Lampiran 1

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Sri Umeci, S.Pd.SD

Nama Sekolah/Madrasah :

SD Negeri 2 Kemlakagede

Alamat Sekolah/Madrasah:

Jl. Cendini No. 1 Desa Kemlakagede

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang
diberikan dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 30 Agustus 2014

Di Kabupaten Cirebon

Kepala Sekolah/Madrasah

Sri Umeci, S.Pd.SD

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel Sekolah/Madrasah Saudara.

Lampiran 2
PERNYATAAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Hj. Ade Aida, S.Pd. SD

Unit Kerja

UPT Pendidikan Kecamatan Talun

Alamat Kantor
Cirebon

Jl. Cakrabuana Kecamatan Talun Kab.

Bertugas sebagai asesor pada :

Nama Sekolah/Madrasah :

SD NEGERI 2 KEMLAKAGEDE

Alamat Sekolah/Madrasah:

Jl. Cendini No. 1 Desa Kemlakagede

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1
2
3

bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta

menjunjung tinggi kejujuran ;
menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil
pelaksanaan akreditasi;
tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersamasama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual
maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara
tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada
butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 30 Agustus 2014

Di Kabupaten Cirebon
Asesor I

Hj. Ade Aida, S.Pd. SD

Lampiran 2
PERNYATAAN ASESOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Diding Samsudin, S.Pd

Unit Kerja

UPT Pendidikan Kecamatan Sumber Kab. Cirebon

Alamat Kantor
Sumber

Jl. Rd. Dewi Sartika Kota Sumber No. 151

Bertugas sebagai asesor pada :

Nama Sekolah/Madrasah :

SD NEGERI 2 KEMLAKAGEDE

Alamat Sekolah/Madrasah:

Jl. Cendini No. 1 Desa Kemlakagede

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta
menjunjung tinggi kejujuran ;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil
pelaksanaan akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau
bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara
individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil
visitasi;
4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik
secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada
butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal 30 Agustus 2014
Di Kabupaten Cirebon
Asesor II

Diding Samsudin, S.Pd

Lampiran 3
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Pada hari ini, tanggal 30 Agustus 2014, bertempat di :

Nama Sekolah/Madrasah :

SD NEGERI 2 KEMLAKAGEDE

Alamat Sekolah/Madrasah:

Jl. Cendini No. 1 Desa Kemlakagede

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor :

094/18083-Set.Disdik, tanggal 30 Agustus 2014
tim asesor terdiri dari :
1
2

Hj. Ade Aida, S.Pd. SD

Diding Samsudin, S.Pd

telah melaksanakan visitasi dari tanggal

: 29 s.d 30 Agustus 2014

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan

wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi,
serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah
melalui instrumen akreditasi sekolah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

sesungguhnya

untuk

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 30 Agustus 2014

Di Kabupaten Cirebon
Kepala Sekolah/Madrasah

Sri Umeci, S.Pd.SD

Saksi-Saksi

Nama

1. Wakil Guru

2.
Usaha

Wakil

, S.Pd

Tata

, S.Pd

Tanda Tangan

dapat