BAB III

LAPORAN KASUS
Identitas Penderita

Nama

: By. Ny. Latifah

Umur

: 7 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Nama Ayah

: Tn.Fikri Anggriawan

Umur

: 24 thn

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Nama Ibu

: Ny. Latifah

Umur

: 24 thn

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Nglaban - Bandar - Diwek

Tgl MRS

: 09-01-2015

Tgl lahir

: 15-01-2015

Register

: 25-58-05

Anamnesis
Keluhan Utama : Ikterus
RPS : Bayi rujukan PKM Cukir usia 7 hari oleh karena ikterus + malas minum
sejak 3 hari sebelum MRS. Muntah 3x. Panas (-) BAB cair (-)
Bayi lahir spontan di PONEK tidak langsung menangis, ketuban jernih, AS 3-5
(asfiksia berat). Bayi MRS di pav. Anggrek setelah lahir, KRS tgl : 11-01-2015
- Riwayat kehamilan ibu
Hamil pertama GI P0000 41/42 minggu THIU + postdate
Aktivitas selama kehamilan tidak melakukan pekerjaan yang berat, hanya
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak menyapu dan
mencuci.
Selama kehamilan,trimester I sebanyak 3x kontrol bidan , trimester II 3x
kontrol kebidan dan pada trimester III kontrol 4x di bidan. USG trimester
II : 2x, Trimester III : 2x
- Riwayat persalinan

Ibu melahirkan di PONEK RSUD Jombang

Usia kehamilan 41 42 minggu

Bayi lahir pada tgl 09 Januari 2015 pukul 22.15 WIB
Bayi lahir spontan per vaginam, bayi lahir tidak langsung nangis
Ketuban jernih
Letak bayi (presentasi) : kepala.
Riwayat RUI, KRS tgl 14-01-2015
Pemeriksaan Fisik
0 KU

: bayi menangis, nafas spontan, dan teratur.

0 HR

: 142x

0 RR

: 48 x

0 Suhu

: 37,2 C

0 CRT

: < 2 detik

0 Antropometri:
0 BBL

: 3385 gram

0 BBM

: 3230

0 Panjang Badan

: 51 cm

0 Lingkar kepala

: 34 cm

0 Lingkar abdomen

: 31 cm

Sistem Neurologis

KU

: Tangis kuat, gerak aktif, tidak sesak

Menangis

: Spontan, kuat

Aktivitas

: Bangun/sadar

Pergerakan

: Spontan

Tonus

: Normal

Kejang

: (-)

Refleks

: moro (+), rooting (+), sucking (+), telan (+),

palmar dan plantar grasp (+)

Kepala dan Leher

Tidak ada cephal hematoma, tidak ada Caput succadenum

Fontanel : Datar

Sutura : Terpisah

Mata : Pupil bulat isokor, diameter 2

mm, anemis (-), ikterus (+)

Telinga: Normal

Hidung

Mulut : Normal

: Pernafasan cuping hidung (-)

SistemPernafasan

Warna Kulit

: ikterus

Kecepatan nafas

: 40x/menit, reguler

Pernafasan

: grunting (-), pergerakan simetris, retraksi(-)

SuaraNafas

: vesikuler, tidak ada ronchi maupun

wheezing
0 Down score

0 Frekuensi nafas

: 48 x

0 Sianosis

: tidak sianosis

0 Retraksi /PCH

: tidak ada retraksi

0 Air entry

: udara masuk

0 Merintih

: tidak merintih

0 Total

:0

Sistem cardiovaskular:
Suara jantung

: reguler, HR 148 x/menit

Auskultasi

: dengar dengan mudah

Murmur

: tidak

Denyut nadi perifer

: normal

CRT

: <2 detik

Sistem gastrointestinal:
0 Bising usus

: ada

0 Palpasi abdomen

: supel

0 Umbilicus

: sudah agak kering, terbungkus kassa, tidak ada

tanda-tanda infeksi
0 Genetalia

: testis sudah turun, rugae cukup jelas

0 Anus

: ada

Pemeriksaan Penunjang :
- Hb

: 12,8

- Leukosit : 10.000
- HCT

: 35,9

- Eritrosit : 3.850.000
- Trombosit

: 322.000

Hitung Jenis :
- Eusinofil

:4

- Basofil

:-

- Batang

:-

- Segmen

: 40

- Limfosit

: 36

- Monosit

: 20

- Bilirubin Total : 12,13

- Bilirubin Direk : 0,69

18

- CRP : 5
Diagnosis
-

Hiperbilirubinemia

Diagnosa Banding
-

Ikterus Hemolitik

Ikterus Obstruktif

Ikterus hepatik

Kern Ikterus

Prolonged Ikterus

Planning
0 Terapi :
0 Thermoregulasi
0 Perawatan Bayi dan tali pusat
0 Fototerapi
0 ASI 2 x 42 cc
0 Diagnosa :
0 Golongan darah bayi dan ibu
0 Uji Coombs
Monitoring
0 KU bayi
0 Vital sign
0 Nutrisi

Progress Note

S 15-01-2015 (H-1)
Menangis kuat, Hipersalivasi (-)
Minum sedikit, bayi kuning 8 jam
setelah lahir, sampai pergelangan
ekstremitas

16-01-2015 (H-2)
Menangis kuat, Hipersalivasi (-),
minum (+), tumpah (-), reflek hisap
(+)
Bayi kuning (+)

O HR148x/m,RR 44x/mnt, Tax 36,7 C

BB 3370 gram
Kepala :An(-), Ikt (+) kr IV , Dysp(-)
Cyn (-) PCH (-)
Leher : pembsaran KGB (-)
Thorax: simetris, Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
P :Rh-/- Wh -/Abdomen: Supel, met (-) BU (+) N
Genetalia : anus (+), BAB (+),
Ekstrimitas: akral hangat
Bilirubin Total 10,82
Bilirubin direk 0,89

HR143x/mnt, RR 43x/mnt, Tax

36,8 C BB 3310 gram
Kepala :An(-), Ikt(+) kr II , Dysp(-)
Cyn (-) PCH (-)
Leher : pembsaran KGB (-)
Thorax: simetris, Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
P :Rh-/- Wh -/Abdomen: Supel, met (-) BU (+) N
Genetalia : anus (+), BAB (+),
Ekstrimitas: akral hangat

A Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia

Thermoregulasi
Perawatan bayi dan tali pusat
ASI/PASI 42-51 cc/ 2 jam
Fototerapi

S 17/01/2015
Menangis kuat, Hipersalivasi (-), bayi
kuning (+) berkurang, minum (+)
muntah (-)

Thermoregulasi
Perawatan bayi dan tali pusat
ASI/PASI 43cc/2 jam
Belajar menyusui

O HR152x/m,RR 48x/mnt, Tax 37,3 C

BB 3280 gram
Kepala :An(-), Ikt(-) , Dysp(-) Cyn (-)
PCH (-)
Leher : pembsaran KGB (-)
Thorax: simetris, Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
P :Rh-/- Wh -/Abdomen: Supel, met (-) BU (+) N
Genetalia : anus (+), BAB (+),
Ekstrimitas: akral hangat

A Hiperbilirubinemia

Thermoregulasi
Perawatan bayi dan tali pusat
ASI / PASI 44 cc/ 2 jam
Belajar Menyusui
Pro KRS