Analisis Masalah dan Learning Issue

Skenario C Blok 15

Nama : Monica Trifitriana

Nim : 04011381320042
Kelas : B
Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya

1. Talita, 5-year old girl, was referred to MH hospital for poor weight gain.Post
natal history; her birth weight was 3 kg (Main Problem)
a. bagaimana mekanisme poor weight gain pada kasus ?
Pada skenario ini, Talita mengalami kelainan penyakit jantung bawaan
dimana terjadi kebocoran pada sekat
pemisah antara atrium kiri dengan
atrium kanan. Jika terjadi kebocoran
jantung, darah bersih yang berada
pada atrium kiri akan mengalir ke
darah kotor yang ada di atrium
kanan. Dengan demikian, akan
mengakibatkan penurunan aliran
oksigen dan nutrisi ke jaringan
perifer dan akibatnya terjadi
penurunan jumlah energi atau ATP
yang dibutuhkan untuk metabolisme
tubuh. Selain itu penyakit jantung
bawaan juga berpengaruh pada daya
isap bayi yang tak baik sehingga
asupan makanannya pun berkurang.
Infeksi saluran pernapasan
yang sering dikeluhkan Talita juga
berpengaruh pada masalah berat
badannya. Karena penyakit tersebut
dapat menimbulkan sesak napas
sehingga menyebabkan daya isap
bayi juga tidak kuat dan asupan makanannya berkurang. Mekanisme lainnya,
infeksi saluran nafas ini akan membuat nafsu makan berkurang, sehingga intake
makanan berkurang. Hal ini mengakibatkan tubuh kekurangan nutrisi. Juga
infeksi saluran nafas akan meningkatkan metabolisme tubuh, sedangkan intake
oksigen menurun. Hal ini mengakibatkan pertambahan berat badan memburuk.
Seluruh hal tersebut diatas mengakibatkan penurunan metabolisme tubuh
yang akhirnya akan menyebabkan poor weight gain.
b. apa dampak dari poor weight gain ?
Poor weight gain dapat menyebabkan terjadinya:
1. penurunan laju pertumbuhan
2. Penurunan kecerdasan intelektual
3. emosional
4. penurunan sistem imun.
5. Penurunan metabolism tubuh

6. Kehilangan massa otot

c. bagaimanan laju pertumbuhan normal BB anak dari 0 tahun 5 tahun ?

CARA MENGGUNAKAN GRAFIK PERTUMBUHAN WHO

1

Tentukan umur, panjang badan (anak di bawah 2 tahun)/tinggi badan (anak di

atas 2 tahun), berat badan.

Tentukan angka yang berada pada garis horisontal / mendatar pada kurva. Garis
horisontal pada beberapa kurva pertumbuhan WHO menggambarkan umur dan
panjang / tinggi badan.

Tentukan angka yang berada pada garis vertikal/lurus pada kurva. Garis vertikal
pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan panjang/berat badan, umur,
dan IMT.

Hubungkan angka pada garis horisontal dengan angka pada garis vertikal
hingga mendapat titik temu (plotted point). Titik temu ini merupakan gambaran
perkembangan anak berdasarkan kurva pertumbuhan WHO.

CARA MENGINTERPRETASIKAN KURVA PERTUMBUHAN WHO

1

Garis 0 pada kurva pertumbuhan WHO menggambarkan median, atau rata-

rata
Garis yang lain dinamakan garis z-score. Pada kurva pertumbuhan WHO garis
ini diberi angka positif (1, 2, 3) atau negatif (-1, -2, -3). Titik temu yang

3
4
5

berada jauh dari garis median menggambarkan masalah pertumbuhan.

Titik temu yang berada antara garis z-score -2 dan -3 diartikan di bawah -2.
Titik temu yang berada antara garis z-score 2 dan 3 diartikan di atas 2.
Untuk menginterpretasikan arti titik temu ini pada kurva pertumbuhan WHO
dapat menggunakan tabel berikut ini.

Catatan :
1

Anak dalam kelompok ini berperawakan tubuh tinggi. Hal ini tidak masih normal.
Singkirkan kelainan hormonal sebagai penyebab perawakan tinggi.

Anak dalam kelompok ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan tapi lebih baik
jika diukur menggunakan perbandingan beratbadan terhadap panjang / tinggi atau
IMT terhadap umur.

Titik plot yang berada di atas angka 1 menunjukan berisiko gizi lebih. Jika makin
mengarah ke garis Z-skor 2 resiko gizi lebih makin meningkat.

Mungkin untuk anak dengan perawakan pendek atau sangat pendek memiliki gizi
lebih.

Hal ini merujuk pada gizi sangat kurang dalam modul pelatihan IMCI (Integrated
Management of Childhood Illness in-service training. WHO, Geneva, 1997).

