Gladiar Ayu Pawintri

Kelompok D21

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY
OF DATA BASE

Identitas Pasien :
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Sex: laki-laki
Alamat : Mojoagung
Pekerjaan : PNS
Pendidikan terakhir : SMA
Anamnesa
Keluhan utama: Mata kabur
RPS :
- mata kanan dan kiri kabur sejak 2 tahun
yang lalu seperti terdapat kabut
- mata kabur didahului oleh mata kiri
diikuti mata sebelah kanan
- mata merah (-), nyeri (-), nrocoh (-),
gatal (-), mblobok (-)
- pasien biasa memeriksakan matanya di
poli mata RSUD Jombang
- terakhir kontrol 2 bulan yang lalu
- Riwayat memakai kacama sejak 2 tahun
yang lalu
- Kacamata lama :
OD : 6/18 S+100 6/6
OS : 6/25 S+1,50 6/9 pinhole (-)
Add +300
RPD: DM (-), HT (-), trauma (-)
RPK : keluarga tidak ada yang menderita
sakit seperti ini

PLANNING
CLUE AND
CUE

-Laki-laki, 53
tahun
-ODS kabur
seperti
terdapat
kabut
Visus :
- OD : 4/10
- OS :
1/300
(proyeksi
iluminasi :
baik)
Visus
Koreksi
- OD : 4/10
S+125
10/10
- OS :
1/300
- Add :
+225
Segmen
anterior
OD : lensa
agak keruh

PROBLEM
LIST

1. Katarak

INITIAL DX

1.1 OD katarak
imatur
1.2 OS katarak
matur

DIAGNOSIS

Biometri
GDP
GD2PP
Thorax foto
EKG

THERAPY

- Pro operasi
OS SICS +
IOL

MONITORING

EDUCATION

Subyektif
- Menjelaskan
- keluhan
kepada pasien
pasien : mata
tentang penyakit
kabur
pasien (katarak)
- Menjelaskan
Obyektif
kepada pasien
- Visus
terapi yang akan
- TIO
dilakukan yaitu
- Segmen
operasi katarak
anterior
serta mengganti
- Funduskopi
lensa mata
dengan lensa
tanam pada mata
sebelah kiri
- Menjelaskan
kepada pasien
prognosis
penyakit pasien
yaitu bergantung
dari perasi
katarak, segmen
posterior mata
pasien, serta
panyakit yang
menyertai (pasien
menderita
retinopati
diabetikum
prognosisnya

Pemeriksaan fisik
KU : Baik

GCS : 456
Tensi : 110/60 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37,1 C
RR : 24x/menit
Pemeriksaan general:
Dbn
Status lokalis
Visus :
- OD : 4/10
- OS : 1/300 (proyeksi iluminasi :
baik)
Visus Koreksi
- OD : 4/10 S+125 10/10
- OS : 1/300
- Add : +225
TIO :
- OD : 15
- OS : 13

OS : lensa
keruh
Segmen
posterior
- OD : dbn
- OS : fundus
reflek (-)

lebih jelek (visus

tidak membaik),
pasien dengan
infark serebri
yang mengenai
jaras penglihatan
visus dapat tidak
membaik
- Menjelaskan
kepada pasien
perawatan pasca
operasi mata:
Bebat atau
perban mata
diganti 2
kali/hari (pagi
dan sore)
Tetes mata
sesuai
petunjuk
Tidak boleh
tidur tengkurap
Tidur miring ke
arah sisi
sehat/terlentang
Tidak boleh
sujud rukuk
(muslim) atau
membungkuk
Tidak boleh
kena air

Segmen Anterior

OS

OD

OD

Pmx

OS

edema (-)
blefarospasme
(-)

Palpebra

edema (-)
blefarospasme
(-)

CVI (-)
PCVI (-)
sekret (-)
jernih
dalam, jernih
bulat isokor,
3 mm,
RC (+)
reguler,
iris shadow
(+)
agak keruh

Konjunctiva

CVI (-)
PCVI (-)
sekret (-)
jernih
dalam, jernih
bulat isokor,
3 mm,
RC (+)
reguler,
iris shadow
(-)
keruh

Kornea
COA
Pupil

Iris

Lensa

Funduskopi
OD :
- Fundus Reflek : (+)
- Media : corpus vitreus jernih
- Papil nervus II : berbatas jelas
- Pembuluh darah : arteri/vena 2/3

langsung ke
mata
Tidak boleh
diucek-ucek
Jaga dari
trauma mata
Tidak boleh
angkat berat
(>10 kg)
Pantangan
makan sesuai
diet kencing
manis (bila
ada)

- Retina : berwarna orange

- Makula : reflek fovea (+)
OS :
- Fundus Reflek : (-)