LAPORAN KASUS

OD PTERIGIUM GRADE II, OD KISTA LIMBUS, ODS PRESBIOPI

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Mata RST dr.Soedjono Magelang

Disusun Oleh :
Afifatul Hakimah
01.209.5822
Pembimbing :
dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.M
dr. Hari Trilunggono, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013

BAB I
STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Ny. S
Umur
: 45 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang mainan keliling
Alamat
: Tegalrejo
Tanggal pemeriksaan : 2 September 2013

II.

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Mata kanan terasa mengganjal
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan mata kanan terasa mengganjal karena timbul
selaput dan ada benjolan di dalam selaput tersebut seperti daging yang bertambah besar.
Keluhan dirasakan sejak 6bulan. Selaput tersebut hanya terdapat pada mata kanan saja.
Selaput tersebut makin hari makin melebar, awalnya hanya di pojok mata kanan yang
dekat dengan hidung kemudian melebar kearah tengah mata. Kemudian sekitar 4 bulan
yang lalu timbul benjolan pada mata kanannya di atas selaput yang sudah tumbuh
sebelumnya. Saat ini mata pasien tidak merah, dan jika ditekan benjolan tidak nyeri,
hanya terasa mengganjal, serta tidak ada gangguan penglihatan. Pasien sudah berobat ke
puskesmas dan diberikan obat tetes mata tetapi tidak ada perubahan. Keluhan penglihatan
menjadi menurun atau buram disangkal, melihat sesuatu seperti ganda disangkal.
Munculnya selaput pada mata diakui pasien hanya terdapat pada mata kanannya saja.

Pasien bekerja sebagai penjual mainan anak-anak keliling. Pasien mengaku

pernah menggunakan kaca mata pelindung maupun helm yang menutupi muka saat
naik motor. Riwayat sering terkena angin dan debu diakui pasien. Mata pasien sering
merah dan pedih tetapi dibiarkan saja. 3 tahun yang lalu mata kanan pasien pernah
terkena cipratan bensin, tetapi setelah diobati dapat sembuh seperti semula. Riwayat
menggunakan kacamata disangkal oleh pasien karena pasien buta huruf.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat terpapar sinar matahari terus menerus, angin dan debu diakui.
Riwayat trauma pada mata diakui
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat memakai kacamata disangkal.
Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal.
Riwayat penyakit hipertensi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit seperti pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pedagang mainan keliling. Kesan ekonomi kurang.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Status gizi
: Baik

: 150/100 mmHg
: 80 kali/menit
: 18 kali/menit
: 36,5C

B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar:

OD

OS

OD
6/6

PEMERIKSAAN
Visus

OS
6/6

Gerak bola mata

ADD + 1.50 J6
Bulbus okuli

Gerak bola mata normal,

normal, simbeflaron

simblefaron (-), Enoftalmus

(tidak ditemukan)

(-), Eksoftalmus (-)

Enoftalmus (-),

Strabismus (-)

Eksoftalmus (-)
Strabismus (-),
Edema (-),

Palpebra

Edema (-), hiperemis (-),

hiperemis(-),

blefarospasme (-),

blefarospasme (-),

Lagoftalmus (-), ektropion

Lagoftalmus (tidak

(-), entropion (-)

ditemukan), ektropion
(-), entropion (-)
Edema (-), hiperemi

Konjungtiva

Edema (-), hiperemi (-),

(-), sekret (-), injeksi

sekret (-), injeksi

konjungtiva (-), injeksi

konjungtiva (-), injeksi siliar

siliar (tidak

(-), bangunan patologis

ditemukan)

(tidak ditemukan)

terdapat bangunan
patologis berupa
jaringan ikat
fibrovaskular bentuk
segitiga dari arah nasal
dengan apeks
melewati limbus ke
arah kornea < 2mm

disertai dengan
benjolan kistik pada
limbus berukuran
2mmx2mm, benjolan
tidak nyeri tekan,
tidak hiperemis, batas
tegas dan permukaan
halus
Warna putih dan tidak
ikterik
Bulat, edema (-),
infiltrat (tidak
ditemukan), sikatriks
(-),Terdapat jaringan
fibrovaskuler < 2mm
dan masa kistik di
limbus

Sklera

Warna putih dan

Kornea

tidak ikterik
Bulat, edema (-), infiltrat(-),
sikatriks (-)

Jernih, kedalaman

Camera Oculi

cukup

Anterior

Kripta (+), warna

(COA)
Iris

Jernih, kedalaman cukup

Kripta (+), warna coklat,

coklat, edema (-),

edema (-), sinekia (-), atrofi

sinekia (-), atrofi (-)

