A.

IDENTITAS RESPONDEN
A.1. Individu

Pilihan Jawaban
No

Pernyataan

1
Nomor Urut Kuesioner
2
Petugas Pewawancara
3
Tanggal Wawancara
4
Nama Responden
5
Umur Responden
6
Desa/Kelurahan
7
RW/RT
8
Nomor Rumah
9
Jenis Kelamin
A.2. Keluarga

No

Nama

Jenis
Kelami
n

Umur

Jawaban

1.
Jumlah anggota keluarga :
2.

Memiliki anggota keluarga usia 0-5

thn :

3.

Memiliki anggota keluarga usia >55

thn :

4.

Anggota keluarga ada yang hamil :

5.
Jumlah kelompok rentan khusus :
B. KARAKTERISTIK SOSIAL DAN EKONOMI RESPONDEN
B.1. Pendidikan

No

Pernyataan

Pilihan Jawaban

Apa pendidikan terakhir saudara?

1.
S1
2.
D3
3.
SLTA
4.
SLTP
5.
Sekolah Dasar
6.
Lainnya :

7.

Apa pendidikan terakhir Kepala Keluarga?

1.
S1
2.
D3
3.
SLTA
4.
SLTP
5.
Sekolah Dasar
6.
Lainnya :

7.

B.2. Status Ekonomi

No

2
3

Pernyataan

Pilihan
Jawaban

Apa pekerjaan rutin Suami/Kepala Keluarga ?

1.
Pekerjaan Tetap (PNS / TNI/Polri /Karyawan
swasta / wiraswasta / Petani).
2.
Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan)
3.
Tidak Bekerja
4.
Lainnya

5.

Apa pekerjaan rutin Istri ?

1.
Pekerjaan Tetap (PNS / TNI/Polri /Karyawan
swasta / wiraswasta / Petani).
2.
Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan)
3.
Tidak Bekerja
4.
Lainnya ..

5.

Berapakah penghasilan rata-rata Keluarga per bulan ?

1.
> Rp. 2.500.000,2.
Rp 1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-

4.

3.

< Rp. 1.000.000,-

Apa tipe rumah yang saudara miliki ?

1.Permanen (tembok dan beton)
2.Semi Permanen (kayu, papan dan tembok).
4

3.Tidak Permanen (kayu, bambu dan jelajah).

Di mana keluarga membuang BAB/BAK?

1.
Di WC Rumah
2.
Di WC Umum
3.
Di sungai/kali/kebun/selokan

4.

Dimana keluarga mendapatkan air untuk masak dan minum ?

1.
Air PAM / Air Sumur Pompa / Air Sumur Gali / Mata
air yang terlindungi / tertutup
2.
Air Sungai/ Air Sumur / Mata air yang tidak
terlindungi/tertutup

3.

Sarana transportasi apa yang Bapak/ Ibu miliki ?

1.
Mobil (kendaraan roda 4).
2.
Sepeda motor
3.
Sepeda
4.
Tidak punya sama sekali.

5.

Alat komunikasi yang dimiliki oleh Bapak/Ibu?

1.
HT (Handy Talkie)
2.
Handphone/Telepon Rumah
3.
Tidak punya sama sekali

4.

Apakah keluarga saudara termasuk dalam rumah tangga yang

pernah menerima Bantuan Langsung Tunai/Beras untuk
keluarga miskin/Kartu Keluarga Miskin?
1. Tidak
9

2. Ya

B.3. Pengetahuan tentang Risiko Bencana

No

Pernyataan

Berikut ini yang merupakan definisi bencana alam adalah :

1.
Kejadian yang menyebabkan bangunan retak atau roboh
2.
Pergerakan kerak bumi
3.
Takdir Tuhan
4.
Fenomena alam yang luar biasa yang menyebabkan

Pilihan
Jawaban
Benar
Salah

korban jiwa, lingkungan, dan tidak dapat diatasi oleh

masyarakat
No

7
8

Pernyataan
Berikut ini, bencana yang disebabkan oleh ulah manusia adalah
:
1.
Tsunami
2.
Angin Topan
3.
Tanah Longsor
4.
Letusan Gunung Berapi
Berikut ini bencana yang diakibatkan karena fenomena alam
adalah:
1.
Penebangan hutan tak terkendali
2.
Gempa Bumi
3.
Polusi udara
4.
Konflik sosial
Bencana yang berisiko tinggi dapat berpotensi menyebabkan:
1.
Kerugian fisik dan mental
2.
Status Kesehatan menurun
3.
Terhentinya kegiatan ekonomi
4.
Jawaban a, b dan c benar
Yang bukan penyebab pencemaran air adalah sebagai berikut :
1.
Sumber air dan tempat penampungan air yang tidak
tertutup
2.
Tanah dan batuan yang kurang padat/kuat
3.
Perilaku manusia yang menjaga kebersihan lingkungan
4.
Limbah dan sampah di sekitar sumber air.
Kekurangan air bersih dengan tingkat ancaman dan risiko yang
tinggi berpotensi menyebabkan :
1.
Korban luka-luka hingga meninggal dunia
2.
Serangan Hama
3.
Gempa kecil susulan
4.
Penyakit dan Kematian
Kekurangan air bersih yang parah dapat mengakibatkan . . . .
1.
Korban luka-luka hingga meninggal dunia
2.
Penduduk harus mengungsi
3.
Diare, penyakit kulit dan kematian
4.
Pola hidup bersih
Ciri-ciri air yg baik dan layak untuk di konsumsi adalah
1.
Tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau
2.
Tidak berkapur
3.
Disimpan di tempat tertutup

Pilihan
Jawaban

Benar
Salah

Benar
Salah

Benar
Salah

Benar
Salah

Benar
Salah

Benar
Salah
Benar
Salah

4.

1
0

No

11

12

13

Sumber air dari PAM

Untuk menghindari risiko ancaman kekurangan sumber air

bersih, sebaiknya kita segera melakukan hal di bawah ini :
1.
Menjaga kebersihan lingkungan utamanya disekitar
sumber air
2.
Melakukan penanaman tumbuh-tumbuhan
3.
Membangun rumah dekat dengan daerah rawan longsor
4.
Membiarkan saluran air hujan tersumbat
Untuk mengurangi risiko ekonomi karena penyakit yang timbul
disebabkan menggunakan air yang tidak layak konsumsi,
keluarga perlu mempersiapkan :
1.
Nomer Puskemas yang dapat dihubungi sewaktu terjadi
bencana
2.
Tabungan, asuransi jiwa.
3.
Sarana air bersih yang layak untuk dikonsumsi
4.
Gotong royong membersihkan lingkungan

Pernyataan
Upaya-upaya apa yang dapat kita lakukan untuk dapat
mengurangi risiko ancaman kekurangan air bersih.
1.
Menjaga kebersihan sumber-sumber air.
2.
Penebangan pohon disekitar sumber air.
3.
Membuka lahan perkebunan disekitar sumber-sumber
air.
4.
Jawaban a, b dan c benar
Untuk mengurangi risiko yang ditimbulkan akibat kekurangan
air bersih, maka mitigasi struktural yang sebaiknya dilakukan
adalah:
1.
Penanaman pohon
2.
Pembuatan Sarana Air Bersih
3.
Gotong royong membersihkan disekitar sumber air.
4.
Pembuatan WC Umum
Mitigasi non struktural yang dapat dilakukan untuk mengurangi
risiko ancaman kekurangan air bersih adalah seperti dibawah
ini :
1.
Sosialisasi kepada masyarakat tentang pola hidup sehat
2.
Advokasi kepada dinas perhutanan untuk membantu
penanaman pohon yang tepat
3.
Pembuatan penampungan air bersih
4.
Pelatihan bagi masyarakat untuk mengenali daerah
yang sering kekurangan air bersih.

Benar
Salah

Benar
Salah

Pilihan
Jawaban

Benar
Salah

Benar
Salah

Benar
Salah

B.4. Sikap mengenai Risiko Bencana

No

Pertanyaan

Pilihan
Jawaban
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

Pasrah akan datangnya bencana adalah sikap yang tepat, kita

cukup menunggu bencana terjadi dan tidak perlu melakukan
kesiapsiagaan

4 = Sangat
Setuju
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

Setiap keluarga sebaiknya memiliki peralatan penyelamatan

dan evakuasi sederhana untuk mengantisipasi bila terjadi
risiko bencana yang tinggi

4 = Sangat
Setuju
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

Keluarga tidak perlu memiliki pengetahuan tentang penyakitpenyakit karena di desa sudah ada petugas kesehatan
(Dokter/Bidan/Perawat)

4 = Sangat
Setuju
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

Agar mengurangi risiko penyakit karena menggunakan air

yang tidak layak konsumsi, sebaiknya setiap anggota
keluarga mengetahui / mengenali cara hidup sehat.

4 = Sangat
Setuju

1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

Sebaiknya keluarga menggunakan air apa saja yang telah

disediakan oleh pemerintah

4 = Sangat
Setuju
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

Sumber air yang telah tercemar sebaiknya tidak di konsumsi

dahulu sampai dinyatakan aman oleh pihak yang berwenang

4 = Sangat
Setuju
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

Membersihkan selokan dilakukan apabila sudah ada anggota

masyarakat yang terkena penyakit seperti demam berdarah
ataupun malaria

No

Pertanyaan

4 = Sangat
Setuju
Pilihan
Jawaban
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

Setiap anggota masyarakat sebaiknya berpartisipasi dalam

kegiatan kerjabakti atau gotong royong membersihkan
lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana di
lingkungannya

4 = Sangat
Setuju

1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

Setidaknya harus ada satu orang anggota keluarga yang

belajar mengenai pengurangan risiko bencana seperti
pertolongan pertama pada penanganan kecelakaan, air dan
sanitasi, atau yang lainnya

4 = Sangat
Setuju
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

10

Setiap anggota masyarakat tidak perlu terlibat aktif dalam

rapat-rapat persiapan dan perencanaan pengurangan risiko
bencana yang ada di lingkungannya

4 = Sangat
Setuju
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
3 = Setuju

11

Upaya pengurangan risiko bencana sebaiknya dilakukan oleh

pihak aparat desa dan semua masyarakat.

4 = Sangat
Setuju

C. Ketersediaan Sarana dan Prasarana Fisik

No

Pernyataan

Pilihan
Jawaban

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu

bertempat tinggal, telah tersedia Sarana Air bersih?
Jika tersedia, sebutkan :

1. Ya
2. Tidak

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu

bertempat tinggal, telah tersedia Sarana dan Prasarana
Kesehatan?
Jika tersedia, sebutkan :

1. Ya
2. Tidak

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu

bertempat tinggal, telah tersedia Sarana Komunikasi
pendukung system peringatan dini?
Jika tersedia, sebutkan :

1. Ya
2. Tidak

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu

bertempat tinggal, telah tersedia sarana mitigasi (bangunan
atau alat) untuk pengurangan risiko bencana?
Jika tersedia, sebutkan :

1. Ya
2. Tidak

D. Keberadaan Organisasi atau Kelembagaan

N
o

Pernyataan

Pilihan
Jawaba
n

Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini
pernah mengikuti kegiatan pelatihan seperti pelatihan di bidang
kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis
masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?
Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?
1. PMI
2. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes,
Dinsos, Linmas dll)

3. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :

1. Ya
2. Tidak

Pernyataan

Pilihan
Jawaba
n

N
o
2

Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini
pernah mengikuti kegiatan penyuluhan seperti penyuluhan
dibidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana
berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?
Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?
1. PMI
2. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes,

1. Ya
2. Tidak

Dinsos, Linmas dll)

3. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :

.
Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini
pernah mengikuti kegiatan Tentang pola Hidup Sehat ?
Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?
1. PMI
2. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes,
Dinsos, Linmas dll)

3. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :

1. Ya
2. Tidak

E. Faktor Lingkungan Eksternal

E.1. Tingkat Ancaman dan Risiko Air dan Sanitasi
1. Apakah Bapak/Ibu mengalami ?kekurangan sumber air bersih ?
1)

Ya

2)

Tidak

2.

