BUKU LOG UNTUK LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN PRIMER

Nama Dokter Internsip

: dr. Ni Wayan Ariani Vitriasari, S.Ked

Nama Dokter Pembimbing : dr. I Gusti Ngurah Bagus Suputra, M.Erg.

Nama Wahana

Tanggal
(1)

: Poliklinik RSUD Sanjiwani Gianyar

Topik Kegiatan

Kode Kegiatan dan Data

Catatan

Dasar Pasien

Diagnosis

Penatalaksanaan

Pembimbing

(2)

(3)

(4)

(5)

17/5/2013 B/ KMT, 70 tahun, laki-laki,

petani, TD : 130/80, keluar
benjolan dari pantat pada saat
buang air besar yang bisa masuk
kembali dengan bantuan tangan,
keluar batu dari saluran kencing,
nyeri pinggang kanan

Hemoroid Interna
Grade III, Suspek
Batu Renal Dekstra

- Planning Diagnostik :
BOF, USG Urologi,
Urine lengkap, Darah
Lengkap
- Medikamentosa :
parasetamol 3 x 500
mg, borraginol supp 1
x 1 supp / hari
- Konsul SpB dan SpU

Tanda
tangan
Pembimbing
(6)

Keterangan
Tambahan
(7)

18/5/2013 B/NGM, 68 tahun, laki-laki,

benjolan pada anus sejak 2 tahun
yang lalu yang hanya bisa
masuk apabila dimasukkan
dengan tangan, namun setiap
bab, benjolan kembali muncul,
nyeri pada penis pada saat
kencing sejak 1 minggu yang
lalu, nyeri ketok CVA -/20/5/2013 B/GMS, 47 tahun, laki-laki,
benjolan bertangkai seperti tahi
lalat di pipi kanan (jumlah 2)
dan bahu kiri (jumlah 1) sejak 1
bulan yang lalu, tidak nyeri
21/5/2013 B/ KRN, 65 tahun, laki-laki,
kencing tersendat-sendat dan
menetes sejak 3 minggu yang
lalu, riwayat batu ginjal 2 tahun
yang lalu (+), nyeri ketok CVA
-/-, RT : teraba pembesaran
prostat batas tegas, permukaan
rata, bentuk oval, ukuran 3 cm x
2 cm, konsistensi kenyal, nyeri
tekan, (-)
22/5/2013 B/ MGD, 53 tahun, laki-laki,
benjolan pada skrotum kanan
sejak 2 tahun yang lalu, yang
makin lama makin membesar,

Hemoroid Interna
Grade III, Suspek
Urolitiasis

Papilloma

Suspek Urolithiasis,
BPH

Suspek Hernia
Inguinalis Lateralis
Dekstra Reponibilis

- Planning Diagnostik :
BOF, USG Urologi,
Urine lengkap, Darah
Lengkap
- Medikamentosa :
parasetamol 3 x 500
mg, borraginol supp 1
x 1 supp / hari
- Konsul SpB dan SpU
- Eksisi papilloma
- Siprofloksasin 2 x 500
mg
- Asam mefenamat 3 x
500 mh
- BOF, USG Urologi
- Darah lengkap, urine
lengkap, BUN, SC,
SGOT, SGPT, gula
darah sewaktu

- USG Abdomen
- Darah lengkap, urine
lengkap
- Pro Herniotomi dan
hernioplasti

mengecil bila berbaring dan

membesar bila mengedan dan
berjalan, kotoran yang keluar
saat bab cenderung berukuran
kecil sejak 1 bulan yang lalu, TD
: 140/90 mmHg, N : 92 x /
menit, pada skrotum dekstra
teraba benjolan ukuran 10 cm x
8 cm, batas tegas, konsistensi
kenyal, mobile, permukaan rata,
nyeri tekan (-), tanda radang (-),
tes iluminasi -/22/5/2013 B/ KLC, 85 tahun, laki-laki,
kencing darah dan kencing tidak
lancar sejak 5 hari yang lalu,
nyeri ketok CVA (-/-), prostat
tidak terdapat pembesaran
23/5/2013 B/MDM, 45 tahun, laki-laki,
riwayat pundak kanan terbentur
di dinding tembok 3 minggu
yang lalu, nyeri pada bahu
kanan, look : oedema pada
articulatio humeri dektra (+),
feel : nyeri tekan (+),
move :ROM elevasi aktif : 900,
pasif : 1100

Observasi Hematuria - BOF, USG Urologi

- Pemeriksaan darah
dan Retensi Urine
lengkap, urine lengkap
Hari ke-6, Suspek
Urolithiasis, DD/ ISK - Konsul Sp.U
Suspek Subluksasi
Artikulatio Humeri
Dekstra

- Foto rontgent
artikulatio humeri
AP/Lateral tunggu
hasil
- Asam mefenamat 3 x
500 mg

23/5/2013 B/SAR, 46 tahun, perempuan,

kontrol setelah operasi tiroid

MNT (Multiple
Nodule Thyroid) Post
Tiroidektomi

24/5/2013 B/AOR, 53 tahun, laki-laki,

nyeri pada pinggang kiri sejak 1
minggu yang lalu, nyeri ketok
CVA -/+
27/5/2013 B/TEK/50 tahun, laki-laki, luka
robek pada jempol kaki kiri, foto
rontgen pedis Sinistra AP
(26/5/2013) : Open Fracture
Digiti I Pedis Sinistra

Suspek Nefrolithiasis
Sinistra

28/5/2013 B/DNP, 30tahun, perempuan,

benjolan di leher yang bergerak
saat menelan sejak 1 tahun yang
lalu, palpasi massa di regio colli
dextra, jumlah 1, ukuran 4 x 3
cm, permukaan rata, batas tegas,
bentuk oval, konsistensi kenyal,
bergerak pada saat menelan,
nyeri tekan (-), massa di regio
colli sinistra, jumlah 2, ukuran
2x2 cm dan 3x1,5 cm,
permukaan rata, batas tegas,
bentuk oval, konsistensi kenyal,
bergerak pada saat menelan,

Multiple Nodule
Tiroid Suspek
Benigna

Open Fracture Digiti

I Pedis Sinistra

- Levothyroxine 100 g
1x1
- Vitamin B kompleks
1x1
- BOF
- USG Urologi
- Pemeriksaan darah
lengkap, urine lengkap
- Rawat luka
- Ciprofloxacin 2 x 500
mg
- Asam mefenamat 3 x
500 mg
- Rujuk ke RSUP
Sanglah
- USG Tiroid
- Pemeriksaan TSH dan
FT4
- FNAB
- Foto Rontgen Thorax
PA
- Foto Rontgen Cervical
AP/Lateral
- Pemeriksaan DL,
SGOT/SGPT,
BUN/SC, BT/CT
- Konsul Sp.B (K) Onk

nyeri tekan (-)

29/5/2013 B/SRI, 37 tahun, perempuan,

benjolan pada payudara kiri
sejak 9 bulan yang lalu, palpasi :
teraba massa pada mammae
sinistra kuadran kanan bawah,
ukuran d 2 cm, batas tegas,
bentuk bulat, konsistensi kenyal,
permukaan rata, mobile, nyeri
tekan (+), tanpa perubahan
warna kulit di atas tumor
30/5/2013 B/WRN, 63 tahun, laki-laki,
benjolan di lutut kiri sejak 2
minggu yang lalu, riwayat
trauma pada lutut kiri (+),
Palpasi : teraba massa ukuran d
2 cm, batas tegas, bentuk
bulat, konsistensi kistik, mobile,
nyeri tekan (-)
31/5/2013 B/KAM, 50 tahun, perempuan,
benjolan di epigastrium sejak 5
bulan yang lalu, diameter 2 cm,
bentuk bulat, batas tegas,
tekfiksir

