STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Nama Mahasiswa

: Piere Emanuel Yoltuwu

NIM

: 10 2004 - 061

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn. M. A

Jenis kelamin : Laki - laki

Tempat / tanggal lahir : 3 Juni 1989,Jakarta

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

Alamat

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Tanggal: 25 Januari 2010

Jam: 2020

Penyakit Dahulu (Tahun)

(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(+) Batuk Rejan

(+) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(+) Campak

(-) Skirofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(+) Gastritis (4 thn yg lalu) (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain: (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

Keadaan Kesehatan

(tahun

Kelamin

Penyebab Meninggal

)
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

51
49
21,18

L
P
L
P
L
L,L, L, P

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Usia tua
Usia tua

12,9
Adakah Kerabat Yang Menderita:
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis

Ya

Tidak
+
+
+

Hubungan

Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

+
+
+

Ibu
+
+
+

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(+) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(+) Bercak merah di kulit 3 hari SMRS

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering

(-) Lidah tidak kotor

(-) Gusi berdarah

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk:sesekali tidak ada lendir,tidak ada darah

Abdomen (Lambung / Usus)

(+) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah:1 kali berisi air dan lendir

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguria

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain
Haid
( - ) haid terakhir
( + ) teratur/tidak
( - ) gangguan haid
( - ) jumlah dan lamanya

( - ) nyeri
( - ) pasca menopause
( - ) menarche
( - ) gejala klimakterium

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipoesthesi / hiperesthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (Tick)

(-) Amnesia

(+) Pusing (vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak hingga mata kaki

(-) Deformitas

(-) Nyeri sendi

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

:52 kg

Berat tertinggi kapan (Kg)

:55 kg

Berat badan sekarang (Kg)

:52 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

(-) Bidan

(+) Dukun

( ) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis

(-) BCG

(-) Polio

(-) Tetanus

(-) Campak

(-) DPT

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

:2 kali/ hari

Jumlah / Hari

:1 setengah mangkok

Variasi / Hari

:baik

Nafsu makan

:kurang

Pendidikan
( +) SD

(+) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada kesulitan kewangan

Pekerjaan

: OS seorang ibu rumah tangga

Keluarga

: ayah, ibu dan adik-adik os sehat

Lain-lain

: kehidupan sosial os mendukung

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

:155 cm

Berat badan

:52kg

Tekanan darah

:100/70 mm Hg

Nadi

:88 kali/min

Suhu

:38,9 oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

:20 kali/min, abdominothoracal

Keadaan gizi

:cukup

Kesadaran

:compos mentis

Sianosis

:tidak ada

Udema umum

:tidak ada

Habitus

:atleticus

Cara berjalan

:normal

Mobilitas (Aktif / Pasif)

:aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

:sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar

Alam perasaan

: biasa

Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

:tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

:tidak ada

Pertumbuhan rambut : distribusi merata

Pembuluh darah: Uji Torniquet positif

Suhu raba

: hangat

Lembab / kering

: lembab

Keringat

Umum(+)

Turgor

: normal

Setempat(-)

Ikterus

: tidak ada

: tipis

Edema

: tidak ada

Lapisan lemak

Ada petechiae di lengan baguan voler dan kaki bagian betis di kedua-dua sisi.

Kelenjar Getah Bening

Submandibula: tidak ada pembesaran

Leher: tidak ada pembesaran

Supraklavikula: tidak ada pembesaran

Ketiak: tidak ada pembesaran

Lipat paha: tidak ada pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah : tenang

Simetri muka

: simetris

Rambut : terdistribusi merata

Pembuluh darah temporal

: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada

Enopthalmus : tidak ada

Kelopak : tidak ptosis

Lensa

: Jernih

Konjungtiva : tidak anemis

Visus

: tidak menurun

Sklera : tidak ikterik

Gerakan mata : normal ke segala arah

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata: normal

Deviatio konjungae : tidak ada

Nystagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada

Selaput pendengaran : utuh

Lubang: ada

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen : ada, sedikit

Perdarahan

: tidak ada

Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : kering

Tonsil

Langit-langit : tidak hiperemis

Bau pernapasan: tidak ada

Gigi geligi : caries tidak ada

Trismus

Faring : tidak hiperemis

Selaput lendir : normal

Lidah : bersih
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O

: T1-T1, tenang
: tidak ditemukan

Kelenjar Tiroid : tidak membesar

Kelenjar Limfe : tidak membesar
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak kolateral
Buah dada : simetris
Paru-paru
Depan
Inspeksi

Kiri
Kanan
Kiri

Palpasi
Kanan
Kiri
Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Kanan

Belakang

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis
Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis
Benjolan (-), nyeri tekan (-).

Fremitus taktil simetris

Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris

Benjolan (-) , nyeri tekan (-).

