Kasus By.Ny.

N
Spontan Prematur,
Hidroamnion,BBLR,
Hiperglikemia, Sepsis awitan
dini, Syok septik, RDS e.c HMD,
Atresia ani
2015

Unit Perinatologi RSUD

Banjar

IDENTITAS
Nama

: By. Ny. N

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Cisaga, Ciamis

Tanggal lahir

: 24 Desember 2014

Usia gestasi/usia koreksi

3 hari

: 32 minggu/ 32 minggu

Masuk Perinatologi

: 24 Desember 2014

2
2

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
24 Desember 2014
12.00 WIB

Bayi lahir spontan di Teratai 1 pada ibu G2P1A0

dengan UG 32minggu dan BL 1430gr, ibu
hidramnion, saat lahir bayi tidak langsung
menangis, A/S 3/4, sianosis (+), PCH (+), RDD
(+), PB 45cm, LK 26cm, LD 26cm.
Injeksi vitamin K (+)
Proses persalinan ditolong oleh bidan
3

24 Desember
2014
12.20 WIB

Bayi dibawa ke Tulip tanpa di bungkus plastik dan oksigen.

Bayi langsung diletakkan di radiant warmer, sesak(+), PCH (+),
RDD(+), Merintih(+), Kebiruan pada bibir(+), keplek(+), S(36,7),
DJJ(152x/menit), FN(70x/menit), CRT(2), SaO (70%), BAB(-), Anus(-)
Dilakukan pemasangan plastik, topi kemudian dilakukan tindakan VTP,
pemasangan kateter umbilikal untuk bolus cairan loading dose Nacl
15cc selama 30 menit sebanyak 2x, Pemeriksaan GD(332mg/dl),
Dilakukan pemasangan CPAP PEEP7 FiO2 40%,
Kesan : BKB, SMK (32minggu,1430gr)
Syok Septik
Sepsis awitan dini
Hiperglikemia
RDS e.c HMD
Atresia Ani

24 Desember
2014
15.00 WIB
FOLLOW UP SORE
Keadaan umum pasien lemah, merintih(+), sesak(+). Kebiruan
pada bibir(+), RDD(+), hipersalivasi(+), keluar darah dan lendir
dari hidung dan mulut (+), S(36,9), DJJ(150x/menit),
FN(45x/menit), CRT (2 detik), SaO(76%),
Kesan

Tatalaksana

: Sepsis (perburukan)
RDS (perburukan/ ancaman gagal nafas)
Suspek perdarahan paru
: CPAP PEEP8 FiO2 40%,
Cefotaxime stop, ganti meropenem

25 Desember
2014
08.00 WIB

FOLLOW UP PAGI (HP-2/32mgg+2hr)

Keadaan umum pasien lemah, sklerema(+),
merintih(+), sesak (+). Kebiruan pada bibir(+),
RDD(+), hipersalivasi(+), keluar darah dan lendir
dari
hidung
dan
mulut(-),
S(36,5),
DJJ(127x/menit), FN(50x/menit), CRT(2 detik),
SaO(96%),
Kesan : Status quo
Talalaksana : Terapi lanjut
6

26 Desember
2014
08.00 WIB

FOLLOW UP PAGI (HP-3/32mgg+3hr)

Keadaan umum pasien menurun, sklerema(+),
menangis(-), sesak(+). Kebiruan pada bibir(+),
RDD(+), hipersalivasi(-), keluar darah dan lendir
dari
hidung
dan
mulut(-),
S(36,6),
DJJ(159x/menit), FN(48x/menit), CRT(2 detik),
SaO(97%),
Kesan : Status quo
Talalaksana : Terapi lanjut
7

26 Desember
2014
17.00 WIB

FOLLOW UP SORE
Keadaan umum pasien buruk, sklerema(+),
menangis (-), sesak (+). Kebiruan pada bibir(+),
RDD (+), S(36,5), DJJ(130x/menit), FN(37x/menit),
CRT(4 detik), SaO(60%), diberikan terapi bolus
Nacl 15cc setelah selesai loading dilanjutkan
dopamin 1,3cc dalam D5% 48,7cc dengan
kecepatan 0,8cc/jam. Keluarga pasien di edukasi
tentang keadaan pasien kritis.
Kesan : Syok septik (belum perbaikan)
Tatalaksana : dopamin 1,3cc dalam D5% 48,7cc
dengan kecepatan 0,8cc/jam.
8