Suspek FAM Regio

Mammae Dekstra

- USG Mammae
- FNAB
- Konsul SpB(K)Onk

Kista Traumatik
Regio Genu Sinistra

- Konsul SpB
- Ekstirpasi kista,
hecting
- Ciprofloxacin 2x
500mg
- Asam mefenamat 3x
500mg

Tumor Regio
Epigastrium

- BOF
- USG Abdomen
- Konsul SpB

3/6/2013

4/6/2013

5/6/2013

B/MSD, 53 tahun, laki-laki,

kencing seret dan tidak lampias
sejak 2 minggu yang lalu,
kencing menetes sejak 8 hari
yang lalu, RT teraba penonjolan
prostat dimana batas atasnya
tidak dapat diraba, konsistensi
kenyal, nyeri tekan (-), pada
handschoen darah (-), lendir (-)
B/WPW, 26 tahun, perempuan,
benjolan di leher bagian depan,
berdebar, tangan sering gemetar,
dan sering berkeringat, palpasi :
teraba benjolan pada region colli
anterior yang bergerak saat
menelan, permukaan rata, batas
tegas, ukuran 7 x 2 cm, nyeri
tekan (-)
B/KSA, 42 tahun, perempuan,
benjolan di ketiak kiri sejak 2
bulan yang lalu, palpasi : teraba
pembesaran pada kelenjar getah
bening aksila sinistra, batas
tegas, konsistensi kenyal, bentuk
bulat, diameter 2 cm, nyeri tekan
(+)

Suspek BPH Grade

III

- UL
- USG Urologi
- Konsul SpU

Struma + Hipertiroid

- Propiltiourasil 3 x 100
mg
- Propanolol 3 x 10 mg
- Vitamin B Kompleks 1
x 1 tablet

Limfanenopati Aksila
Sinistra Suspek
Limfadenitis

- Sefiksime 2 x 200 mg
- Konsul SpB

8/6/2013

B/WTM, 57 tahun, laki-laki,

benjolan di anus dan susah
buang air besar sejak 1 tahun
yang lalu, rectal tuse : benjolan
pada rectum sirkuler, konsistensi
keras, batas tidak tegas,
handscoen : darah (-), lendir (-),
kotoran (+)
10/6/2013 A/DGY, 21 hari, laki-laki,
kuning di seluruh tubuh sejak 1
minggu yang lalu, inspeksi :
ikterus Kramer 5

11/6/2013 A/WAR, 11 tahun, perempuan,

panas yang meningkat terutama
saat malam hari (pagi hari) suhu
normal) sejak 6 hari yang lalu,
mual (+), muntah (+), nafsu
makan menurun, nadi : 86
x/menit, RR : 18 x/menit,
temperatur : 36,50C, TD : 90/60
mmHg, lidah kotor (+), peteki
(-) pada keempat ektremitas
12/6/2013 A/ WSR, 11 tahun, laki-laki,
follow up TB bulan ke-2, nyeri
dada (+), batuk berdahak saat
malam hari (+), pulmo :

Tumor Recti Suspek

Malignansi

- DL, BT-CT, SGOT,

SGPT, BUN-SC
- EKG
- Rontgen Thoraks PA
- Konsul SpB(K)BD

Neonatus Cukup
Bulan (NCB) +
Sesuai Masa
Kehamilan (SMK) +
Ikterus Neonatorum
Kramer 5
Observasi Febris Hari
ke-7, Suspek Demam
Thypoid

- Pemeriksaan golongan
darah
- Bilirubin direk dan
indirek
- Konsul SpA
-

Follow up
Tuberkulosis Paru
Fase Intensif

Darah Lengkap
WIDAL
Konsul SpA
MRS
IVFD D5% Saline :
20 tetes/menit
Ceftriaxone 3 x 500
mg IV
Paracetamol 3 x 250
mg po
Curvit CL 2 x 1 cth
Pirazinamid 1 x 400
mg
Isoniazid 1 x 160 mg
Rifampisin 1 x 240 mg

vesikuler +/+, ronkhi -/-,

wheezing -/-

13/6/2013 A/WPA, 2 tahun, laki-laki, batuk

dengan dahak putih kekuningan
sejak 4 hari yang lalu, pilek
dengan ingus kekuningan sejak
4 hari yang lalu, panas sejak 4
hari yang lalu, inspeksi THT :
telinga : serumen -/-; hidung :
sekret kekuningan +/+, konka
inferior hiperemis dan edema +/
+; tenggorokan : faring
hiperemis +/+
15/6/2013 A/WLL, 13 tahun, perempuan,
kontrol diabetes mellitus tipe 1,
tidak ada keluhan, status general
dalam batas normal
17/6/2013 A/MKR, 1 tahun 8 bulan, lakilaki, batuk dengan dahak putih,
kekuningan sejak 3 hari yang
lalu, pilek dengan ingus
kekuningan sejak 3 hari yang
lalu, panas sejak 2 hari yang
lalu, nadi : 120 x/menit, RR : 40
x/menit, temperature aksila :
37,30C, inspeksi THT : telinga :

Rhinofaringitis Akut

Follow Up Diabetes
Mellitus Tipe 1

Rhinofaringitis Akut

- Konsul SpA : Cek

SGOT, SGPT, BUN,
SC setelah 2 minggu
terapi
- Amoksisilin sirup 3 x
2,5 ml
- Paracetamol sirup 3 x
2,5 ml
- Pseudoefedrin drops 3
x 0,8 ml
- Ambroksol drops 3 x
0,5 ml

- Novorapid injeksi
subkutan 8-8-8 Unit
- Lantus injeksi
subkutan 0-0-8 Unit
- Amoksisilin sirup 3 x
2,5 ml
- Paracetamol sirup 3 x
2,5 ml
- Pseudoefedrin drops 3
x 0,8 ml
- Ambroksol drops 3 x
0,5 ml
- Curvit CL 1 x 1 cth

serumen -/-; hidung : sekret

kekuningan +/+, konka inferior
hiperemis dan edema +/+;
tenggorokan : faring hiperemis
+/+
18/6/2013 A/GAC, 8 tahun, laki-laki,
demam sejak 2 hari yang lalu
menurun dengan obat penurun
panas, mual dan muntah sejak 2
hari yang lalu, muntahan yang
keluar berupa makanan dan
minuman yang dikonsumsi,
tanpa darah dan lendir,
BAB/BAK normal, nadi : 68
x/menit, RR : 24 x/menit,
temperature aksila : 36,50C, TD :
100/60 mmHg, tes tourniquet :
(+), DL : Hb : 15,7 g/dL, Hct :
46%, Plt : 148 m/mm3
19/6/2013 A/KCP, 1 tahun, perempuan,
panas mendadak sejak kemarin
pagi, panas menurun saat malam
hari, naik saat pagi hari, bintikbintik merah pada seluruh badan
sejak kemarin siang, BAB keras
sejak kemarin, nadi :
120x/menit, RR : 40 x/menit,
suhu : 38,90C, efluoresensi :

Observasi Febris Hari

ke-2, Suspek DBD
Grade 1, DD/
Demam Tifoid DD/
Gatritis Akut

- Paracetamol 3 x 500
mg
- Antasida 3 x 5 ml
- Omeprazole 1 x 10 mg
- Curvit CL 1 x 1 sendok
takar
- Konsul SpA
- Planning WIDAL pada
hari ke-7
- KIE

