LB 4

JANUARY
Jumlah
I

DATA SASARAN

Ibu Hamil Baru

Ibu Bersalin Baru

Ibu Nifas Baru

Ibu Menyusui Baru

Neonatal (0 - 29 hari) Baru

Bayi (0 - < 1 thn) Baru

Bayi 6 bulan Baru

Bayi 7 - 11 bulan Baru

Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru

10

Anak 24 bulan - 59 bulan Baru

11

Balita (0 - 59 bulan ) Baru

12

Anak balita (12- 59 bulan) Baru

II

PENGUNJUNG PUSKESMAS

Pengunjung Puskesmas
a. Pengunjung Baru
b. Pengunjung Lama

III

RAWAT JALAN

Kunjungan Puskesmas
a. Kunjungan Baru
b. Kunjungan Lama

Kunjungan Rawat Jalan BP

Kunjungan Rawat Jalan KIA

Kunjungan Rawat Jalan KB

Kunjungan Rawat Jalan Gigi

Kunjungan Lain-lain

Gakin

FEBRUARY
Jumlah

Gakin

MARCH
Jumlah

Gakin

APRIL
Jumlah

Gakin

MAY
Jumlah

Gakin

Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

Kunjungan Kartu Sehat

ASKESKIN/JAMKESMAS

Kunjungan Peserta PT. Askes

10

Kunjungan Peserta Jamsostek

11

Kunjungan Peserta J P K M

12

Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta

13

Kunjungan Peserta Asuransi lainnya

14

Kunjungan Dokter Ahli

15

Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas

DTP

16

Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll

17

Rujukan dari Rumah Sakit

18

Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit

/ Puskesmas DTP

IV

RAWAT INAP

Pasien yang dirawat

Hari Perawatan

Lama Perawatan

Pasien Keluar Hidup

Pasien Keluar Meninggal

a. Kurang dari 48 jam
b. Lebih dari 48 jam

Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS

Pasien Peserta PT. Askes

10

Pasien Peserta Jamsostek

11

Pasien Peserta J P K M

12

Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta

13

Pasien Peserta Asuransi lainnya

14

Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

15

Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas

DTP

16

Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll

17

Kunjungan Dokter Ahli

18

Rujukan dari Rumah Sakit

19

Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit

/ Puskesmas DTP

UPAYA KESEHATAN GIGI

KUNJUNGAN DI BP. GIGI

Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi

Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi

Hari Buka Bp. Gigi

Tumpatan pada Gigi Tetap

Pencabutan Gigi Tetap

Tumpatan Gigi Sulung

Pencabutan Gigi Sulung

Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal

Pengobatan gusi dan atau Periodontal

10

Pembersihan karang gigi

KUNJUNGAN U K G S

Tumpatan pada Gigi Tetap

Pencabutan Gigi Tetap

Tumpatan Gigi Sulung

Pencabutan Gigi Sulung

Pengobatan pulpa

Pengobatan periodontal

Pembersihan karang gigi

Rujukan ke puskesmas

Pembinaan ke SD UKGS

10

Jumlah Murid SD UKGS

11

Murid SD UKGS yang perlu Perawatan

12

Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan

13

Penyuluhan di sekolah SD/MI

14

Penyuluhan di sekolah TK/RA

15

Sikat gigi masal di SD/MI

16

Sikat gigi masal di TK/RA

17

Pembinaan ke Desa UKGMD

18

Penduduk yang mendapatkan penyuluhan

kesehatan gigi oleh Kader

19

Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll

VI

UPAYA PERAWATAN KESEHATAN

MASYARAKAT

Keluarga rawan kesehatan yang ada

Keluarga rawan kesehatan yang dibina

Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga

rawan

Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga

rawan

Anak Balita yang memperoleh pembinaan

keluarga rawan

Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh

pembinaan keluarga rawan

Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga

rawan

Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)

Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :

a. Keluarga Mandiri I
b. Keluarga Mandiri II
c. Keluarga Mandiri III
d. Keluarga Mandiri IV