26 Desember
2014
20.00 WIB

Keadaan umum pasien

semakin memburuk, tidak
menangis (+), sianosis berat (+), RDD (-), hipersalivasi
(-), keluar darah dan lendir dari hidung dan mulut (-),
S(36,0), DJJ(<100x/menit), FN(<30x/menit), CRT (>4
detik), SaO(50%), dilakukan VTP selama 30menit.
Kesan : Respiratory Failure
Tatalaksana : VTP dengan ambubag
Rencana intubasi dan pemasangan
ventilator
pemberian adrenalin 0,1 mg/kgBB
(1:10.000)

26 Desember
2014
21.00 WIB

Keadaan umum pasien

semakin memburuk, tidak
menangis (+), sianosis berat (+), RDD (-), hipersalivasi (-),
keluar darah dan lendir dari hidung dan mulut (-), S(35,0),
DJJ(-), FN(-), CRT (>4 detik), SaO(-).
Kesan : Respiratory Failure
Tatalaksana : VTP dengan ambubag + RKPO selama 30
menit
Rencana intubasi dan pemasangan ventilator
pemberian adrenalin 0,1 mg/kgBB
(1:10.000)
Pupil midriasis total, pasien dinyatakan meninggal.

10

Tanpa
inkubator
transport dan
oksigen

11

12

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
: 24/12/2014
Hematologi
Hb
: 12,2gr/dl
Trombosit : 18 ribu/mm3
Hematokrit
: 38,7%
Leukosit : 25,4 ribu/mm3
Eritrosit
: 3.05 juta/uL

Kimia klinik
GDS : 332mg/dl
13

DISKUSI
1. Adakah keterlambatan dalam
penanganan pasien? Mengapa bisa
terlambat?
2. Apakah penatalaksaan pasien sudah
sesuai SPO? Bila belum apa yg
seharusnya ?
3. Adakah kendala yg menghambat
penatalaksaan pasien diatas?
Alat alat ?
SDM ? Ketrampilan?
14

Jawaban
1.Konsep pelayanan perinatologi: koordinasi antar
pelaksana pelayanan (tim teratai dan tim tulip)
supaya mencapai hasil yang maksimal
Masalah BBLR < 37 minggu
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Asfiksia
Gangguan pernafasan
Thermoregulasi
Sistem saraf
Nutrisi, metabolisme
Ginjal, darah, kekebalan

15

EVALUASI GAWAT NAFAS

DENGAN MENGGUNAKAN
SKOR
DOWN
0
1
2
Frekuensi nafas

<60x/menit

60-80x/menit

>80x/menit

Retraksi

Tidak ada
retraksi

Retraksi ringan

Retraksi berat

Sianosis

Tidak ada
sianosis

Sianosis hilang
dengan O2

Sianosis
menetap
walaupun diberi
O2

Air early

Udara masuk
bilateral baik

Penurunan
ringan udara
masuk

Tidak ada udara

masuk

Merintih

Tidak merintih

Dapat didengar
dengan
stetoskop

Dapat didengar
tanpa alat
bantu
16

Masalah BBLR

SOP Penatalaksanaan

1. Asfiksia

VTP

2. Gangguan pernafasan

O2 nasal + CPAP

3. Thermoregulasi

Radiant warmer dan inkubator

4. Sistem saraf

5. Nutrisi, metabolisme

Pemasangan kateter umbilikal

(untuk asupan cairan, elektrolit
dan glukosa)

6. ginjal, darah, kekebalan

17

Strenght

Weakness

Oportunity

Threath

Tim Tulip sudah

menjalani in-host
training tentang
resusitasi.

Tim Teratai
seluruhnya 19
orang belum ikut
pelatihan
resusitasi

Kesempatan
untuk pelatihan
resusitasi
perinasia setiap
tahun ada tetapi
tidak pernah ikut

Tuntutan
masyarakat
terhadap
pelayanan yang
lebih profesional

Inkubator
transport (-)

Tingginya
kesadaran
masyarakat
terhadap
tuntutan hukum

Alat resusitasi
tidak lengkap di
teratai 1
SOP resusitasi
tidak ada di
teratai 1
SDM belum
terlatih dalam

18