Observasi Febris Hari - DL

- Konsul SpA
ke-2 Suspek Infeksi
- Parasetamol Drops 3 x
Virus Morbili
0,7 ml
- Sefiksim Drops 3 x 1
ml
- Isprinol
(Methisoprinol) : 4 x
250 mg

makula eritema lakunar

generalisata
20/6/2013 A/PFD, 4 tahun, laki-laki, panas
sejak 4 hari yang lalu, yang
terutama meningkat pada sore
hari, dan dapat menurun dengan
obat penurun panas, kemarin
megalami gusi berdarah, nadi :
104 x/menit, RR : 24 x/menit,
suhu : 37,80C, TD : 110/70
mmHg, tes tourniquet (+)
21/6/2013 A/AAI, 12 tahun, perempuan,
demam sejak 6 hari yang lalu,
batuk dengan dahak kuning
kental dan pilek dengan ingus
kuning kental sejak 3 hari yang
lalu, nyeri menelan sejak 3 haru
yang lalu, nadi : 90 x/menit,
RR : 20 x/menit, suhu 36,60C,
tekanan darah 110/70 mmHg,
hidung : secret +/+ mukoid
kekuningan, konka inferior
edema dan hiperemis, tonsil
T2/T2 hiperemis, faring
hiperemis

Observasi Febris Hari - Konsul Sp.A

- MRS
ke-5, Suspek DBD
- DL, UL
Grade II, DD/ ISK
- IVFD Tridex 27B 16
tetes/menit
- Levofloksasin 3 x 500
mg IV
- Antrain 3 x 0,5 mg IV
Rhinonsilofaringitis
Akut

- Sefadroksil 2 x 500 mg
- Parasetamol 3 x 500
mg
- Ambroksol 3 x 15 mg
- Pseudoefedrin 3 x 10
mg
- Vitamin B Kompeks 1
x 1 tablet

21/6/2013 A/ MNP, 2 tahun, laki-laki,

Pasien datang untuk kontrol
penyakit Kawasaki, keluhan (-),
BB : 11 kg, nadi : 110 x/menit,
RR : 30 x/menit, suhu : 36,30C,
status general dalam batas
normal
24/6/2013 A/PDT, 10 tahun, perempuan,
kejang kemarin pada pukul
21.00, kejang terjadi pada
seluruh tubuh menghentakhentak, keluar busa dari mulut
dan mata mendelik ke atas,
selama 10 menit, kejang tidak
diawali demam terlebih dahulu
dan merupakan kejadian kejang
yang pertama kali, setelah
kejang, pasien sadar baik, kejang
terjadi saat pasien tidur, batuk
dan pilek dengan ingus dan
dahak putih sejak 3 hari yang
lalu, nadi : 86 x/menit, RR : 24
x/menit, suhu : 360C, hudung :
sekret mukoid berwarna putih +/
+, tenggorokan : faring
hiperemis

Follow Up Penyakit
Kawasaki

- Konsul SpA
- DL
- Curvit CL 1 x 1 sendok
takar

Observasi Konvulsi
Suspek Epilepsi +
Rhinofaringitis Akut

Konsul SpA
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit darah
Planning : EEG
Asam valproat 2 x 30
mg selama 2 minggu
- Promedex
(dektrometorpan 15
mg, gliserilguaiakolat
100 mg, klorfeniramin
maleat 1 mg) sirup 3 x
5 ml
- Curvit CL 2 x 5 ml

25/6/2013 A/KNS, 1 tahun 7 bulan, lakilaki, demam, batuk, pilek, sesak,

dan mual-muntah sejak 7 hari
yang lalu, BAB dengan kotoran
agak encer dan bercampur lendir
sejak 2 hari yang lalu, nafsu
makan berkurang sejak 7 hari
yang lalu, nadi : 80x/menit, RR :
20 x/menit, suhu : 39,50C,
hidung : sekret mukoid berwarna
kekuningan +/+, konka edema
dan hiperemis +/+, faring
hiperemis (+), bising usus (+)
meningkat pada keempat
kuadran abdomen
26/6/2013 A/LCK, 8 hari, perempuan,
kuning pada seluruh tubuh sejak
lahir, nutrisi : ASI non eksklusif,
imunisasi (-), diare (-), berat
badan lahir : 2100 gram, berat
badan sekarang : 2200 gram,
panjang badan sekarang : 47 cm,
HR : 160 x/menit, RR : 38
x/menit, suhu : 36,50C, inspeksi :
ikterus Kramer IV
27/6/2013 A/PAN, 1 tahun 4 bulan, lakilaki, panas hilang timbul sejak 9
hari yang lalu, batuk dan pilek

Observasi Febris Hari - Darah Lengkap,

ke-7 Suspek Demam
WIDAL, Feses
Tifoid +
Lengkap
- Konsul SpA
Rinofaringitis Akut
- IVFD Tridex 27B : 12
tetes mikro per menit
- Seftriakson 2 x 300 mg
IV
- Protexin (probiotik) 2 x
1 sachet
- Antrain (Metamizole)
3 x 0,3 ml IV

Neonatus Cukup
Bulan + Kurang
Masa Kehamilan +
Ikterus Neonatorum
Kramer IV + Gemeli
I

- Konsul SpA
- Cek Bilirubin Direk
dan Indirek, Golongan
Darah, SGOT, SGPT,
DL
- KIE : jemur
- Kontrol 1 minggu lagi

Observasi Febris Hari - Konsul SpA

- MRS
ke-10 Suspek
- IVFD Tridex 27B 10
Pneumonia

dengan ingus berwarna kuning

kental sejak 7 hari yang lalu,
nadi : 64 x/menit, RR : 24
x/menit, suhu : 37,90C, hidung :
secret mukoid berwarna kuning
+/+, konka inferior edema dan
hiperemis +/+, pulmo : vesikuler
+/+, rhonki : +/+, wheezing -/28/6/2013 A/ NAA, 2 tahun, laki-laki,
merah-merah dan gatal-gatal
pada kulit di seluruh tubuh sejak
kemarin setelah minum obat
diare dari Puskesmas
(Cotrimoxazole, Amoxicillin,
dan Zink), sebelumnya
didiagnosis dengan Ventrikular
Septal Defek, nadi : 74 x/menit,
RR : 20 x/menit, suhu : 36,30C,
mata : konjungtiva pucat +/+,
thoraks : cor : pansistolik
murmur, pulmo : BVes +/+,
rhonki /, wheezing -/-,
effluoresensi : makula eritema
batas tegas berbentuk bulat
dengan vesikel di bagian tengah
menyerupai cincin yang

Eritema Multiforme
Suspek Reaksi Alergi
Obat + Ventrikular
Septal Defek

tetes/ menit
Sefotaksim 3 x 300 mg
IV
Antrain (Metamizole)
3 x 0,3 cc
Alco Plus (per 5 ml :
Pseudoefedrin 30 mg,
Bromfeniramin 2 mg,
Dekstrometorpan 10
mg) sirup 3 x 2,5 ml
Konsul SpA
Hentikan obat yang
dicurigai
Metilprednisolon 3 x 4
mg
Interhistin sirup 2 x 2,5
ml
Kontrol besok

menyerupai iris dengan ukuran

bervariasi di seluruh tubuh
29/6/2013 A/ WRW, 8 tahun, perempuan,
bengkak pada leher bagian kiri
yang baru disadari sejak 2
minggu yang lalu yang perlahanlahan makin membesar, batuk
berdahak putih sejak 7 hari yang
lalu, pilek dengan ingus bening
sejak 7 hari yang lalu, nadi : 80
x/ment, RR : 24 x/menit, suhu :
36,40C, hidung : konka inferior
edema dan hiperemis +/+
dengan secret serous warna
bening +/+, tenggorokan : faring
hiperemis, tonsil T2/T2
hiperemis, status lokalis region
colli sinistra : teraba massa
ukuran 2 cm x 1 cm, mobile,
kenyal, batas tegas, tepi rata,
bentuk oval, nyeri tekan (-),
perubahan warna pada kulit di
atasnya (-)
1/7/2013 A/WAW, 50 tahun, laki-laki,
tensi tinggi sejak 1 tahun yang
lalu, biasanya tensi 140/90
mmHg, nadi : 78 x/menit, RR :

