Struktutr Dan Sifat Keluarga

1. Kepala Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga
b. Jenis Kelamin
c. Umur
d. Agama
e. Suku
f. Pendidikan
g. Pekerjaan
h. Alamat
2. Susunan anggota keluarga
No

Nama

Um
ur

Sex

Hub

Agama

Pend

Pek

Data Umum Keluarga

3. Berapa penghasilan rata-rata keluarga perbulan
a. < 250.000
c. > 500.000
b. 250.000-500.000
d. Tidak tentu
4. Apakah Keluarga Menyediakan dana untuk kesehatan
a. Ya
b. tidak
5. Kapan waktu berkumpul bersama anggota keluarga
a. Pagi
c. Sore
b. Siang
d. Malam
Kesehatan Lingkungan
A. Rumah
6. Kepemilikan Rumah?
a. Sendiri
b. kontrak
c. Menumpang
7. Perbandingan penghuni dengan luas rumah?
a. Terpenuhi
b. tidak terpenuhi
8. Jenis ventilasi rumah?
a. Jendela
c. Dua-duany
b. Pintu
d. Tidak ada
9. Kebiasaan membuka jendela?
a. Setiap hari
b. kadang-kadang c. Tidak pernah
10.Sumber pencahayaan?
a. Lampu listrik
b. lampu minyak
11.Luas pencahayaan dibandingkan luas lantai?
a. <15%
b. >15%
12.Jenis lantai (amati)
a. Tanah keras
c. Papan
b. Tembok
d. Keramik
13.Kebersihan dalam rumah ( amati )
a. Kotor
b. bersih
14.Penataan ruangan ( amati )
a. Teratur
b. tidak teratur

Imun

Ket

15.Pemanfaatan pekarangan rumah dengan tanaman obat keluarga ( amati )

a. Tidak ditanami b. ditanami
16.Kepemilikan kandang ternak
a. Ya
b. tidak
17.Letak kandang ternak ( amati )
18.Frekuensi kandang ternak untuk dibersihkan?
a. Setiap hari
c. Seminggu sekali
b. 2 X seminggu d. Tidak pernah
19.Kebersihan kandang terak?
a. Kotor
b. bersih
B. Air Bersih
20.Sumber air bersih?
a. Sumur gali
c. Sumur bor
b. Mata air
d. kali/kolam
21.Syarat fisik air bersih
a. Terpenuhi
b. tidak terpenuhi
C. Kakus
22.Tempat buang air besar keluarga?
a. Dikolam
c. Disungai
b. Dikali
d. Wc
23.Jika menggunakan wc, jenis wc yang digunakan keluarga?
a. Cubluk
b. angsa train
24.Jarak pembuangan limbah/septic tank ?( amati )
a. <10 meter
b. >10 meter
D. Sampah
25.Pengelolaan sampah?
a. Ditimbun
c. Keselokan/sungai
b. Dibakar
d. Ditempat sampah
26.Jenis sampah?
a. Organik
b. aronganik
E. Air limbah
27.Pembuangan air limbah keluarga?
a. Selokan/kali
b. kolam
c. Rembesan dipekarangan
Kesehatan keluarga
A. Usia lanjut
28.Kemampuan usila dalam beraktifitas
a. Tidak mampu b. dibantu c. Mandiri
29.Masalah fisik yang dialami lansia?
a. Ada (sebutkan) b. tidak ada
30.Apakah lansia saat ini menderita penyakit?
a. Ya
b. tidak
31.Jika ya, apa jenis penyakitnya?
a. DM
g. PPOM
b. Reumatik
h. TB Paru
c. Hipertensi
i. Penyakit liver
d. Osteoporosis
j. asma
e. Stroke
k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung
l. Lain-lain sebutkan
32.Dengan adanya penyakit, sebutkan pa yang dilakukan?
a. Berobat kesarana pelayanan kesehatan
b. Berobat kedukun
c. Diobati sendiri sebutkan.......

d. Tidak diobati
33.Apakah lansia rutin periksa kesehatannya?
a. Ya
b. tidak
34.Bila ya, kemana?
a. Posyandu
e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas
g. Lain-lain sebutkn
d. Rumah sakit
35.Pengetahuan tentang kesehatan lansia?
a. Tahu
b. tidak tahu