SUB.

DIREKTORAT FASILITAS KESEHATAN

LEMBAR PEMERIKSAAN DOKUMEN
BIDANG : Radiodiagnostik dan Interventional
Berdasarkan PP 29 tahun 2008
Tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion
dan Bahan Nuklir
Instansi : .

Cp.

Alamat : .
Permohonan Izin
A. Kelengkapan Persyaratan Administrasi
1. Formulir permohonan izin
2. Identitas Pemohon (KTP,KITAS,IKTA)
3. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha
4. Izin pelayanan kesehatan
B. Kelengkapan Persyaratan Teknis
1. Prosedur Pengoperasian pesawat Sinar-X
2. Denah ruangan
3. Program Proteksi Radiasi dan Keselamatan Radiasi
4. Laporan verifikasi keselamatan radiasi
5. Sertifikat mutu sesuai standar internasional (ISO, TUV, IEC)
6. Fotokopi Spesifikasi pesawat sinar-X dari pihak pabrikan
7. Bukti pelayanan film badge/hasil evaluasi film badge
8. Fotokopi sertifikat kalibrasi surveymeter (Intevensional)
9. Hasil pemeriksaan kesehatan Pekerja Radiasi
10. Salinan ijazah data kualifikasi personil.

Baru

Perpanjangan

ada

Tidak

ada

tidak

ada

Tidak

ada

tidak

Lembar 1: Untuk pembawa berkas

Jakarta,
Pemeriksa

( )
NIP.
Catatan :

Dokumen lengkap
Cheklist ini hanya sebagai tanda kelengkapan dokumen, bukan merupakan bukti persetujuan untuk penerbitan izin pemanfaatan
Dokumen tidak lengkap
Dokumen dikembalikan, pemohon izin harap melengkapi kembali sesuai cheklist