Limfadenopati
- Cek DL, LED, Foto
Servikal Sinistra
Rontgen Thoraks
Suspek Limfadenitis
AP/Lateral
Konsul SpA
+
Rhinotonsilofaringitis - Sefiksim sirup 2 x 100
mg
Akut
- Tremenza sirup 3 x 5
ml
- Ambroksol sirup 3 x 5
ml
- Vitamin C 1 x 50 mg

Hipertensi Stage II

- Amlodipin 1 x 5 mg
- Captopril 2 x 25 mg

18 x/menit, suhu : 36,50C, TD :

170/110 mmHg, status general
dalam batas normal
2/7/2013

3/7/2013

5/7/2013

A/MSR, 55 tahun, perempuan,

kontrol Hipertensive Heart
Disease (HHD), keluhan :
berdebar dan pusing, nadi : 84
x/menit, RR : 16 x/menit, TD :
140/90 mmHg, suhu : 36,30C,
cor : S1 S2 tunggal reguler,
murmur (-)

Hipertensive Heart
Disease

A/ DKR, 51 tahun, perempuan,

pasien kontrol dengan Penyakit
Jantung Fungsional, keluhan
saat ini : nyeri perut, rasa nek di
ulu hati, dan perut kembung,
nadi : 75 x/menit, RR : 22
x/menit, suhu > 36,70C, TD :
100/70 mmHg, abdomen : bising
usus (+) , nyeri tekan pada
epigastrium (+), edema (+) pada
kedua ekstremitas inferior
A/ DNG, 60 tahun, perempuan,
kontrol dengan PPOK (Penyakit
Paru Obstruktif Kronis), keluhan
: batuk berdahak putih kental,

Penyakit Jantung
Fungsional +
Dispepsia

PPOK + Dispepsia

Furosemid 1 x 40 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
Captopril 2 x 25 mg
Aspilet (Asetosal) 1 x
80 mg
Matovit (ekstrak kering
bilberry 80 mg, beta
karoten 5 mg, retinol
1600 UI, Vitamin E 40
mg) 1 x 1 tablet
Furosemid 1 x 40 mg
Omeprazol 1 x 20 mg
Antasida sirup 3 x 10
ml
Neurodex 1 x 1 tablet

- Obat batuk campur

(salbutamol 1 mg,
teofilin 75 mg,
metilprednisolon 4 mg,

8/7/2013

9/7/2013

sesak, nek pada ulu hati, nadi :

79 x/menit, RR : 22 x/menit,
suhu : 36,30C, TD : 130/80
mmHg, faring hiperemis (+),
pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-,
nyeri tekan pada epigastrium (+)
A/WDM, 66 tahun, laki-laki,
kontrol dengan Diabetes
Mellitus Tipe 2 + Hipertensive
Heart Disease, keluhan : pusing,
nadi : 89 x/menit, RR : 20
x/menit, suhu : 370C, TD :
180/90 mmHg, GDS : 205
mg/dl, mata : konjungtiva pucat
+/+, cor : murmur pansistolik
(+)
A/WHT, 59 tahun, laki-laki,
kencing seret, tidak bisa ditahan,
dan air seni menetes saat akhir
kencing, kencing sering terhenti
dan terasa tidak lampias, terasa
agak perih saat kencing sejak 2
minggu yang lalu, nadi : 88
x/menit, RR: 19 x/menit, suhu :
37,50C, TD : 110/70 mmHg,
abdomen : distensi (-), bising
usus (+) normal, nyeri tekan (+)
pada simpisis pubis, nyeri ketok

dektrometorpan 15 mg,
ranitidine 150 mg) 1 x
1 kapsul (malam)
- Lansoprozole 1 x 30
mg
Diabetes Mellitus
- Novomix injeksi : pagi
Tipe 2 + Hipertensive
20 IU, sore : 18 IU
Amdixal (Amlodipine)
Heart Disease
1 x 10 mg
- Micardis (Telmisartan)
1 x 80 mg
- Bisoprolol 1 x 5 mg
- Sohobion 5000 1 x 1
tablet
- Spironolakton 1 x 25
mg (pagi)
Infeksi Saluran
- Siprofloksasin 2 x 500
Kemih Bawah +
mg
Neurodex 1 x 1 tablet
Suspek Benign
- Konsul SpB
Prostat Hyperplasia

CVA -/-, UL : leukosit : 15-20

10/7/2013 A/MAS, 25 tahun, laki-laki,
kontrol dengan Tuberkulosis
Paru, keluhan : (-), nadi : 78
x/menit, RR : 19 x/menit, suhu :
37,20C, TD : 110/70 mmHg,
pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-

Tuberkulosis Paru
BTA (+)

11/7/2013 A/MAR, 18 tahun, laki-laki,

kontrol dengan Sindrom
Nefrotik, keluhan badan mudah
lelah, nadi : 80 x/menit, RR : 14
x/menit, suhu : 36,30C, edema
periorbita (+)

Sindrom Nefrotik

12/7/2013 A/MGT, 60 tahun, perempuan,

kontrol dengan Sindrom
Obstruktif Post Tuberkulosis,
batuk berdahak putih kental

Sindrom Obstruktif
Post Tuberkulosis

- OAT Fase Lanjut

(2FDC) 1 x 3 tablet
- Lanzoprazole 1 x 30
mg
- Eyevit 1 x 1 tablet
- Methioson (metionin
100 mg, kolin 100 mg,
vitamin B1 2 mg,
vitamin B2 2 mg,
nikotinamid 6 mg,
vitamin B6 2 mg,
pantotenat 3 mg, biotin
0,1 mg, asam folat 0,4
mg, vitamin B12 0,67
mcg, vitamin E 3 mg)
1 x 1 tablet
- Metilprednisolon 2 x 4
mg
- Furosemid 1 x 20 mg
- Spironolakton 1 x 25
mg (pagi)
- Simvastatin 1 x 10 mg
- Neurodex 1 x 1 tablet
- Obat batuk campur
(salbutamol 1 mg,
metilprednisolon 4 mg,
dektrometorpan 15 mg,

sejak 3 hari yang lalu, nadi : 77

x/menit, RR : 18 x/menit, suhu :
370C, pulmo : ves +/+, rh +/+,
wh -/-

13/7/2013 A/ PMS, 61 tahun, laki-laki,

kontrol dengan Diabetes
Mellitus Tipe 2 + Hipertensi
Terkontrol, keluhan : nyeri pada
tenggorokan, batuk berdahak
putih kental sejak 2 hari yang
lalu, nadi : 76 x/menit, RR : 15
x/menit, suhu : 36,80C, TD :
120/80 mmHg, faring :
hiperemis (+), GDS : 349 mg/dl
15/7/2013 A/IAE, 22 tahun, perempuan,
control post MRS dengan
Dispepsia ec Ulkus Peptikum,
keluhan : nek di ulu hati masih
menetap setelah pulang dari
rumah sakit, nadi : 88 x/menit,
RR : 17 x/menit, suhu : 36,50C,
TD : 110/70 mmHg, abdomen :
distensi (-), bising usus (+),
nyeri tekan (+) pada epigastrium