VII

USAHA KESEHATAN SEKOLAH

TK/RA yang melaksanakan Penjaringan

SD / MI yang melaksanakan Penjaringan

Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan

SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan

SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan

Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan

Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan

Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan

10

Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan

11

Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan

12

Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan

13

Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

14

Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil

penjaringan

15

Anak Berkelainan (ALB)

16

Anak Berkelainan (ALB) yang dibina

17

Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan

18

Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas

19

Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah

Sakit

VIII

UPAYA KESEHATAN MATA

Skrining awal Pasien katarak

Frekuensi Operasi Katarak Masal

Skrining akhir Pasien katarak

Mata yang dioperasi

Komplikasi operasi
a. Post operasi 1 hari
b. Post operasi 1 minggu
c. Post operasi 1 bulan

Kegiatan Operasi Katarak Individuil

Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan

resfaksi) di SD/MI.

Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca

mata

Deteksi dini glaukoma

10

Pasien Glaukoma yang dirujuk

IX

KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM

KESEHATAN MASYARAKAT

Peserta Dana Sehat

Peserta JPKM (KK)

Peserta Askes

Peserta Askeskin

Peserta Jamsostek

Peserta Asuransi Kesehatan swasta

Peserta Asuransi lainnya

Promosi Kesehatan Dalam Gedung

Frekuensi Penyuluhan Kesehatan

10

Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa

a. Napza dan Rokok
b. HIV/AIDS
c. Penyakit Menular dan Tidak Menular
d. 10 Penyakit Terbanyak
e. Kesehatan Reproduksi ( Kespro ).
f. Dlll

11

Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi

Interpersonal/Konseling (KIP/K)

12

Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar

Puskesmas

13

Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan

Rumah

14

Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW

yang Melaksanakan Pertemuan

15

Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa

16

Frekuensi Pembinaan UKBM

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

TP 3 yang diperiksa

TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan

TPM yang diperiksa

TPM yang memenuhi syarat kesehatan

TTU yang diperiksa

TTU yang memenuhi syarat kesehatan

Rumah yang diperiksa

Rumah yang tidak Sehat

Industri yang diperiksa

10

Industri yang memenuhi syarat kesehatan

11

Industri yang memiliki IPAL

12

Sekolah yang diperiksa kesling

13

Sekolah yang memenuhi syarat kesling

14

SPAL yang diperiksa

15

SPAL yang memenuhi syarat kesehatan

16

Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi

17

Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat

kesehatan

18

Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai

Resiko :
a. Resiko Rendah
b. Resiko Sedang
c. Resiko Tinggi
d. Resiko Amat Tinggi

19

Sampel Air yang diperiksa secara Kimia

20

Sampel air secara Kimia memenuhi syarat

kesehatan

21

Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi

22

Sampel air secara Bakteriologis memenuhi

syarat kesehatan

23

Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa

24

Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat

kesehatan

25

TPS yang diperiksa

26

TPS yang memenuhi syarat kesehatan

27

TPA yang diperiksa

28

TPA yang memenuhi syarat kesehatan

29

Jasaboga yang diperiksa

30

Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan

31

Pengrajin Makanan yang diperiksa

32

Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat

kesehatan

XI

GIZI

Desa / Kelurahan Endemis Yodium

Penduduk yang menderita GAKY

WUS yang diberi Kapsul Yodium

Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium

Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium

Baik

IX

KEGIATAN LABORATORIUM

Pemeriksaaan Specimen Darah

Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)

Pemeriksaaan Specimen Tinja

Pemeriksaaan Specimen Lain-lain

KEGIATAN TRANSFUSI DARAH

Pasien yang di Transfusi darah

a. Pasien Obstetrik / Kebidanan
b. Pasien Cicera
c. Pasien lain-lainnya

JUNE
Jumlah

REKAP I
Gakin

Jumlah

JULY

Gakin

Jumlah

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

AUGUST
Gakin

Jumlah

Gakin

SEPTEMBER
Jumlah

Gakin

OCTOBER
Jumlah

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

OCTOBER
Gakin

NOVEMBER
Jumlah

Gakin

DECEMBER
Jumlah

Gakin

REKAP II
Jumlah

REKAP TOTAL

Gakin

Jumlah

Gakin

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0