KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN HEPATITIS AKUT

Oleh:

Tatas Bayu Mursito

G99191191

Pembimbing

dr. Soemardjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :
SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN HEPATITIS AKUT

Oleh :
Tatas Bayu Mursito

G99191191

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Soemardjo Sp.PD

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita :
Nama

: Tn. H

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Teras, Boyolali

No RM

: 01-28-50-83

Masuk RS

: 19 Maret 2015

Pemeriksaan : 20 Maret 2015

B. Keluhan Utama
Mata Kuning
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Dua minggu SMRS penderita mengetahui kedua matanya terlihat
kuning. Keluhan disertai dengan buang air kecil seperti teh pekat. Buang
air besar berwarna putih seperti dempul tidak ada. Keluhan tidak disertai
dengan gatal-gatal di seluruh tubuh. Keluhan tidak disertai dengan nyeri di
perut kanan atas, demam, mata kemerahan, adanya bintik-bintik
perdarahan di kulit ataupun nyeri di otot betis..
Satu minggu SMRS pasien mengeluh BAK seperti teh dan mata
kuning , penderita mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi, dirasakan
terus menerus siang dan malam selama 1 hari. Demam tidak disertai
dengan menggigil. Penderita juga merasakan badan menjadi lemah, nyeri
kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah sebanyak
satu kali berisi cairan dan sisa makanan. Penderita membeli Parasetamol
dan merasa demam dan sakit kepala agak berkurang namun keluhan
lainnya tidak berkurang sampai timbul keluhan mata kuning.
Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.
Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada.
Riwayat mendapat transfusi tidak ada. Pasien ruttin mengkonsumsi jamu
sachet 2 minggu sekali, Adanya riwayat sering lemah, mudah lelah, lesu,
pandangan mata berkunang-kunang, pusing, jantung berdebar-debar tidak

ada. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria tidak ada. Riwayat

penurunan berat badan yang nyata tidak ada. Muntah darah dan buang air
besar seperti aspal disangkal. Riwayat sering nyeri atau perih di ulu hati
yang disertai mual dan muntah terutama bila terlambat makan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat sakit gula

: disangkal

2. Riwayat sakit darah tinggi

: disangkal

3. Riwayat sakit jantung

: disangkal

4. Riwayat asma

: disangkal

5. Riwayat sakit ginjal

: disangkal

6. Riwayat sakit kuning

: disangkal

7. Riwayat transfusi

: disangkal

8. Riwayat mondok

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit gula

: disangkal

2. Riwayat sakit darah tinggi

: disangkal

3. Riwayat keluhan serupa

: disangkal

4. Riwayat sakit kuning

: disangkal

5. Riwayat sakit jantung

: disangkal

Keterangan:
P = Pasien
X = Meninggal
E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok

: Merokok sejak 20 tahun yang lalu,

sehari 1 bungkus
2. Riwayat minum alkohol

: disangkal

3. Riwayat minum obat bebas

: disangkal

4.
F. Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Bahan/Obat
-

Tahun
-

Gejala
-

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki usia 50 tahun dengan 3 orang anak.
Pasien menggunakan fasilitas bpjs dalam pembiayaan rumah sakit.

H. Anamnesis Sistemik
1.

Keluhan Utama

: Mata Kuning

2. Kulit

Kering (-), gatal (-), luka (-), kuning (+)

3. Kepala

Pusing (-), leher cengeng (-), rambut

mudah dicabut (-)

4.