Diabetes Mellitus
Tipe 2 + Hipertensi
Terkontrol +
Faringitis Akut

Dispepsia ec Ulkus
Peptikum

ranitidine 150 mg) 1 x

1 kapsul (malam)
Vestein sirup
(Erdostein 175
mg/5ml) 3 x 10 ml
Lansoprozole 1 x 30
mg
Eyevit 1 x 1 tablet
Novorapid injeksi 3 x
12 IU
Metformin 2 x 500 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Captopril 2 x 25 mg
Ambroksol 3 x 30 mg
Vitamin C 3 x 100 mg

- Konsul SpPD
- Planning Diagnostik :
USG Abdomen
- Antasida sirup 3 x 10
ml
- Omeprazol 1 x 20 mg
- Neurodex 1 x 1 tablet

16/7/2013 A/WSI, 45 tahun, perempuan,

kontrol dengan, Rheumatic
Heart Disease Functional Class
III, keluhan : cepat lelah bila
beraktivitas, nadi : 72 x/menit,
RR : 16 x/menit, suhu : 36,90C,
TD : 120/80 mmHg, cor : S1 S2
tunggal ireguler + thrill
17/7/2013 A/WSD, 35 tahun, perempuan,
kontrol dengan Tuberkulosis
Paru BTA (-), tidak ada keluhan,
nadi : 76 x/menit, RR : 16
x/menit, suhu : 36,50C, TD :
120/80 mmHg, status general
dalam batas normal

Rheumatic Heart
Disease Functional
Class II

- Furosemid 1 x 20 mg
- Digoksin 1 x 0,125 mg
- Spironolakton 1 x 100
mg (pagi)
- Aspilet 1 x 80 mg
- Omeprazol 1 x 20 mg

Tuberkulosis Paru
BTA (-)

18/7/2013 A/NST, 64 tahun, laki-laki,

control dengan Diabetes
Mellitus Tipe 2 dan Coronary
Artery Disease, keluhan : nyei
dada bila lama beraktivitas,
nadi : 84 x/menit, RR : 18
x/menit, suhu : 370C, TD :
130/80 mmHg, GDS : 127

Diabetes Mellitus
Tipe 2 dan Coronary
Artery Disease

- OAT 2FDC 1 x 3 tablet

- Lanzoprazol 1 x 30 mg
- Methioson (metionin
100 mg, kolin biratrat
100 mg, nikotinamid 6
mg, pantotenat 3 mg,
biotin 0,1 mg, asam
folat 0,4 mg, vitamin
B1 2 mg, B2 2 mg, B6
2 mg, B12 0,67 mcg,
vitamin E 3 mg) 1 x 1
tablet
- EKG
- Novorapid injeksi :
pagi 6 IU, sore 6 IU
- Spironolakton 1 x 25
mg
- Furosemid 1 x 20 mg
(pagi)
- Asetosal 1 x 80 mg

mg/dl, cor : murmur sistolik (+)

19/7/2013 A/MAN, 64 tahun, perempuan,
kontrol dengan Empyema
Thoraks Dekstra, keluhan :
batuk berdahak kuning kental,
nadi : 79 x/menit, RR : 21
x/menit, suhu : 37,20C, TD :
110/60 mmHg, pulmo : ves +/+,
rh -/+, wh -/19/7/2013 A/DPW, 45 tahun, perempuan,
kontrol dengan Post
Tuberkulosis + Bronkhiektasis,
keluhan : dada terasa sesak, nadi
: 88 x/menit, RR : 22 x/menit,
suhu : 370C, TD : 130/80
mmHg, pulmo : dalam batas
normal

Empyema Thoraks
Dekstra

- OAT 4FDC 1 x 3 tablet

- Siprofloksasin 2 x 500
mg
- Lanzoprazol 1 x 30 mg
- Eyevit 2 x 1 tablet

Post Tuberkulosis +
Bronkhiektasis

20/7/2013 A/GNA, 45 tahun, laki-laki,

kontrol dengan Gout Artritis +
Myalgia, nyeri pada kedua lutut
dan leher belakang, nyeri otot,
nadi : 80 x/menit, RR : 18
x/menit, suhu : 36,90C, TD :
100/70 mmHg, genu dektra et
sinistra : hiperemis (+), nyeri
tekan (+), nyeri pada saat

Gout Artritis +
Myalgia

- Obat batuk campur

(salbutamol 1 mg,
metilprednisolon 4 mg,
dektrometorpan 15 mg,
ranitidine 150 mg) 1 x
1 kapsul (malam)
- Vestein sirup 3 x 10 ml
- Lansoprozole 1 x 30
mg
- Eyevit 1 x 1 tablet
- Allupurinol 1 x 100 mg
- Rhemacox
(Meloxicam) 1 x 7,5
mg
- Sohobion 5000 1 x 1
tablet

digerakkan (+)
22/7/2013 B/DAB, 36 tahun, perempuan,
kontrol luka operasi hari 8 hari
yang lalu, nyeri ringan pada luka
bekas operasi (+), keluar darah
dari vagina berwarna merah
kecoklatan (+), darah sedikitsedikit keluar setiap hari, nadi :
80 x/menit, RR : 17 x/menit,
suhu : 36,60C, status general :
dalam batas normal, status
obstetri : abdomen : distensi (-),
bising usus (+) normal, tinggi
fundus uteri (TFU) : pusatsimfisis, luka post op (+)
terawatt, darah (-), pus (-);
vagina/vulva : fluor(-), lochia(+)
23/7/2013 B/WMT, 39 tahun, perempuan,
kontrol dengan Infertil Sekunder
+ Dismenore, keluhan : (-),
nadi : 78 x/menit, RR : 18
x/menit, suhu : 36,90C, TD :
130/80 mmHg, status general :
dalam batas normal, status
ginekologi : abdomen : distensi
(-), BU (+) normal, TFU tidak
teraba, vagina/vulva : fluor (-),

P2002 Post Sectio

Caesarian +
Tubektomi Hari ke-9

- Rawat luka
- Sefadroksil 2 x 500 mg
- Vitamin C 1 x 500 mg

Infertil Sekunder +
Dismenore

- Planning Diagnostik :
USG
- Terapi sesuai dengan
hasil USG

fluxus (-), VT : fluor (-), fluxus

(-), bukaan (-), corpus uteri antefleksi (CUAF) besar dan
konsistensi kesan normal, APCD
dalam batas normal,
24/7/2013 B/KAT, 32 tahun, perempuan,
Post Akseptor IUD
nyeri pada tempat pemasangan
IUD sejak 1minggu yang lalu,
pasien sudah menggunakan IUD
sejak 7 tahun yang lalu, nadi : 86
x/menit, RR : 18 x/menit, suhu :
37,30C, TD : 120/80 mmHg,
status general : dalam batas
normal, status ginekologi :
abdomen : distensi (-), bising
usus (+) normal, TFU tidak
teraba; inspikulo vagina/vulva :
tampak erosi portio, fluxus (+),
fluor (-), tampak tali IUD, VT :
tidak dilakukan
25/7/2013 B/CID, 46 tahun, perempuan,
AUB-O Post D & C
kontrol dengan AUB-O Post D
& C (dilatation and curetage),
keluhan : nyeri pada perut
bagian bawah, keluar sedikit
darah dari vagina, nadi : 80
x/menit, RR : 20 x/menit, suhu :
36,70C, TD : 120/70 mmHg,

- Aff IUD
- Pap Smear 1 minggu
lagi
- Amoksisilin 3 x 500
mg
- Asam mefenamat 3 x
500 mg
- Sulfas ferosus 1 x 300
mg

