG

+ ,scar + (0 bln)

6.

HiB

2.

DPT

7.

MMR

2 bln

4 bln

6 bln

8.

Hep. A

0 bln

2 bln

4 bln

6 bln

9.

Cacar air

0 bln

1 bln

6 bln

10.

3.
4.
5.

Polio

Hepatitis B
Campak

+ (9 bln)

2. 9. Makanan
Usia 0 4 bln : ASI on demand
Usia 4 6 bln : ASI on demand + PASI
Usia 6 8 bln : ASI on demand + PASI + bubur susu (2x sehari)

Usia 8 10 bln : ASI on demand + PASI + jus buah 1x/hari + biscuit 1x/hari+
bubur nasi 2x/hari
Usia 10 12 bln : ASI + PASI + buah-buahan + nasi tim 3x/hari
Usia 12 bln sekarang : menu keluarga 3x/hari
2. 10. Penyakit dahulu
Batuk-pilek : +

Difteri

: -

Campak

: -

Diare

Tetanus

: -

Ginjal

: -

: +

Tifus perut : -

Hepatitis : -

Asma / Alergi : -

Pneumonia : -

TBC

Kejang

: -

Batuk rejan : -

Cacar Air : -

Lainnya

: -

: -

2. 11.Penyakit keluarga
Asma

: +

Penyakit darah

TBC

: -

Peny. Keganasan : -

Ginjal

: -

Kencing manis

Lain lain

: -

: : -

III.

PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan umum

Kesadaran penderita

: Compos Mentis

Kesan sakit

: ringan

Posisi

: tidak terdapat letak paksa

Penampilan:

mental

: normal

fisik

: normal

3.2. Tanda vital

Nadi

: 140 x / menit, kualitas : regular, equal, isi cukup

Respirasi : 58 x / menit, tipe : torakoabdomminal

Suhu

: 37,4C ( aksiler )

Tekanan darah : 125/80 mmHg

3.3. Pengukuran
Umur

: 2 thn 5 bln

Berat Badan

: 12 kg.

Tinggi Badan

: 90 cm

Status gizi

: baik

Lingkar kepala

: 47 cm

Lingkar dada

: 50 cm

Lingkar perut

: 52 cm

Lingkar lengan atas : 15 cm

3.4. Pemeriksaan Sistematik
3.4.1. Pemeriksaan fisik 25 november 2014
Rambut

: Hitam, lebat, tidak mudah dicabut, distribusi merata

Kulit

: Oedem pada muka, badan dan ekstremitas (-), pucat (-), sianosis
(-), ikterik (-)

Kuku

: CRT < 2 detik

KGB

: Tidak teraba membesar

3.4.2.Kepala

: Bentuk dan ukuran simetris, tidak ada kelainan

Mata

: Palpebra oedem -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat, isokor, diameter 2 mm, reflek cahaya +/+

Hidung

: pernapasan cuping hidung +/+, sekret hidung +/+.

Telinga

: sekret -/-

Faring

: hiperemis -/-

Mulut

: Mukosa basah dan bibir lembab

3.4.2. Leher
KGB

: tidak teraba membesar

Kaku kuduk

: tidak ada

Kelenjar tiroid : sentral

Tekanan vena

: JVP tidak meningkat, 5+0 cm H2O

Retraksi suprasternal +
3.4.3. Thorax
3.4.4.1.

Dinding thorax / paru

Inspeksi

: bentuk dan pergerakan simetris, tidak terdapat retraksi

Palpasi

: fremitus kanan sama dengan kiri, pergerakan simetris

Perkusi

: Sonor

Auskultasi :

VBS +/+ normal, Ronchi +/+, Wheezing -/-, Crackles +/+,

mengi -/-

3.4.4.2.

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

3.4.4. Perut
Inspeksi

: Datar, retraksi epigastrium +

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi

: Soepel, Hepar dan Lien tidak teraba membesar, nyeri tekan -

Perkusi

: Nyeri ketuk pada CVA (-)

3.4.5. Genital

: laki-laki, tidak terdapat kelainan

3.4.6. Anus dan rectum : Tidak ada kelainan

3.4.8.Anggota gerak & tulang : Akrosianosis - , Tonus otot baik, akral hangat,
capillary refill time < 2 detik
3.4.9.Neurologis
Refleks fisiologis +/+ (APR & KPR)
Refleks patologis -/Rangsang meningen (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos thorax

Ekspertise : Bronkhopneumonia dupleks

V.

VI. RESUME
Seorang anak laki - laki berusia 2 tahun 5 bln, dengan berat badan 12 kg, tinggi
badan 90 cm, status gizi baik, datang dengan keluhan utama dyspnea.
Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan keluhan dyspnea progresif sejak 2 hari
yang lalu. Dyspnea tidak disertai dengan paroxysmal nocturnal dispnoe, nocturia,
tidur dengan menggunakan satu buah bantal.Dyspnea disertai batuk pilek sejak 2 hari
yang lalu. Timbul demam sejak 1 hari yang lalu. Tidak ada riwayat alergi obat
ataupun makanan, tidak pernah menderita sakit kuning, serta tidak sedang menjalani
pengobatan tertentu. Disangkal adanya anorexia, buterfly rash, disuria, nausea,
vomit, mencret, febris, nyeri sendi, konvulsi.
Pasien menyangkal kontak dengan penderita batuk lama.
BAK: ditemukan adanya sedikit penurunan jumlah dan frekuensi, warna kuning
kecoklatan.
BAB : warna, jumlah, frekuensi, konsistensi dalam batas normal
RPD : pasien pernah menderita gejala serupa dan dirawat di rumah sakit.
RPK : ayah pasien memiliki riwayat asthma
UB : pasien langsung dibawa ke RSI
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran penderita : Compos Mentis
Kesan sakit

: ringan

Nadi

: 140 x / menit, regular, equal, isi cukup

Respirasi

: 58 x / menit, abdominothorakal

Suhu

: 37,4 C (aksiler)

Tekanan darah

: 125/80 mmHg

Kulit

: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

KGB

: tidak teraba membesar

Mata

: Konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, d=2 mm,
reflek cahaya +/+

THT

: PCH +/+, sekret +/+

Mulut

: mukosa mulut dan bibir basah

Leher

: Retraksi suprasternal + , kaku kuduk (-), JVP 5+0 cm

H2O

Thorax

: B/P simetris kiri = kanan, retraksi intercostal (+)

Pulmo

: VBS +/+, Ronchi +/+, Wheezing -/-, Crackles +/+,

mengi -/-

Cor

: bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen

: Retraksi epigastrium +, cembung, bising usus (+)

normal,
Hepar dan Lien tidak teraba membesar.

Ekstremitas

: Tonus otot baik, akral hangat,

CRT < 2 detik

Neurologis

: Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

Pemeriksaan penunjang:
Foto polos thorax
Ekspertise : Bronkhopneumonia dupleks

VII.

DIAGNOSIS

Differential Diagnosis : Bronkhopneumonia

TB paru
Asthma
Status gizi : baik
Diagnosis kerja : Bronkhopneumonia

VIII.

USUL PEMERIKSAAN

Hematologi rutin

Kultur darah

Kultur resistensi antibiotik dari darah

IX.

PENATALAKSANAAN

2.1

Terapi

2.1.1

Non medikamentosa
Rawat inap : O2 lembab 2L/mnt
Diet makanan lunak
Suction lendir
Infus

2.1.2

Medikamentosa
Amphicilin IV 4dd 450 mg
Paracetamol syr 3dd 1 cth
Nebu ventolin 1amp + Nacl 3x1

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam