LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERUBAHAN

PERSEPSI SENSORI ; HALUSINASI
I.

Kasus :
Perubahan persepsi sensori ; halusinasi
II. Proses terjadinya masalah
A. Pengertian:
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa
adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik.
Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau
penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya, padahal rangsangan
primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara
psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah,
rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak
dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri.
(Budi Anna Keliat, 1999).
B. Teori yang menjelaskan halusinasi
Teori yang menjelaskan terjadinya halusinaasi adalah sebagai berikut:
Teori Biokimia
Terjadi sebagai respon terhadap stress yang mengakibatkan terlepasnya
zat halusinogenik neurotic (buffofenon dan dimethytransferase)
Teori Psikoanalisis
Merupakan respon ketahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar
yang mengancam dan ditekan untuk muncul dalam alam sadar
C. Rentang Respon Halusinasi
Adaptif

Respon Logis
Respon Akurat
Perilaku Sesuai
Emosi Sosial

Maladaptive

Distorsi pikiran
Perilaku
aneh/tidak
sesuai
Menarik Diri

Delusi Halusinasi
Perilaku
diorganisai
Sulit Berespon
dengan
pengalaman

Gambar 1. Rentang Respon Halusinasi (Stuart & Laraia, 2001)

D. Jenis dan Karakteristik Halusinasi

Berikut akan dijelaskan mengenai ciri-ciri yang objektif dan subjektif pada
klien dengan halusinasi
Jenis halusinasi
Halusinasi Dengar

Data objektif
Bicara/tertawa sendiri

Data subjektif
Mendengar suara atau

(klien mendengar suara/ bunyi

yang tidak ada hubungannya
dengan stimulus yang nyata)
Mendengar
suara
atau
kebisingan, paling sring suara
kata yang jelas, berbicara
dengan klien bahkan sampai
percakapan lengkap antara
kedua penderita halusinasi.
Pikiran yang terdengar jelas
dimana
klien
mendengar
perkataan bahwa pasien disuruh
untuk
melakukan
sesuatu
kadang kadang dapat
membahayakan.
Halusinasi Pengelihatan
(klien melihat gambaran yang
jelas/samar terhadap adanya
stimulus yang nyata daari
lingkungan dan orang lain tidak
melihatnya)
Stimulus penglihatan dalam
kilatan
cahaya,
gambar
geometris, gambar karton atau
panorama yang luas dan
kompleks. Penglihatan dapat
berupa
sesuatu
yang
menyenangkan / sesuatu yang
menakutkan seperti monster.
Halusinasi Penciuman
(klien mencium suatu bau yang
muncul dari sumber tertentu
tanpastimulus yang nyata)
Membau bau-bau seperti darah,
urine, feses umumnya bau- bau
yang tidak menyenangkan.
Halusinasi penciuman biasanya
akibat stroke, tumor, kejang dan
demensia.
Halusinasi Pengecapan
(klien merasakan sesuatu yang
tidak nyata, biasanya merasakan
rasa makanan yang tidak enak)
Halusinasi Kinestetik
(klien
merasakan
badanya
bergerak disuatu ruangan atau
anggota badanya bergerak)
Halusinasi Perabaan
(klien merasakan sesuatu pada
kulitnya tanpa ada stimulus yang
nyata)

kegaduhan
Marah-marah tanpa sebab

Mendengar suara atau

Mendekatkaan telinga kearah
mengajak
bercakaptertentu.
cakap
Menutup telinga
Mendengar suara yang
mengajak melakukan
yang berbahaya.