- Asam traneksamat 3 x
500 mg
- Asam mefenamat 3 x
500 mg
- Sulfas ferosus 1 x 300
mg
- Kontrol 1 minggu/bila
ada keluhan

status general : dalam batas

normal, status ginekologi :
abdomen : distensi (-), bising
usus (+) normal, TFU tidak
teraba, nyeri tekan (-),
vagina/vulva : fluor(-),
fluxus(+), hasil PA (22/7/2013) :
endometrium, kerokan :
proliferative phase disordered
26/7/2013 B/GAR, 29 tahun, perempuan,
kontrol hamil dengan usia
kehamilan 29-30 minggu, gerak
janin (+) baik, keluar darah dan
air dari vagina (-), nadi : 80
x/menit, RR : 18 x/menit, suhu :
370C, TD : 110/70 mmHg, status
general : dalam batas normal;
status obstetri : abdomen : TFU :
26 cm, his (-), denyut jantung
janin (DJJ) : 148 x/menit,
vaginal toucher (VT): tidak
dilakukan
27/7/2013 B/KSR, 25 tahun, perempuan,
kontrol luka jaritan setelah
melahirkan, nyeri pada luka
operasi (+), nadi : 77 x/menit,
RR : 17 x/menit, suhu : 36,10C,
TD : 110/80 mmHg, status

G3P2002 29-30 minggu

Tunggal Hidup

- USG, NST
- Sulfas ferosus 1 x 200
mg

P2002 PsptB Hari ke

-14 + Laserasi
Perineum

- Rawat luka
- Gentamisin salep 2 x
sehari
- Sefadroksil 2 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x
500 mg
- Becom-C (vitamin B1,

general : dalam batas normal,

status obstetri : distensi (-),
bising usus (+) normal, TFU
tidak teraba; vagina/vulva : fluor
(+), lochia (+), perineum :
laserasi pada luka post op
29/7/2013 B/MSR, 63 tahun, perempuan,
rujukan dari dr.SpOG dengan
Prolaps Uteri Grade III-IV,
keluhan: benjolan yang keluar
dari vagina, nadi : 80 x/menit,
RR : 18 x/menit, suhu : 36,30C,
TD : 130/90 mmHg, status
general : dalam batas normal,
status ginekologi : abdomen :
distensi (-), bising usus (+)
normal, TFU : tidak teraba;
vagina/vulva inspikulo : tampak
prolaps uteri grade III-IV; VT :
bukaan (-), CUAF
besar/konsistensi ~ normal,
APCD taa
30/7/2013 B/WMD, 37 tahun, perempuan,
keluar bercak darah dari vagina
sejak pukul 5 pagi hari tadi,
gerak anak (+) baik, keluar air
dari vagina (-), nyeri perut (-),
HPHT : 1/1/2013, TP :

B6, B12, C,
nikotinamid, Capantotenat) 1 x 1 kaplet

Prolaps Uteri Grade

III-IV

- Planning terapi : TVHKA-KIR

- Cek DL, BT, CT,
SGOT, SGPT, BUN,
SC, Na, K

G3P2002, 30 minggu,
Tunggal /Hidup,
Primitua Sekunder,
Follow Up
Antepartum Bleeding

- USG
- Sulfas ferosus 1 x 300
mg
- Kontrol 2 minggu lagi
atau ketika ada keluhan
lagi

1/8/2013

3/8/2013

8/10/2013, nadi : 80 x/menit, RR

: 20 x/menit, suhu : 36,30C,
RR : 20 x/menit, status general :
dalam batas normal, status
obstetri : TFU 3 jari di atas
pusat, His (-), DJJ : 140 x/menit,
vagina/vulva inspikulo : fluxus
(+), fluor (-), bukaan (+), VT
tidak dilakukan
B/ KSS, 19 tahun, perempuan,
kontrol kehamilan tanpa
keluhan, HPHT : 16/10/2012, TP
: 23/7/2013, nadi : 82 x/menit,
RR : 19 x/menit, suhu :360C,
TD : 110/80 mmHg, status
general : dalam batas normal,
status obstetri : abdomen : TFU :
28 cm, DJJ : 134 x/menit, His :
(-), Leopold : letak sungsang;
vagina/vulva inspikulo : fluor
(+), fluxus (-); VT : bukaan (-),
teraba formikus (+) kesan
bokong, bantalan (-); USG :
letak sungsang , NST : normal
B/WSR, 43 tahun, perempuan,
datang kontrol KB dan pap
smear, keluhan : nyeri pinggang,
keputihan, perdarahan dari

G1P0000 41-42
minggu,
Tunggal/Hidup,
Letak Sungsang

- Planning Diagnostik :
DL, BT/CT
- MRS besok pro sectio
caesarian

Pelvic Inflamatory
Disease (PID) Grade
1 + Akseptor IUD

- Planning Diagnostik :
USG
- Amoksisilin :
o Hari I : 1 x 3 gram

5/8/2013

vagina setelah berhubungan,

nadi : 85 x/menit, RR : 19
x/menit, suhu : 36,70C, TD :
130/90 mmHg, status ginekologi
: abdomen : TFU : tidak teraba,
nyeri tekan (-), distensi (-);
vagina/vulva inspikulo : fluxus
(+), fluor (+), bukaan (-), erosi
portio (+), tali IUD (+); VT :
fluor (+), fluxus (+), bukaan (-),
CUAF besar/konsistensi normal,
APCD taa
B/HAN, 27 tahun, perempuan,
Leukorea ec Gonore
nyeri pada perut bagian bawah
dan keputihan kuning kental
sejak 1 minggu yang lalu, pasien
membawa hasil swab vagina
(4/8/2013) : ditemukan
diplokokus gram negative
ekstraseluler dan intraseluler,
nadi : 82 x/menit, RR : 17
x/menit, suhu : 36,10C, TD :
120/90 mmHg, status general :
dalam batas normal, status
ginekologi : TFU : tidak teraba,
distensi (-); vagina/vulva
inspekulo : fluor (+), fluxus (-),
bukaan (-); VT : fluor (+), fluxus

o Hari II-VII : 3 x
500 mg

- Sefiksim :
o Hari I : 1 x 400 mg
o Hari II-VII : 2 x 100
mg
- Metronidazol 3 x 500
mg

(-), bukaan (-), bukaan (-),

CUAF : besar dan kosistensi
normal, APCD taa
6/8/2013 B/LNT, 38 tahun, perempuan,
kontrol pasca operasi
Salphingektomi hari ke-11,
keluhan : tidak ada, status
general : dalam batas normal,
status ginekologi : abdomen :
distensi (-), bising usus (+)
normal, TFU : tidak teraba, luka
post operasi (+) terawatt, darah
(-), nanah (-); vagina/vulva :
fluor (-), fluxus (-)
12/8/2013 B/MTK, 42 tahun, perempuan,
tida menstruasi selama 2,5
bulan, telah tes hamil 2 x namun
hasilnya negatif, riwayat
kontrasepsi : IUD 9 tahun, pil
KB 1 bulan, kondom sampai
sekarang, nadi : 80 x/menir, RR :
18 x/menit, suhu : 36,60C, TD :
110/70 mmHg, status general :
dalam batas normal, status
ginekologi : abdomen : distensi
(-), TFU : tidak teraba;
vagina/vulva : fluor (-), fluxus
(-); VT : fluor (-), fluxus (-),

