POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE AND PROBLEM PLANNING

SUMMARY OF CUE LIST INITIAL DX DIAGNOSI THERAPY MONITORING EDUCATION
DATA BASE S
Identitas : Wanita 59 Vertigo + HT Diagnosa - DL - MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan
Nama : Ny. A tahun klinis: - CT-scan - RL 2 kolf/24 jam - Vital sign keadaan pasien
Usia : 59 tahun vertigo, HT - Foto - Dramamin 3x1 - Gula darah - Menjelaskan
vertigo
Alamat : Jombang grade II, DM Thorax - Captopril 3x25 (GDA, HbA1c) penyakit yang
Pekerjaan : IRT diplopia
tipe II Mg - Balance cairan diderita pasien
N III : parese
- Diet : rendah - Defisit - Menjelaskan
Anamnesa : m. Rectus
Diagnosa garam, TKTP Neurologis faktor resiko dari
Ku: mbliyur sejak jam medialis
08.00 topis: penyakit yang
dextra
mesensefalon diderita pasien
Hipertensi - Menjelaskan
RPS:
kejang (-), nyeri kepala (-),
grade II Diagnosa pemeriksaan
muntah (-), pandangan DM tipe II etiologis: penunjang dan
dobel Hipertensi terapi yang
grade II dilakukan
RPD: HT (+) , DM (+) terhadap pasien
- Menjelaskan
Pemeriksaan fisik:
komplikasi dan
Ku: lemah
TD : 190/110 mmHg DM tipe II prognosis
N : 86 x/ menit GD2PP penyakit pasien
RR: 22 x/ menit Riwayat DM HbA1c
T: 36,5 tipe II - RCI 2x4 unit
GDA : 312
Status Generalis :
Kepala: a/i/c/d : -/-/-/-
Thoraks: dinding dada
simetris,
Pulmo : rh -/-, wh -/-,
Jantung :S1 S2 tunggal
regular
Abdomen : Supel,
meteorismus -, nyeri tekan -,
BU +
Ekstrimitas: akral hangat +/
+, edem -/-, CRT <2 detik

Status Neurologis :
GCS :456
MS : -
N. cranialis : pupil isokor
3mm/3mm
RC : +/+
N III : parese m. Rectus
medialis dextra
N VII : dbn
N XII : dbn

Motorik :

5 5

5 5

Sensorik : dbn
Reflek Fisiologis :

+2 +3

+1 +1

Reflek Patologis : -/-

ANS : inkontinensia uri : -

Laboratorium :
GDA : 312