Mata

5. Hidung

:
:

Mata kuning (+/+)

Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-), gatal
(-)

6. Telinga

Berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

7. Mulut

Gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut

kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi
goyah (-), sulit berbicara (-), gigi
berlubang (-)

8. Tenggorokan
9.

Sakit menelan (-), gatal (-), suara serak (-)

Sistem Respirasi

: Sesak nafas (-), batuk dahak (-), darah

(-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

10. Sistem Cardiovaskuler

: Nyeri dada (-), rasa berdebar (-), sesak

nafas karena aktivitas (-)

11. Sistem Gastrointestinal

: Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-),

nafsu makan menurun (+), BAB warna
hitam (-), lendir (-), darah (-), perut
mrongkol (-), sebah (-)

12. Sistem Muskuloskeletal :

Badan lemas (+), nyeri otot (-), nyeri

sendi (-), bengkak (-), kaku (-)

13. Sistem Genitourinaria

: BAK darah (-), batu (-), pasir (-), nyeri

saat BAK (-), anyang-anyangan (-),
BAK warna seperti teh (+)

14. Ekstremitas
Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak
(-/-), lemah (-/-).

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak
(-/-), lemah (-/-).

II. PEMERIKSAAN FISIK

1.
B

1. Keadaan Umum

Tampak lemas, gizi kesan cukup, kesadaran

2. Status gizi

compos mentis (E4V5M6)

BB = 68 kg
TB = 174 cm
BMI = 22,52 kg/m2
Kesan : normoweight

3. Tanda Vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 84 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup
Frekuensi respirasi: 20 x/menit

C
D
E

4. Kulit
5. Kepala

Suhu : 36.4 0C, per axillar

Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (+)
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah

6. Wajah

rontok (-), luka (-)

Bengkak pada muka (-), moon face (-), atrofi
musculus temporalis (-)

F
G
H
I
J

7. Mata

Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),

8. Telinga
9. Hidung
10. Mulut
11. Leher

pupil isokor (3/3 mm), reflek cahaya (+/+)

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-)
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
Sianosis (-), pucat (-), papil lidah atrofi (-)
JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, KGB

12. Thorax

tidak membesar
Normochest, simetris, retraksi intercostal (-),
spider nevi (-)

13. Jantung :
Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1
cm medial linea medioclavicularis sinistra

Perkusi

Batas jantung kanan atas: Spatium intercostale II

linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: Spatium intercostale
IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas: Spatium intercostale II
linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: Spatium intercostale V
1 cm medial linea medioclavicularis sinistra
Kesan: batas jantung tidak melebar
HR: 84 x/menit, reguler. Bunyi jantung I-II

Auskultasi

murni, intensitas normal, reguler, bising (-)

14. Pulmo
Depan
Inspeksi

Statis

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Palpasi

Dinamis
Statis
Dinamis

Perkusi
Ka / Ki
Auskultasi Ka / Ki

Pengembangan dada kanan = kiri

Simetris.
Pergerakan dada kanan = kiri,
Fremitus raba kanan = kiri
Sonor / Sonor
Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara
tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-),
ronchi basah halus (-)

Belakang
Inspeksi Statis
Dinamis
Palpasi
Statis
Dinamis

Normochest, simetris
Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
Simetris
Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba

Perkusi
Ka / Ki
Auskultasi Ka / Ki

kanan = kiri.
Sonor / Sonor.
Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah
halus (-)
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

15.

Punggung

16.

Abdomen
Inspeksi

Dinding perut sejajar dinding dada, sikatrik (-), striae

Auskultasi
Palpasi

(-), caput medusae (-)

Peristaltik usus (+) normal, 16 x/menit
nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah arkus

kostovertebra (-)

kostae kanan, tepi tajam, permukaan rata,

konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Lien tidak
Perkusi
17. Genitourinaria

teraba
: pekak alih (-), liver span 14 cm
Ulkus (-), tanda-tanda radang (-)

18. Ekstremitas
Superior Ka/Ki

Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

Inferior Ka/Ki

luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), deformitas (-)
Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),
luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), deformitas (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
20/3/20

Satua

Nilai

15
11.3
32
11,7
4.8
157
O
109
90
74
30
1,1
2.5
5.30

n
gr/dL
%
106/ul
103/uL
103/uL

rujukan
12,1-17,6
33-45
4,5-11.0
4.5-11.0
150-450

mg/dL
u/l
u/l
Mg/dl
Mg/dl
g/dl
mg/dl

60-140
0-35
0-45
<50
0.9-1.3
3.5-5.2
0.00-0.10

137

Mmol/

136-145

3.5

L
Mmol/

3,7-5,1

Cl-

95

L
Mmol/

98-106

Hb
Hct
AE
AL
AT
Gol Darah
GDS
SGOT
SGPT
Ur
Cr
Albumin
Bilirubin
Total
Na+
+

L
HBsAg

Reactiv
e

B. Elektrokardiografi 20 Maret 2015

Sinus rythm, heart rate 83x/menit, normoaxis
C. Hasil foto thorax PA tanggal 20 Maret 2015
Kesan

