LAMPIRAN I-A

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN

NEGARA
NOMOR
: 08 / SE / 1983
TANGGAL : 25 APRIL 1983____________________________
Sarolangun,
Kepada Yth,
Bapak Bupati Sarolangun
Cq. Kepala BKP2D
Setda Kab. Sarolangun
diSarolangun
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
: Sri Wahyuni, SST
b. NIP / Nomor Identitas
: 19760323 199903 2 002
c. Pangkat / Gol Ruang
: Penata / Gol III/c
d. Jabatan / Pekerjaan
: PNS
e. Instansi
: Dinas Kesehatan
f. Tempat / Tanggal Lahir
: Padang / 23 Maret 1976
g. Jenis Kelamin
: Perempuan
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islam
i. Alamat
: RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun
Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal 01 Maret 2003 di Padang, saya
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria / wanita tersebut dibawah ini :
a. Nama
: MARHASAN, SKM
b. NIP / Nomor Identitas
: 19731016 200312 1 003
c. Pangkat / Gol Ruang
: Penata Muda / Gol III/a
d. Jabatan / Pekerjaan
: PNS
e. Instansi
: Dinas Kesehatan
f. Tempat / Tanggal Lahir
: N. Melintang / 16 Oktober 1973
g. Jenis Kelamin
: Laki - laki
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islam
i. Alamat
: RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a.
Poto copy Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak yang disahkan oleh
pejabat yang berwenang.
b.
Pas Photo Suami / Istri Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar ( hitam putih)
3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan :
a.
Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b.
Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami / istri saya
Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Sekretaris Dinas

Ibnu Hajar, SKM, MPH

NIP : 19660428 198803 1 003

Yang Melapor

Sri Wahyuni, SST

NIP: 19760323 199903 2 002

LAMPIRAN I-A

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN

NEGARA
NOMOR
: 08 / SE / 1983
TANGGAL : 25 APRIL 1983____________________________
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETENTUAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP/ Nomor Identitas
3. Pangkat / Gol Ruang
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tempat / Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama / Kepercayaan Terhadap YME
9. Alamat

: Sri Wahyuni, SST

: 19760323 199903 2 002
: Penata / Gol III/c
: PNS
: Dinas Kesehatan
: Padang / 23 - 03 - 1976
: Perempuan
: Islam
: RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
N
NAMA
O
1.

Marhasan, SKM

B. ANAK
NO

1.
2.
3.

TEMPAT
TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
PERKAWI
NAN

ALAMAT

TANDA
KET
TANGAN
ISTRI/SUAMI

10-10-1973 01-03-2003 RT 17 Kel. Aur

Gading
Sarolangun

NAMA

Alf Arif Rajayamas

Alfu Rulyajayamas
Azizah Zakiahmas

TEMPAT
TANGGAL
LAHIR

NAMA IBU / AYAH

19 02 2005
26 02 2007
17 01 2009

Sri Wahyuni,SST/Marhasan,SKM
Sri Wahyuni,SST/Marhasan,SKM
Sri Wahyuni,SST/Marhasan,SKM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Sekretaris Dinas

Ibnu Hajar, SKM, MPH

NIP : 19660428 198803 1 003

KET

Yang Melapor

Sri Wahyuni, SST

NIP: 19760323 199903 2 002

LAMPIRAN I-A

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN

NEGARA
NOMOR
: 08 / SE / 1983
TANGGAL : 25 APRIL 1983____________________________
Sarolangun,
Kepada Yth,
Bapak Bupati Sarolangun
Cq. Kepala BKP2D
Setda Kab. Sarolangun
diSarolangun
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
: Marhasan, SKM
b. NIP / Nomor Identitas
: 19731016 200312 1 003
c. Pangkat / Gol Ruang
: Penata Muda / Gol III/a
d. Jabatan / Pekerjaan
: PNS
e. Instansi
: Dinas Kesehatan
f. Tempat / Tanggal Lahir
: N.Melintang / 16 Oktober 1973
g. Jenis Kelamin
: Laki - laki
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islam
i. Alamat
: RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun
Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal 01 Maret 2003 di Padang, saya
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria / wanita tersebut dibawah ini :
a. Nama
: Sri Wahyuni, SST
b. NIP / Nomor Identitas
: 140 346 938
c. Pangkat / Gol Ruang
: Penata Muda Tk.I / Gol III/b
d. Jabatan / Pekerjaan
: PNS
e. Instansi
: Dinas Kesehatan
f. Tempat / Tanggal Lahir
: Padang / 23 Maret 1976
g. Jenis Kelamin
: Perempuan
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islam
i. Alamat
: RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Poto copy Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
b. Pas Photo Suami / Istri Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar ( hitam putih)
3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami / istri saya
Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Sekretaris Dinas

Ibnu Hajar, SKM, MPH

NIP : 19660428 198803 1 003

Yang Melapor

Marhasan, SKM
NIP: 19731016 200312 1 003

LAMPIRAN I-A

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN

NEGARA
NOMOR
: 08 / SE / 1983
TANGGAL : 25 APRIL 1983____________________________
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETENTUAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP/ Nomor Identitas
3. Pangkat / Gol Ruang
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tempat / Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama / Kepercayaan Terhadap YME
9. Alamat

: Marhasan, SKM
: 19731016
: Penata Muda / Gol III/a
: PNS
: Dinas Kesehatan
: N.Melintang / 16 Oktober 1973
: Laki - laki
: Islam
: RT 17 Kel. Aur Gading Sarolangun

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
N
NAMA
O
1.

Sri Wahyuni,SST

B. ANAK
NO

1.
2.
3.