Follow Up
Salphingektomi
Dekstra ec
Kehamilan Ektopik
Hari ke-11

- Rawat luka
- Sefadroksil 2 x 500 mg
- Vitamin C 1 x 500 mg

Amenore Sekunder

- Planning Diagnosis :
PP Test, USG

bukaan (-), CUAF

besar/konsistensi normal, APCD
taa
15/8/2013 B/SMA,29 tahun, perempuan,
menstruasi lama 2 minggu
sedikit-sedikit, HPHT :
4/8/2013, belum punya anak
sampai sekarang, menikah
selama 4,5 tahun, nadi : 82
x/menit, RR : 17 x/menit, suhu :
36,60C, TD : 110/80 mmHg,
status general : dalam batas
normal, status ginekologi :
abdomen : distensi (-), TFU :
tidak teraba, nyeri tekan (-);
vagina/vulva : tampak cairan
keluar dari OUE, fluor (-),
fluxus (+), bukaan (-), livid (-);
VT : fluor (-), fluxus (+), bukaan
(-), nyeri goyang (-), CUAF
besar/konsistensi normal, APCD
taa
16/8/2013 B/ MSR, 40 tahun, perempuan,
pasien rujukan dari bidan
dengan G3P2002 38-39 minggu,
Tunggal/Hidup + Ketuban Pecah
Dini, gerak bayi (+) baik, keluar
air sejak pukul 01.30 pagi tadi,

AUB O (Abnormal
Uterine Bleeding O)
+ Infertil Primer 4,5
tahun

- Planning Diagnostik :
USG
- Asam traneksamat 3 x
500 mg
- Asam mefenamat 3 x
500 mg
- Sulfas Ferosus 2 x 300
mg
- Kontrol 1 minggu lagi

G3P2002 38-39
minggu,
Tunggal/Hidup +
Ketuban Pecah Dini
+ Sekunder Primi
Tua + Gestational

- Planning Diagnosik :
DL, BT, CT, NST
- MRS
- Ekspektasi per
vaginam
- Sefotaksim 1 gram IV
lanjut Sefadroksil 2 x

dikatakan tensi mendadak tinggi

sejak hamil, HPHT :
18/10/2012, TP : 25/7/2013, nadi
: 78 x/menit, RR : 18 x/menit,
suhu : 36,30C, TD : 160/100
mmHg, status general : dalam
batas normal, status obstetri :
abdomen : TFU : 34 cm, His (-),
DJJ : 140 x/menit; VT : tampak
cairan keluar dari OUE, bukaan
1 jari, effecement : 25%, teraba
kepala, denominator belum
jelas, penurunan Hodge 1, tidak
teraba tali pusat/bagian kecil
19/8/2013 A/ DNO, 32 tahun, laki-laki,
kontrol dengan epilepsi, keluhan
: (-), TD : 110/80 mmHg

Hipertension, TBJ :
3410 gram, PS : 2

500 mg per oral

- Nifedipin 3 x 10 mg
- Monitoring keluhan,
vital sign, tanda-tanda
impartu, temperatur
rektal setiap 3 jam
bila temperatur
37,60C terminasi

Epilepsi +
Dislipidemia

20/8/2013 A/ IAW, 57 tahun, perempuan,

kontrol dengan Post SNH,
keluhan tidak ada, TD 120/80
mmHg
21/8/2013 A/MKP, 71 tahun , laki-laki,
kontrol dengan Epilepsi +
Gangguan Memori, keluhan :
sering lupa, kejang (-), TD :
120/80 mmHg
22/8/2013 A/DAY, 40 tahun, perempuan,
kesemutan, terasa tebal, dan

Follow Up Post
Stroke non
Hemoragik

Epilepsi + Gangguan
Memori

Suspek Carpal
Tunnel Syndrome

Phenytoin 3x100 mg
Clobazam 1x10 mg
Asam Folat 1x400 mcg
Gemfibrozil 1x300 mg
Vaclo (Klopidogrel)
1x75 mg
Amdixal 1x5 mg (pagi)
Sohobion 1x1
Dilantin (Fenitoin) 1 x
100 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
(pagi)
Neurodex 1 x 1
Planning Diagnostik :
Elektromiografi

agak nyeri pada kedua telapak

tangan sejak 2 bulan yang lalu,
TD : 110/80 mmHg, Phalens
maneuver : +/+, Tinels Sign : +/
+
24/8/2013 A/SAN, 23 tahun, perempuan,
melihat bayangan yang tidak
bisa dilihat oleh orang lain,
mendengar, status psikiatri : KU
: penampilan wajar, kontak
verbal/visual kurang, kesadaran :
jernih, mood/afek :
sedih/appropriate, PP : BP : non
logis, non realis; AP : koheren;
IP : waham (-), ide bunuh diri
(-), pencerapan : halusinasi
auditorik (-), halusinasi visual
(+), ilusi (+), dorongan
instingtual : insomnia (-),
hipobulia (+), raptus (-),
psikomotor : tenang saat
pemeriksaan, nadi :72 x/menit,
RR : 26 x/menit, suhu : 36,50C,
TD : 120/80 mmHg
26/8/2013 A/IBA, 36 tahun, sulit memulai
tidur, perasaan dikatakan baik,
status psikiatri : KU :
penampilan wajar, kontak

Depresi Psikotik

Follow Up Depresi
Sedang dengan
Gejala Somatik

- Deksametason 3 x 0,5
mg
- Parasetamol 3 x 500
mg
- Neurodex 1 x 1
- Fisioterapi
- Amitriptilin 2 x 25 mg
- Haloperidol 1 x 1,5 mg
(malam)
- Triheksifenidil 1 x 2
mg (malam)

- Alprazolam : pagi 1
tablet (0,5 mg),
malam : 2 tablet
- Antasida sirup 3 x 10

verbal/visual baik, kesadaran :

jernih, mood/afek :
eutimik/appropriate, PP : BP :
logis, realis; AP : koheren; IP :
waham (-), pencerapan :
halusinasi auditorik (-),
halusinasi visual (-), ilusi (-),
dorongan instingtual : mix
insomnia (+), hipobulia (-),
raptus (-), psikomotor : tenang
saat pemeriksaan, nadi : 80
x/menit, RR : 20 x/menit, suhu :
36,30C, TD : 110/70 mmHg
27/8/2013 A/ANS, 68 tahun, perempuan, Follow Up Gangguan
masing sering mencemaskan Cemas + Depresi
anak keduanya karena belum
mendapat

pekerjaan,

status

psikiatri : KU : penampilan
wajar, kontak verbal/visual baik,
kesadaran : jernih, mood/afek :
sedih/appropriate, PP : BP :
logis, realis; AP : koheren; IP :
waham
halusinasi

(-),

pencerapan
auditorik

:
(-),

halusinasi visual (-), ilusi (-),

ml

Alprazolam 1 x 0,25
mg
Ramipril 1 x 5 mg
Antasida tablet 2 x 1
Neurodex 2 x 1

dorongan instingtual : early

insomnia

(+),

hipobulia

(-),

raptus (-), psikomotor : tenang

saat pemeriksaan, nadi : 80
x/menit, RR : 18 x/menit, suhu :
36,40C, TD : 110/70 mmHg
29/8/2013 A/WSM, 52 tahun, perempuan, Follow Up Psikotik
sering
bertengkar
dengan Akut Non Organik
adiknya,

adiknya

sering

memukulnya tanpa sebab, sangat

marah dengan adiknya, status
psikiatri : KU : penampilan
wajar,

kontak

verbal/visual

meningkat, kesadaran : jernih,

mood/afek : iritabel/appropriate,
PP : BP : logis, realis; AP :
koheren;