Fremitus taktil simetris

Sonor semua lapang paru
Sonor semua lapang paru

Fremitus taktil simetris

Sonor semua lapang paru
Sonor semua lapang paru

Tidak ditemukan udem paru

Vesikuler, Rh(-), Wh (-)
Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Tidak ditemukan udem paru

Vesikuler, Rh(-), Wh (-)
Vesikuler,Rh(-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari lateral linea midsternal kiri,

Perkusi

sebesar 2,5 cm
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V, sedikit medial linea midclavicula

Auskultasi

Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan.

BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

kiri.

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Warna kulit sawo matang kekuningan, datar,tidak ada
Inspeksi

jaringan parut dan striae serta pelebaran vena, tidak ada

Dinding perut
Palpasi

Hati
Limpa
Ginjal
Lain- lain

Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

benjolan
Supel, defans muskuler ( - ), nyeri tekan epigastrium (+)
pada ulu hati.
Hepar tidak membesar.
Vesica fellea tidak teraba, Murphy sign ( - )
Tidak membesar
Ballotement -/-,
Asites -, tidak ada nyeri tekan dan nyeri tekan lepas
Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullnes - nyeri
costovetebral -/Bising usus (+) 18x/menit
Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Pemeriksaan tidak dilakukan.
Anggota gerak
Kanan

Kiri

Lengan
Otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain lain
Petechie

Tonus
Massa

Normotonus
Normal
Aktif
Aktif
+5
Akral hangat
+

Normotonus
Normal
Aktif
Aktif
+5
Akral hangat
+

Tungkai dan kaki

Luka
Varises
Tonus
Otot
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain lain
Petechie
Refleks
Bisep
Refleks
Trisep
Patella
tendon
Achilles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Normotonus
Normal
Aktif
Aktif
+5
Akral hangat
+

Normotonus
Normal
Aktif
Aktif
+5
Akral hangat
+

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan
Laboratorium rutin :
Darah
-

Hb :13,3 mg/dL

Leukosit : 7800/L

Ht : 42%

Thrombosit :37 000/L

Widal:Negatif

Urin lengkap:Tidak dilakukan

Tinja lengkap:Tidak dilakukan

Resume :

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis kerja

1. Febris e.c. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) Grade II
Dasar Febris:
- Demam tinggi pada sore dan malam hari
- Demam turun pada hari ketiga dan naik lagi pada hari kelima
Dasar DHF:
- Memenuhi kriteria WHO Geneva 1997:
a. Demam yang naik pada sore dan malam hari, dan turun pada siang hari
selama 6 hari
b. Manifestasi perdarahan: Uji Torniquet positif dan terdapat bekas suntikan
di tangan
c. Trombositopenia (34.000 mmol/L)
d. Tanda plasma leakage: Hematokrit meningkat >20% dibanding hematokrit
rata-rata pada usia, jenis kelamin dan populasi yang sama (Ht 42%)
-

Grade II
a. Demam disertai pusing, pegal pada ekstremitas dan nyeri pada sendi
b. Manifestasi perdarahan hanya uji Torniquet Positif dan mudah memar
c. Perdarahan spontan(petechie)

2. Dispepsia ec Gastritis
Dasar Dispepsia:
- Mual dan muntah
- Nyeri ulu hati
Dasar Gastritis:
- Riwayat maag sejak 2 tahun yang lalu
Diagnosis differensial dan dasar diagnosis differensial
1. A. Febris e.c. Demam Tifoid
Dasar Demam Tifoid:
- Sakit kepala
- Trombositopeni
- Leukopeni
Dasar yang tidak mendukung:
- Tes Widal negatif
- Lidah tidak berselaput
- Tidak ada petichae
- Riwayat jajan makanan di sangkal

B. Febris ec Malaria
Dasar Malaria:
Demam menggigil
Dasar yang tidak mendukung:
- Riwayat berpergian disangkal
- Demam tidak menepati 3 stadium malaria; menggigil, puncak demam dan
berkeringat
- Tidak anemia dan ikterik
C. Febris ec Leptospirosis
Dasar Leptospirosis:
- Demam tiba-tiba
- Nyeri kepala
- Keluhan gastrointestinal
Dasar yang tidak mendukung:
- Leukopeni
- Tidak nyeri tekan otot
- Tidak ada perdarahan mata subkonjungtiva.
- Tiada riwayat kebanjiran

2. Dispepsia ec Ulkus Peptikum

Dasar Ulkus Peptikum:
- Nyeri ulu hati
- Rasa mual muntah dan kurang naksu makan
Dasar yang tidak mendukung:
- Tiada faktor resiko seperti penggunaan obat aspirin atau OAINS
- Nyeri yang dirasakan tidak berkaitan dengan pola makan (nyeri 30-60 menit
yang timbul setelah makan)

Pemeriksaan anjuran
Rencana pengelolaan

Pencegahan
Prognosis