TEMPAT
TANGGAL
LAHIR

ALAMAT

TANDA
KET
TANGAN
ISTRI/SUAMI

23-03-1976 01-03-2003 RT 17 Kel. Aur

Gading
Sarolangun

NAMA

Alf Arif Rajayamas

Alfu Rulyajayamas
Azizah Zakiahmas

TANGGAL
PERKAWI
NAN

TEMPAT
TANGGAL
LAHIR

NAMA IBU / AYAH

19 02 2005
26 02 2007
17 01 2009

Sri Wahyuni,SST/Marhasan,SKM
Sri Wahyuni,SST/Marhasan,SKM
Sri Wahyuni,SST/Marhasan,SKM

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Sekretaris Dinas

Ibnu Hajar, SKM, MPH

NIP : 19660428 198803 1 003

Yang Melapor

Marhasan, SKM
NIP: 19731016 200312 1 003

KET

LAMPIRAN I-A

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN

NEGARA
NOMOR
: 08 / SE / 1983
TANGGAL : 25 APRIL 1983____________________________
Sarolangun, Desember 2009
Kepada Yth,
Bapak Bupati Sarolangun
Cq. Kepala BKP2D
Setda Kab. Sarolangun
diSarolangun
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
: LENNY LESTARI Am.Keb
b. NIP / Nomor Identitas
: 19840803 200604 2 004
c. Pangkat / Gol Ruang
: Pengatur / IIc
d. Jabatan / Pekerjaan
: PNS
e. Instansi
: Dinas Kesehatan
f. Tempat / Tanggal Lahir
: Dusun Tuo,Bangko/03 Agustus 1984
g. Jenis Kelamin
: Perempuan
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islam
i. Alamat
: Kel. Aur Gading Kec. Sarolangun
Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal 02 November 2007 di Kota Jambi ,
saya telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria tersebut dibawah ini :
a. Nama
: Solahudin, STP
b. NIP / Nomor Identitas
: c. Pangkat / Gol Ruang
: d. Jabatan / Pekerjaan
: e. Instansi
: f. Tempat / Tanggal Lahir
: Sarolangun / 26 Desember 1981
g. Jenis Kelamin
: Laki - laki
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME : Islam
i. Alamat
: Kel. Aur Gading Kec. sarolangun
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Poto copy Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
b. Pas Photo Suami / Istri Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar ( hitam putih)
3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami / istri saya
Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Sekretaris Dinas

dr. Irwan Miswar

Yang Melapor

Lenny Lestari, Am.Keb

LAMPIRAN I-A

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN

NEGARA
NOMOR
: 08 / SE / 1983
TANGGAL : 25 APRIL 1983____________________________
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETENTUAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP/ Nomor Identitas
3. Pangkat / Gol Ruang
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tempat / Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama / Kepercayaan Terhadap YME
9. Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

LENNY LESTARI Am.Keb

19840803 200604 2 004
PENGATUR / IIC
PNS
Dinas Kesehatan
Dusun Tuo Bangko/03 Agustus 1984
Perempuan
Islam
Kel. Aur Gading kec Sarolangun

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI
NO
NAMA

1.

TANGGAL
PERKAWI
NAN

ALAMAT

TANDA
TANGAN
SUAMI

KET

Solahudin,STP Sarolangun/ 02 -11-2007 Kel Aur Gading

26-12-1981
Kec.
sarolangun

B. ANAK
NO

TEMPAT
TANGGAL
LAHIR

NAMA

TEMPAT
TANGGAL
LAHIR
Sarolangun/
M. Alif Ahza Alghifari 10- 12- 2009

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Sekretaris Dinas

dr. Irwan Miswar

NAMA IBU / AYAH

KET

Lenny Lestari / Salahudin

Yang Melapor

Lenny Lestari, Am.Keb

LAMPIRAN I-A

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN

NEGARA
NOMOR
: 08 / SE / 1983
TANGGAL : 25 APRIL 1983____________________________
Sarolangun,
2009
Kepada Yth,
Bapak Bupati Sarolangun
Cq. Kepala BKP2D
Setda Kab. Sarolangun
diSarolangun
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Gol Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Instansi
f. Tempat / Tanggal Lahir
g. Jenis Kelamin
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME
i. Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal di , saya telah melangsungkan
perkawinan pertama dengan pria / wanita tersebut dibawah ini :
a. Nama
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Gol Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Instansi
f. Tempat / Tanggal Lahir
g. Jenis Kelamin
h. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME
i. Alamat

:
:
:
:
:
:
:
: Islam
:

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Poto copy Surat Nikah dan Akte Kelahiran Anak yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
b. Pas Photo Suami / Istri Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar ( hitam putih)
3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi suami / istri saya
Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Sekretaris Dinas

dr. Irwan Miswar

Yang Melapor

LAMPIRAN I-A

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAAN

NEGARA
NOMOR
: 08 / SE / 1983
TANGGAL : 25 APRIL 1983____________________________
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETENTUAN PERORANGAN
2. Nama
3. NIP/ Nomor Identitas
4. Pangkat / Gol Ruang
5. Jabatan / Pekerjaan
6. Satuan Organisasi
7. Tempat / Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. Agama / Kepercayaan Terhadap YME
10. Alamat

:
:
:
:
:
:
:
: Islam
:

III. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
NO
NAMA

TEMPAT
TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
PERKAWI
NAN

ALAMAT

TANDA
KET
TANGAN
ISTRI/SUAMI

1.

B. ANAK
NO

NAMA

TEMPAT
TANGGAL
LAHIR

NAMA IBU / AYAH

1.
2.
3.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Sekretaris Dinas

dr. Irwan Miswar

Yang Melapor

KET