IP

waham

(-),

pencerapan : halusinasi auditorik

(-), halusinasi visual (-), ilusi (-),
dorongan instingtual : insomnia
(-), hipobulia (-), raptus (-),
psikomotor

tenang

saat

Chlorpromazine 1 x
100 mg
Triheksifenidil 1 x 2
mg
Phenobarbital 2 x 30
mg

pemeriksaan, nadi : 82 x/menit,

RR : 18 x/menit, suhu : 36,50C,
TD : 110/80 mmHg
30/8/2013 B/WLN, 45 tahun, perempuan, OD Hipermetropia +
pengelihatan kabur bila melihat OS Hipermetropia
Astigmatism Mikstus
dekat
Status Lokalis Okuli Dektra
(OD) et Sinistra (OS) :
Visus : 6/12 /

/20

Sferis : +1,5/+1,5
Silinder : (-)/-0,25
Pinhole : iprove/improve
Palpebra : normal/normal
Konjungtiva
Palpebra : tenang/tenang
Bulbi : tenang/tenang
Kornea : jernih/jernih
COA : normal/normal
Iris/Pupil : bulat,regular,sentral/
bulat,regular,sentral
Refleks Pupil : +/+
Lensa : jernih/jernih

Resep kaca mata

Eyefresh (hidroksi
propel metil selulose)
4 x 1 tetes ODS
Eyefit 1 x 1

2/9/2013

B/WAT, 23 tahun, laki-laki, mata ODS Myopia

kabur bila melihat jauh, kepala
agak pusing

Resep kaca mata

Eyefresh 4 x 1 tetes
Eyevit 1 x 1 tablet
Parasetamol 3 x 500
mg

Gentamisin ointment
2 x sehari
Amoksisilin 3 x 500
mg
Asam mefenamat 3 x

Status Lokalis Okuli : OD / OS

Visus : 3/60 /

/60

Sferis : -2,50/-4,00
Silinder: - / Pinhole : iprove/improve
Palpebra : normal/normal
Konjungtiva
Palpebra : tenang/tenang
Bulbi : tenang/tenang
Kornea : jernih/jernih
COA : normal/normal
Iris/Pupil : bulat,regular,sentral/
bulat,regular,sentral
Refleks Pupil : +/+
3/9/2013

Lensa : jernih/jernih
B/NSR, 40 tahun, perempuan,
kelopak mata kiri bengkak,
merah, dan nyeri bila ditekan.
Status Lokalis Okuli : OD / OS

Hordeolum Interna
Palpebra Superior
dan Inferior Sinistra

Visus: 6/6 / 6/6

-

Palpebra : normal/ palpebra

500 mg
Eyevit 1 x 1 tablet

sinistra inferior dan superior

edema, hiperemis
Konjungtiva
Palpebra : tenang / hiperemis,
core (pus) (+)
Bulbi : tenang/tenang
Kornea : jernih/jernih
COA : normal/normal
Iris/Pupil : bulat,regular,sentral/
bulat,regular,sentral
Refleks Pupil : +/+
4/9/2013

Lensa : jernih/jernih
B/IAS, 65 tahun, perempuan,
pilek dan hidung mampet sejak
2 hari yang lalu, ingus encer,
bening dan banyak, bersinbersin setiap menghirup debu,
telinga : sekret -/-; hidung :
mukosa edema, pucat +/+,
sekret : serous bening +/+, faring

Rinitis Alergi

- Loratadin 1 x 10 mg
- Tremenza 3 x 1 tablet
- Nasacort (triamsinolon
asetonid 55 mcg/dose)
2 x spray sehari

5/8/2013

: normal
B/WES, 27 tahun, laki-laki,

Serumen Obstruksio
Aurikula Dekstra

- Forumen ear drops

(Natrium Dokusat 5
mg/ml) 3 x 3 tetes pada
aurikula dekstra selama
2 hari
- Kontrol setelah 2 hari

Rinotonsilofaringitis
Akut + Otitis Media
telinga kanan nyeri disertai
Akut Stadium
batuk dan pilek sejak 3 hari yang
Hiperemis Aurikula
lalu, telinga : aurikula :
Dekstra

- Parasintesa aurikula
dekstra
- Ektraksi serumen
aurikula dekstra et
sinistra
- Bufect forte sirup (200
mg/5 ml) 3 x 5 ml
- Sedrofen F sirup
(Sefadroksil 250 mg/5
ml) 3 x 8 ml
- Tremenza sirup 3 x 8
ml

telinga kanan terasa penuh,

telinga : aurikula dekstra :
normal/normal, meatus
akustikus eksternus :
normal/normal, serumen
obstruksi (padat) +/-, membran
timpani : tidak bisa
7/9/2013

dievaluasi/normal
B/DGR, 8 tahun, laki-laki,

normal/normal, meatus
akustikus eksternus :
lapang/lapang, serumen +/+,
membran timpani :
hiperemis/intak, hidung :
konka : kongesti/kongesti, sekret
+/+; tenggorokan : tonsil T3/T3
9/9/2013

hiperemis, faring : hiperemis

A/ASD, 43 tahun, perempuan,

Post Herpetik

- Natrium diklovenak 2 x

nyeri pada luka bekas herpesnya

Neuralgia

50 mg
- Parasetamol 3 x 500
mg
- Konsul SpM

Stomatitis

- Kenalog In Orabase
(Triamsilolon asetonid
0,1%) 2 x sehari
- Imboost (echinaceae
250 mg, Zn picolinate
10 mg) 1 x 1 tablet
- Becefort (vitamin B1,
B2, B6, C, E, kalsium
pantotenol,
nikotinamid) 1 x 1
tablet
- Pro electro surgery
- Gentamisin cream 2 x
sehari

sejak 10 hari yang lalu hingga

mengganggu pasien saat
istirahat.
Effluoresensi regio pada regio
frontalis dan palpebra superior
dekstra : makula
hiperpigmentasi, berbatas tegas,
berbentuk geografika, berukuran
plakat, unilateral sesuai dengan
9/9/2013

dermatom
A/KJY, 16 tahun, perempuan,
bibir pecah-pecah dan nyeri
sejak 1 minggu yang lalu.
Effluoresensi Regio Labialis :
erosi dengan krusta, eritema di
sekitarnya, terdapat skuama
halus berwarna putih batas
tegas, regional

10/9/2013 A/KTN, 15 tahun, perempuan,

benjolan pada dagu kanan sejak
7 bulan yang lalu, awalnya kecil

Granuloma Piogenik

dan gatal, kemudian membesar,

bila dipencet keluar darah.
Effluoresensi Regio Mandibula
Dekstra : vegetasi eritematous,
diameter : 0,5 cm, lentikuler,
soliter, di atas kulit yang normal
11/9/2013 A/DPD, 75 tahun, laki-laki,

Dermatitis Atopik

- Interhistin 3 x 50 mg
- Inerson cream 2 x
sehari
- Caladin powder 2 x
sehari

Dermatitis Kontak
Iritan

- Interhistin 3 x 50 mg
- Inerson cream 2 x
sehari
- Metilprednison 3 x 4

gatal-gatal padaseluruh tubuh

yang hilang timbul sejak 1 bulan
yang lalu, timpul bila pasien
terpapar udara dingin.
Effluoresensi Regio Abdomen
dan Lumbalis : maluka eritema
berbatas tegas, bentuk
geografika, multiple
Effluoresensi Regio Cruris
Dekstra et Sinistra : plak eritema
berbatas tegas, papul eritema di
sekitar lesi
12/9/2013 A/MSJ, 34 tahun, laki-laki,
gatal-gatal pada leher samping
kanan dan kiri serta pada

pergelangan tangan kanan dan

kiri sejak 2 hari yang lalu
setelah menggunakan parfum.
Effluoresensi Regio Colli
Lateralis dan Wrist Joint Dekstra
et Sinistra : plak eritematosa
dengan krusta kekuningan di
atasnya, berbatas tegas, terdapat
papul-papul di atasnya,
berukuran milier, palakt,
simetris, bilateral

mg