2. ECG : Sinus rhythm right bundle branch block (RBBB) pattern, right
ventricular hypertrophy (RVH), right atrial hypertrophy (RAH)
a. bagaimana interpretasi pada kasus ?
Pemeriksaan
Interpretasi
Mekanisme abnormal
Sinus Rhytm
Normal
RBBB
Tidak normal
RBBB
pada
hasil
EKG
merupakan
kepanjangan dari right bundle branch block.
Adanya RBBB menandakan adanya gangguan
pada sistem konduksi listrik jantung pada
bagian ventrikel/bilik kanan jantung. Terjadi
delay dari
Hipertrofi

Tidak normal

atrium kanan

impuls jantung akibat hipertrofi

ventrikel kanan.
Peningkatan aliran darah dari atrium kiri akan
menyebabkan volume overload, akibatnya akan
menyebabkan hipertrofi atrium kanan sebagai

Hipertrofi

Tidak normal

mekanisme kompensasi
Peningkatan aliran darah dari atrium kanan

ventrikel

akan menyebabkan volume overload, akibatnya

kanan

akan menyebabkan hipertrofi ventrikel kanan

sebagai mekanisme kompensasi

b. bagaimana mekanisme abnormal ?

a. Hypertrophy Ventrikel Kanan (RVH)
Ciri-]]]cirinya :
Perbandingan gel R/S di lead V1 lebih dari 1
Tinggi gel R di lead V1 > 5mm
Aksis jantung ke kanan atau RAD
Gel S di lead V1 dalamnya <2mm,> 7mm.
Adanya pattern komplek QRS seperti qR
Adanya P pulmonal
Gel R di lead V1 + gel S di lead V6 = > 10 mm

b. Hipertrofi Atrium Kanan

Ciri-cirinya :
Adanya gel P pulmonal, yaitu gel P yang ramping dan tinggi
Gel P > 2,5 mm paling jelas anda lihat pada lead II dan >2 mm di lead V1

c. RBBB
Berdasarkan patofisologi terjadinya RBBB seperti yang sudah dijelaskan
diatas, maka kriteria suatu RBBB di EKG adalah adanya gambaran klasik
komplek QRS yang berbentuk rabbit ears atau M-shape dengan pola RSR
(Gambar 2.3) (Horton, 2009).
6. Template
a. Bagaimana penengakan diagnosis ?
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.
Dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar murmur (bunyi jantung yang
terus-menerus) yang nyaring.
a

Anamnesis (aloanamnesis): Dilakukan dengan

memberikan beberapa pertanyaan yang
berhubungan dengn keluhan yang dapat dilihat pada
pasien.

Riwayat gestasi dan kelahiran : premature, kebiasaan

dan konsumsi ibu saat mengandung, cara kelahiran

Riwayat penyakit pasien : infeksi, dll

Riwayat penyakit keluarga : riwayat penyakit cardiovascular

Riwayat keperawatan : respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktivitas

terbatas)

Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung, nafas cepat, sesak nafas, retraksi, bunyi
jantung tambahan (machinery mur-mur), edema tungkai, hepatomegali, angina,
palpitasi, sinkop.

Kaji adanya hipoksia kronis : Clubbing finger

Kaji adanya hiperemia pada ujung jari

Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan

Pengkajian psikososial meliputi : usia anak, tugas perkembangan anak, koping

yang digunakan, kebiasaan anak, respon keluarga terhadap penyakit anak, koping
keluarga dan penyesuaian keluarga terhadap stress.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dari pengukuran tekanan darah, denyut jantung,

pernapasan, dan suhu tubuh sampai pada langkah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan
perkusi.
c

Pemeriksaan radiologi (foto thorax)

Foto thorax: Normal jika defeknya kecil. CTR > 50 % indikasi ada kardiomegali,

pembesaran segmen pulmonal, dan downward apex indikasi ada hipertrofi ventrikel
kiri.
d

Pemeriksaan tambahan
i ECG

Dapat ditemukan gelombang P yang melebar dengan indikasi hipertrofi

atrium kiri. Selain itu, gel. Q yang dalam dan R tinggi

Jika ada gel. R tinggi dengan perubahan axis ke kanan menunjukkan adanya
hipertrofi ventrikel kanan dan hiperensi pulmonal

ii Echocardiography

Mengetahui lokasi defek, ukuran defek, arah, dan gradient aliran

Perkiraan tekanan ventrikel kanan dan pulmonal

Gambaran beban volume yang diterima jantung kiri

Keterelibatan katup aorta dan trikuspid

iii MRI
Mengetahui besarnya curah jantung, besar pirau, dan kelainan pada aorta
iv Kateter (untuk indikasi hipertensi pulmonal)

Menentukan teakan serta resistensi arteri pulmonalis

Reversibilitas resistensi oksigen, NO, prostaglandin, atau adenosin

Evaluasi aliran intrakardiak

Angiografi venrikel kiri untuk mengetahui letak dan jumlah defek

Angiografi aorta untuk mengetahui adanya kemungkinan prolaps aorta dan

regurgitasi
b. Bagaimana faktor resiko pada kasus ?
Faktor resiko pada penderita ASD:
1. Faktor Prenatal
a. ibu dengan infeksi rubella
b. ibu alkoholisme
c. ibu yang mengkonsumsi obat-obatan penenang atau jamu
d. ibu dengan usia lebih dari 45 tahun
2.
a.
b.
c.
d.