Menunjuk-nunjuk
kearah Melihat
bayangan,
tertentu
sinar,
bentuk
geometris,
kartun,
Ketakutan pada sesuatau yang
melihat hantu atau
tidak jelas
monster

Mengendus-endus
seperti Membaui bau-bauan
membaui bau-bauan tertentu
seperti darah, urine,
feses, dan kadang Menutup hidung
kadang
bau-bauan
tersebut
menyenangkan
bagi
klien

Sering meludah
Muntah

Merasakan rasa seperti

darah, urine atau feses

Memegang
kakinya
atau Mengatakan badaantya
anggoata badan yang lain yang
bergerk diudara
dianggapnya bergerak sendiri
Menggaruk-garuk
kulit

permukaan Mengatakan
ada
serangga dipermukaan
kulitnya.
Mengatakan
seperti
tersengan listrik
Halusinasi Visceral
Memegang badannya yang Mengatakan perutnya
(perasaan tertentu yang timbul
dianggapnya berubah bentuk
mengecil
setelah
dalam tubuhnya)
dan tidak normal seperti
minum softdrink
biasanya

E. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami klien bila berada intensitasnya dan keparahan
(Stuart & Laraia,2001) membagi halusinasi klien mengendalikan dirinya
semakin berat halusinasinya. Klien semakin berat mengalami ansietas dan
makin dikendalikan oleh halusinasinya.
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan
Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:
a. Fase I ( Comforting / ansietas sebagai halusinasi menyenangkan )
Karakteristik :
Pada fase ini klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada
pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas.
Perilaku klien :
Di sini dapat dilihat perilaku klien tersenyum, tertawa yang tidak
sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat,
diam dan asyik sendiri.
b. Fase II ( Condemning / ansietas berat halusinasi memberatkan )
Karakteristik :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumber yang dipersepsikan.
Perilaku klien :
Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat
ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung,
pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
c. Fase III
Karakteristik :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut.
Perilaku klien :
Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat,
tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada
dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan
berhubungan dengan orang lain.
d. Fase IV ( Conquering / Panik umumnya menjadi lezat dalam
halusinasinya )
Karakteristik :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti
perintah halusinasi.
Perilaku klien :
Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu
berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon
lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

III

a. PohonMasalah

Resiko Perilaku kekerasan

Resiko tinggi menciderai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan
Gangguan persepsi sensori:halusinasi

Perubahan proses
pikir : waham

isolasi

Harga diri rendah

Deficit perawatan diri

Koping individu tidak efektif

b. Data yang perlu dikaji

Data Obyektif
Klien berbicara dan
tertawa sendiri
Klien bersikap seperti
mendengar/melihat
sesuatu
Klien berhenti bicara
ditenga kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
Disorientasi

Data Subyektif
Klien mengatakan mendengar
bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata
Klien mengatakan melihat
gambaran tanpa ada stimulus
yang nyata
Klien mengatakan mencium bau
tanpa stimulus
Klien merasa makan sesuatu
Klien merasa ada sesuatu pada
kulitnya
Klien takut pada
suara/bunyi/gambar yang dilihat
dan didengar
Klien ingin memukul/melempar
barang-barang

IV.

DiagnosaKeperawatan
Gangguan Persepsi sensori ; halusinasi.

V.

RencanaTindakanKeperawatan
Tujuan umum: pasien secara bertahap mampu mengontrol halusinasinya
Tujuan khusus:
1. Pasien dapat membina hubungan saling percaya
2. Pasien dapat mengenal halusinasinya
3. Pasien dapat mengontrol halusinasinya
4. Pasien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya
5. Pasien dapat memanfaatkan obat dengan baik untuk mengontrol halusinasinya

Daftar Pustaka
Stuart GW Sundeen. 1995.Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Keliat Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I. Jakarta: EGC.
Fitria, Nita. 2009. Prinsip Dasar Dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosa Keperawatan Jiwa Bagi Program
S1 Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 1
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
mendekatkan telinga kearah tertentu, dan menutup telinga. Klien
mengatakan mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara
yang mengajaknya bercakap-cakap, dan mendengar suara menyuruh
melakukan sesuatu yang berbahaya.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan
3. Tujuan khusus
Mengetahui jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang menimbulkan
halusinasi dan respon pasien terhadap halusinasi
Klien dapat menyebutkan kegiatan yang dilakukan untuk mengusir
halusinasi
Klien bisa memperagakan cara pertama mengusir halusinasi
4. Tindakan keperawatan
Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien

Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN ORIENTASI
1. Salam terapeutik
Selamat pagi Mbak U! Masih ingat dengan saya mbak? Saya perawat
Zakiah, kita kemarin sudah ngobrol-ngobrol kan mbak dan kita sudah
buat janji untuk ngobrol lagi hari ini. Bagaimana perasaan Mbak hari
ini? Apakah menyenangkan?
2. Evaluasi/validasi
Apakah Mbak masih sering melihat/mendengar sesuatu?
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
Sesuai janji saya kemarin, hari ini kita akan latihan cara untuk mengenal
jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi, respon dan cara menghardik
halusinasi, yaitu bercakap-cakap dengan orang lain. Setelah itu kita akan
membuat jadwal kegiatan Mbak dari bagun pagi sampai tidur malam. Ini
blanko yang bisa Mbak pakai. Kita bisa latihan untuk mengusir halusinasi
dan mengerjakan jadwal kegiatan Mbak bersama-sama ditaman atau
ditempat lain, silahkan Mbak pilih. Mbak mau kita ngobrol berapa lama?
30 menit bagaimana?Apakah Mbak bersedia?
KERJA: Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan
Mbak waktu kita ngobrol kemarin , mbak mengatakan sering
melihat/mendengar sesuatu ya?tapi saya kok tidak melihat ya.. itu berarti
tidak nyata mbak. Saat mbak melihat/mendengar sesuatu itu, sesuatu itu
seperti apa mbak? Kapan sesuatu/suara itu terlihat/terdengar? Sehari kirakira sampai berapa kali ya mbak? Kalau biasanya sesuatu/suara itu datang,
apa yang mbak lakukan?
Sekarang mbak mau nggak kalau saya ajarkan bagaimana caranya jika
sesuatu/suara itu datang ? nah mbak begini, jika sesuatu/suara itu
datang,mbak bisa mengusirnya dengan menutup mata/telinga dan
mengatakan dalam hati pergi,pergi, aku tidak lihat kamu, kamu itu tidak
nyata. Mbak tidak perlu lagi lari-lari. Coba, sekarang mbak lakukan seperti
yang saya lakukan tadi. Iya mbak seperti itu,bagus mbak!.
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif :
Bagaimana perasaan mbak dengan apa yang kita lakukan dan kita
obrolkan tadi? Apa mbak merasa senang tidak dengan kegiatan yang kita
lakukan tadi?
Obyektif :

Setelah kita ngobrol panjang lebar tentang cara mengusir cahaya putih/
suara tadi, sekarang coba mbak ceritakan kembali sama saya kira-kira
apa saja yang kita bicarakan tadi?
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan)
Nah setelah saya ajarkan tadi, setiap cahaya/suara itu muncul lagi mbak
bisa praktekkan. Mbak tidak perlu takut, karena saya dan teman-teman
perawat disini akan menemani mbak. Kalau misalnya latihan yang sudah
kita lakukan tadi dimasukkan dalam kegiatan sehari-hari mbak, kira-kira
mbak Utari keberatan nggak? Baiklah, kalau mbak tidak keberatan kita
atur jadwalnya ya mbak?.
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):
- Topik :
Mbak untuk pertemuan hari ini sudah selesai, bagaimana kalau besok
kita ngobrol lagi? Terus setelah itu kita lakukan kegiatan sesuai
jadwal yang sudah kita sepakati tadi?.
- Waktu :
Kira-kira besog mbak bersedia apa tidak? Kalau mbak bersedia,
mbak maunya jam berapa? Bagaimana kalau besok jam 08.00 setelah
sarapan ?
- Tempat :
Kalau begitu mbak bisa pilih besok tempatnya yang enak dimana ?
yang menurut mbak lebih nyaman? Baiklah kalau begitu, sampai
jumpa besok ya mbak.