Cor dan pulmo tak tampak kelainan

IV. RESUME

10

1. Keluhan utama
Mata kuning
2. Anamnesis
Dua minggu SMRS penderita mengetahui kedua matanya
terlihat kuning. Keluhan disertai dengan buang air kecil seperti teh
pekat. Buang air besar berwarna putih seperti dempul tidak ada.
Keluhan tidak disertai dengan gatal-gatal di seluruh tubuh. Keluhan
tidak disertai dengan nyeri di perut kanan atas, demam, mata
kemerahan, adanya bintik-bintik perdarahan di kulit ataupun nyeri di
otot betis..
Satu minggu SMRS pasien mengeluh BAK seperti teh dan
mata kuning , penderita mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,
dirasakan terus menerus siang dan malam selama 1 hari. Demam
tidak disertai dengan menggigil. Penderita juga merasakan badan
menjadi lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang,
mual dan muntah sebanyak satu kali berisi cairan dan sisa makanan.
Penderita membeli Parasetamol dan merasa demam dan sakit kepala
agak berkurang namun keluhan lainnya tidak berkurang sampai
timbul keluhan mata kuning.Penderita baru pertama kali mengalami
mata kuning.
Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak
ada.

Riwayat

mendapat

transfusi

tidak

ada.

Pasien

ruttin

mengkonsumsi jamu sachet 2 minggu sekali, Adanya riwayat sering

lemah, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunang-kunang,
pusing, jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat berpergian ke
daerah endemis malaria tidak ada. Riwayat penurunan berat badan
yang nyata tidak ada. Muntah darah dan buang air besar seperti aspal
disangkal. Riwayat sering nyeri atau perih di ulu hati yang disertai
mual dan muntah terutama bila terlambat makan tidak ada
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum tampak lemas, compos mentis GCS E4V5M6, gizi
kesan cukup. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR
20x/menit, dan suhu 36,4 0C. Pemeriksaan fisik didapatkan sklera
ikterik, palpasi dan perkusi hepar kesan membesar
4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah :
Hb 11.3 gr/dl, Hct 32 %, AL 4.8 x 103/uL (meningkat), AT 157 x
103/uL .AE 5.6 x 106/ul (menurun), Na+ 128 mmol/L (menurun), calsium
1.12 mmol/L (menurun), bilirubin
total 4.94 mg/dl (meningkat),
11
bilirubin total 5.3 mg/dl (meningkat), albumin 2.3 g/dl (menurun),
SGOT 90 U/L (meningkat), SGPT 74 U/L (meningkat), HbsAg reaktif.

V.

ASSESMENT
Hepatitis akut dd Hepatitis A dd Drug Induced Hepatitis

VI. PENATALAKSANAAN
1.

Non-farmakologik

2.

Bed Res
Diet Hepar

Farmakologik

IVFD RL 20 gtt
Curcuma 3 x 1 tablet
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ondansetron 2x1 amp. IV
Vit. B Komplek 3 x 1 tablet

3. Program/Pemeriksaan Penunjang
1.

Darah perifer lengkap (Hb, Ht, Trombo, Leuko)

2.

GDS

3.

Urinalisis (Bilirubin dan Urobilinogen)

4.

Serologi

IgM anti HAV, IgM anti HBc, HBsAg, IgM anti HCV
5.

Liver function test

Bilirubin total/direk, SGOT/SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT

I.

Prognosis
1.

Ad vitam

: ad bonam

12

2.

Ad functionam

3.

Ad sanactionam

: ad bonam
: ad bonam

13