Faktor Genetik
Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB
Ayah atau ibu menderita PJB
Kelainan kromosom seperti Down Syndrome
Lahir dengan kelainan bawaan lain

c. Bagaimana pemeriksaan penunjang lain ?

1.

Elektrokardiografi
Gambaran EKG penting dalam membantu diagnosis DSA sekundum.
EKG menunjukkan pola RBBB pada 95%, yang menunjukkan terdapatnya
beban volume ventrikel kanan. Deviasi sumbu QRS ke kanan (Rigth axis
deviation) pada DSA sekundum membedakannya dari defek primum yang
memperlihatkan defiasi sumbu ke kiri (left axis deviation). Blok AV derajat I
(pemanjangan interval PR) terdapat pada 10% kasus defect sekundum.

2.

Echocardiography
Dengan alat diagnosis ini dapat dibuat diagnosis pasti. Defect ini paling
baik divisualisasikan dengan menggunakan pandangan subxifoid, karena
tegak lurus pada sekat atrium. Dengan menggunakan pemetaan aliran dopler
bewarna dapat dilihat aliran shuntyang melewati defect septum. Dengan
ekokardiografi M-mode, pada defect sekat atrium tipe sekundum sering
tampak pembesaran ventrikel kanan dan juga terlihat gerakan septum yang
paradoks atau mendatar.
Sementara itu pada defect sekat atrium tipe primum kadang kita perlu
melihat gamabaran katub mitral. Gambaran ini dapat dilihat paling baik pada
pandangan sumbu pendek subsifoid dan parasternal.

3.

Foto rontgen
Ukuran jantung membesar sebanding dengan besar shunt. Mungkin
terdapat pembesaran jantung kanan yang tampak sebagai penonjolan pada
bagian kanan atas jantung. Batang arteri pulmonalis juga dapat membesar
dan tampak sebagai tonjolan pulmonal yang prominen. Vaskularisasi corakan
paru bertambah. Gambaran ini (disertai dengan gejala klinik yang ada) sering
didiagnosis sebagai Klompleks Primer Tuberkulosis (KPTB).

4.

Kateterisasi jantung
Kadang-kadang dilakukan untuk melihat tekanan pada masing-masing
ruangan jantung misalnya hipertensi pulmonal.

5.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Alat ini dapat mendeteksi anomali muara vena. Dapat digunakan pula
untukmengukur besar defek dan memperkirakan besar aliran shunt

Right Atrial Hypertrophy

Right atrial hypertrophy adalah pembesaran atrium kanan yang ditandai dengan
gelombang P yang tinggi. Gelombang P yang normal berdurasi kurang dari 0,12 dan defleksi
terbesarnya, entah positif atau negatif, seharusnya tidak melebihi 2,5 mm. Bagian pertama
gelombang

P menggambarkan

depolarisasi

atrium

kanan,

sementara

bagian

kedua

menggambarkan depolarisasi atrium kiri.

Sesungguhnya semua informasi yang
diperlukan untuk menilai pembesaran atrium
dapat ditemukan di sadapan II dan V1.
Sadapan II berguna karena terorientasi hampir
paralel terhadap aliran listrik yang melalui
atrium (paralel terhadap vektor gelombang P
rata-rata).

Oleh

karena

itu,

sadapan

II

merekam defleksi positif terbesar dan amat

sensitif terhadap setiap gangguan depolarisai
atrium.

Sadapan

V1

berguna

karena

terorientasi tegak lurus terhadap aliran listrik

sehingga tampak bifastik, dan memudahkan
pemisahan antara komponen antrium kanan
dan kiri.
Pada pembesaran atrium kanan, amplitudo bagian pertama gelombang P meningkat.
Lebarnya tidak berubah karena komponen akhir gelombang P berasal dari atrium kiri, dan
komponen ini tidak berubah.

Atrium kanan secara elektris mendominasi atrium kiri. Vektor depolarisasi atrium dapat
bergeser ke kanan, sehingga aksis gelombang P dapat bergeser ke kanan, sampai atau bahkan
melebihi +900. Oleh sebab itu, gelombang P yang tertinggi mungkin tidak lagi terlihat di sadapan
II tetapi di aVF atau III.
Gambaran klasik pembesaran atrium kanan diperlihatkan di sadapan II dan VI, di bawah ini, dan
disebut sebagai P pulmonale, karena sering disebabkan oleh penyakit paru berat.
Diagnosis pembesaran atrium kanan ditegakkan dengan adanya gelombang P yang beramplitudo
melebihi 2,5 mm di sadapan inferior (II, III, aVF).
Pembesaran atrium kanan ditandai oleh hal-hal berikut:
1. Gelombang P yang beramplitudo melebihi 2,5 mm di sadapan inferior.
2. Tidak ada perubahan durasi gelombang P.
3. Kemungkinan deviasi aksis gelombang P ke kanan