Morning

Report
07 April 2015 (DM Diana dan DM
Ory
Konsulen : dr. Alex Saudale,Sp.PD

IDENTITAS

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Status pekawinan
Alamat
MRS

: Ny. Salomy Nenogasu

: perempuan
: 42 Tahun
: Kristen Protestan
: Petani
: Sudah Menikah
: Nunleu
: 06 April 2015

 Pasien MRS Di IGD RSUD Prof. W.Z. Johannes

pada tanggal 05 April 2015 pukul 17.33 dan di
pindahkan ke ruangan teratai pada tanggal 06
April 2015 pukul 17.00

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak napas sejak 1 hari SMRS.

 Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak terus
menerus. Sesak berkurang ketika pasien duduk, dan minum air hangat.
Memberat ketika pasien berdiri . Sesak nafas timbul terutama bila
pasien kelelahan sehabis bekerja. Nyeri dada (-).
Pasien bekerja sebagai petani, bila pasien bekerja terlalu berat maka
sesak nafasnya timbul. Pasien sudah sering mengalami sesak sejak
kecil. Sesak menjadi ringan setelah menghirup obat pelega
pernapasan. Sebelumnya serangan 1-2x/ bulan. Pasien juga
mendapat pengobatan dexametason, salbutamol dan aminopilin namun
sejak february 2015 pasien menggunakan tabung inhaler, pada hari
jumat tanggal 3 April 2015 isi tabung inhaler habis. Riwayat alergi
terhadap obat-obatan dan cuaca (-).
Pasien juga mengeluhkan batuk yang timbul setiap kali bila pasien
mengalami sesak. Batuk timbul bersamaan dengan sesak. Batuk
berdahak, berwarna kuning kental, tidak disertai darah. Tidak
dikeluhkan adanya mual maupun muntah. BAB dan BAK lancar.

Riwayat penyakit dahulu :

Sejak kecil pasien sudah mengalami sesak nafas
hingga berusia 10 tahun kemudian sesak nafas
menghilang lalu pada tahun 2005 pasien
mengalami sesak nafas hingga sekarang.
Riwayat HT tidak diketahui
Riwayat DM tidak diketahui

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat asma dalam keluarga (-),
Riwayat sakit jantung tidak diketahui
riwayat HT dan DM tidak diketahui

Riwayat ekonomi/sosial/kesehatan :
Pasien menggunakan BPJS

Riwayat kebiasaan :
merokok (-), konsumsi alkohol (-).

Riwayat pengobatan :
Konsumsi obat Dexamethason , salbutamol,
aminopilin.
Sekarang menggunakan tabung inhaler berisi
berotec

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)
TD
N
cukup
S
RR

= 130/70 mmHg
= 72x/m, reguler, kuat angkat, isi
= 36,5 C
= 25x/mnt

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Warna Kulit Sawo Matang , Kelainan Kulit (-)
Kepala
Rambut: hitam, tebal, tidak mudah rontok
Mata :
Konjungtiva
: Anemis (-/-)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Pupil
: Isokor
Refleks Cahaya Langsung +/+
Refleks Cahaya Tidak Langsung +/+

Hidung :

Septum Deviasi (-)

Sekret -/Leher
KGB tidak teraba
Trakea Letak Di Tengah.

JVP = 5 + 0 cmH2O

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :

Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal D

Batas jantung kiri : ICS 3-5 midklavikula
sinistra

Auskultasi : S1 S2 reguler, tunggal,

murmur(-), gallop (-)

 PULMO
Anterior
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, pelebaran vena
(-), retraksi dinding dada (+)
Palpasi: Taktil Fremitus (D=S)
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (+/-) di
bagian basal paru, wheezing (-/-)
Posterior
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, pelebaran vena
(-),
Palpasi: Taktil Fremitus (D=S)
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi basah kasar (+/-) di
bagian basal paru, wheezing (-/-)

 ABDOMEN

Inspeksi : datar, pelebaran vena (-)

Auskultasi : bising usus (+) terdengar
normal 7x/menit
Palpasi:
supel

Nyeri tekan (+) pada regio suprapubik

Hepar dan lien tidak teraba
Ballotement (-)

Perkusi : Timpani di seluruh regio

abdomen.
Nyeri ketok CVA -/-

 Extremitas :
Akral hangat.
Edema

Kekuatan motorik
5
5

5
5

Pemeriksaan Lab
Lab Darah (06-04-2015)

WBC : 10,49 x 103/uL

Mono: 1.8%
Lymfosit : 9,5%
Eo : 0.0 %
Baso : 0.2%
Neut : 88,5%
RBC : 4,40 x 106/uL
HGB : 13,1 g/dl
HCT : 38,9 %
MCV : 88,4 fl
MCH : 29,8 pg
PLT : 350.000/uL

Pembahasan Teori
Etiologi:
Alergen
Polusi udara
Infeksi saluran nafas
Kelelahan
Perubahan cuaca
Makanan
Obat
Stres
Penyebab lain yg mungkin:
rinitis, sinusitis bakterial,
poliposis, mentruasi, Refluks
gastro esofageal & kehamilan.

16

Triger inflamasi saluran

nafas , bronkonspasme atau
keduanya.

CUE & CLUE

Problem
list

Wanita 41 tahun,
Sesak sejak 1 hari
SMRS.
Tiba-tiba
Saat aktivitas,
lelah,
Riwayat Alergi(+),
Asma sejak umur
kecil
Sesak selalu
diawali batuk.
Ringan saat
menggunakan
tabung inhaler, dan
minum air hangat
TTV:
TD: 130/70
N: 72/m
RR: 25x/m,
S;36,50C
Pulmo
Vesicular+/+.,
Wh-/- Rh basah
kasar +/- di bagian
basal paru

dyspneu
e.c Asma
intermitte
serangan
berat
eksaserba
si akut

DD

PPOK
Bronkitis akut

Planning Dx

PLANNING
TERAPI

Planning
monitor

EKG
Spirometri
Analisa
Gas darah
Sputum
Foto PA

Nebul Combivent 1
amp + NaCl 2cc
Jika belum berespon,
ulangi 2x lagi dengan
jarak 20 menit.

Keluhan
TTV
Efek samping
Obat :
Corticosteroid

IVFD Nacl+drip 1
amp aminofilin 20
tts/mnit
Nebul combiven/ 8
jam
Metilprednisolon 2x
62,5 mg iv

Planning
20
education

Jangan
Terlalu
kecapean
bekerja

Menghindari
debu dan
asap/ bahan
alergen
lainnya

Terapi IGD

IVFD NaCL 0,9% 500 cc + Drip Aminopilin

Nebu Combiven 1 Ampul/8jam
Inj. Dexametason 3x1 Ampul/iv
Inj. Ranitidin 2x1 Ampul/iv

Muchas
gracias