Dari segi kesehatan, apa yang keluarga rasakan akibat masaalah tersebut?

1)

Akan baik-baik saja karena biasanya tidak sampai terkena

2)

Beberapa anggota keluarga terkena penyakit kulit

3)

Beberapa anggota keluarga bisa sakit

4)

Menimbulkan Diare

5)

Pasrah pada Tuhan

6)

Lainnya : .

3.

Dari segi pendidikan dan rumah tangga, apa yang keluarga alami akibat masaalah tersebut?

1)

Akan baik-baik saja karena sudah terbiasa dengan keadaan tersebut

2)

Terlambatnya anak ke sekolah

3)

Beberapa anggota keluarga jarang mandi

4)

Air bekas pakai digunakan berulang untuk kebutuhan rumah tangga

5)

Pasrah pada Tuhan

6)

Lainnya : .

4.

Dari segi ekonomi, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut?

1)

Tidak berpengaruh dari segi ekonomi

2)

Dapat mempengaruhi beberapa hal namun masih dapat diatasi

3)

Akan berdampak pada ekonomi keluarga

4)

Akan sangat berdampak pada ekonomi keluarga

5)

Lainnya : .

F. Perilaku Pengurangan Risiko Bencana

No

Perilaku Pengurangan Risiko Bencana

Mempunyai rencana penyelamatan keluarga (siapa melakukan

apa) bila terjadi kondisi darurat bencana

Dilakukan
1. Ya
2. Tidak

Saat bencana terjadi dan tidak memungkinkan tetap tinggal di

rumah, maka keluarga segera mengungsikan seluruh anggota
keluarga yang sangat rentan seperti bayi, anak-anak, ibu hamil
dan lansia

1. Ya
2. Tidak

Keluarga memiliki sendiri peralatan sederhana untuk menjaga air

tetap bersih seperti tempat penyimpanan air yang tertutup, obat
untuk membersihkan air, dll untuk mengantisipasi risiko
kekurangan air bersih ?

1. Ya
2. Tidak

Keluarga menyimpan stok air bersih dan air minum dalam jumlah
dan kualitas yang memadai yang dapat digunakan selama terjadi
bencana

1. Ya
2. Tidak

1. Ya
2. Tidak

5
Menghindari membuat pencemaran di sekitar sumber air.
6

Tinggal di rumah kerabat / tempat yang aman untuk menghindari

1. Ya

2. Tidak
terjadinya ancaman bencana.

Melakukan penghijauan untuk memperbaiki kerusakan lingkungan

yang telah terjadi

Melakukan kesiapsiagaan bencana setiap saat terutama pada

musim penghujan

1. Ya
2. Tidak

1. Ya
2. Tidak

1. Ya
2. Tidak

9
Membuat sarana penampungan air bersih

10

Keluarga telah mempersiapkan : tabungan, asuransi

jiwa/harta/benda, tanah/rumah di tempat lain, dll, untuk
kewaspadaan keluarga terhadap kemungkinan terjadinya bencana

1. Ya
2. Tidak

11

Apabila terjadi bencana, keluarga mempunyai kerabat, sanak

keluarga, teman, baik di dalam desa maupun di luar desa yang
siap membantu

1. Ya
2. Tidak

12

13

14

15

Terlibat aktif dalam rapat-rapat untuk persiapan dan perencanaan

pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya

Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau simulasi

tentang pengurangan risiko bencana

Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan lingkungan

dalam rangka pengurangan risiko bencana

Terlibat aktif dalam pembangunan sarana mitigasi struktural dalam

rangka pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya

1. Ya
2. Tidak

1. Ya
2. Tidak

1. Ya
2. Tidak

1. Ya
2. Tidak