Bentuk bulat, letak

(-),
Bentuk bulat, letak sentral,

Pupil

sentral, diameter: 3

diameter: 3mm, isokhor,

mm, isokhor,

refleks pupil langsung/tidak

refleks pupil

langsung +/+

:langsung/tidak
langsung +/+
Jernih
Jernih
Cemerlang +

Lensa
Corpus Vitreum
Fundus Refleks

Jernih
Jernih
Cemerlang +

Papil saraf optik :

Funduskopi

Papil saraf optik : merah

merah muda, batas

muda, batas tegas

tegas

Vasa : AVR 2:3

Vasa : AVR 2:3

Makula Lutea : FR

Makula Lutea : FR

cemerlang

cemerlang

Retina : warna merah

Retina : warna merah-

orange

orange
Normal

IV.

TIO

normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Histopatologi
Biopasi jaringan

DIAGNOSA BANDING
I.

OD :

a. OD Pterigium simpleks grade II: dipertahankan karena dari anamnesa terdapat selaput
yang terasa mengganjal pada bagian mata, riwayat terpapar angin dan debu secara
terus menerus serta adanya riwayat lesi pada konjungtiva. Dan pada pemeriksaan
status opthalmologi terdapat jaringan fibrovaskular yang berbentuk segitiga di celah
kelopak daerah nasal dengan puncak pada kornea < 2mm dari limbus.
b. OD Pterigium simpleks grade III: disingkirkan, karena pada pterigium grade III pada
pemeriksaan status opthalmologi terdapat jaringan fibrovaskular yang berbentuk
segitiga dengan puncak pada kornea > 2mm dari limbus tetapi tidak melebihi
pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal.
c. OD Pterigium dupleks: disingkirkan, karena

pada pterigium dupleks pada

pemeriksaan status opthalmologi terdapat jaringan fibrovaskular yang berbentuk

segitiga pada celah kelopak di daerah nasal dan temporal dengan puncak menuju
kornea.
d. OD Pseudopterigium: disingkirkan karena tidak didapatkan adanya riwayat tukak /
ulkus kornea kronis dan tidak didapatkan adanya pembuluh darah baru (pannus) serta

pada pseudopterygium selaput pada conjungtiva dapat dilewati oleh sonde pada
daerah limbus.
e. OD Pinguekula: disingkirkan karena pada pinguekula dari pemeriksaan akan terlihat
sebagai bercak berwarna putih kuning ke abu-abuan pada konjungtiva bulbi.
II.

OD
a. OD Kista Limbus: dipertahankan, karena pasien mengaku terdapat benjolan pada
matanya sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan bertambah besar perlahan-lahan serta tidak
terasa sakit dan nyeri, hanya terasa mengganjal serta tidak mempengaruhi
penglihatan. Dan dari hasil pemeriksaan didapatkan benjolan dengan konsistensi
kistik sebesar 2x2 mm, tidak bertangkai, berwarna putih agak bening, permukaan
halus licin tidak berbenjol-benjol,dan batasnya tegas.
b. OD Kista Dermoid : disingkirkan, karena kista dermoid tumor kongenital yang
berasal dari lapisan mesodermal dan ektodermal. Jaringan tumor inni terdiri atas
jaringan ikat, jaringan lemak, folikel rambut, kelenjar keringat, dan jaringan kulit.
Lokasinya dapat berada pada limbus konjungtiva bulbi atau tumbuh jauh ke orbita
posterior dan menyebabkan ptosis.
c. OD Nevus Konjungtiva: disingkirkan, karena pada nevus konjungtiva konsistensinya
lebih kenyal dan mengandung pigmen melanosit, dan warnanya cenderung berubah
karena pigmentasinya bisa bertambah ataupun berkurang.
d. Papiloma Konjungtiva : disingkirkan, karena pada papiloma konsistensinya lunak dan
biasanya bertangkai serta permukaannya tidak rata dan tidak licin. Pada papiloma
juga terdapat riwayat terkena HPV dan biasanya lebih sering kambuh.

III.

ODS :
a. Presbiopi Dipertahankan karena usia pasien yaitu 45 tahun yang biasanya
dikoreksi dengan menggunakan lensa kacamata add S+1.50
b. Hipermetropi Disingkirkan karena pada hipermetropia melihat jarak jauh dan
dekat penglihatan menjadi kabur, merasakan sakit kepala, silau, melihat ganda, serta
mata menjadi lelah dan sakit. Serta dapat dikoreksi dengan lensa sferis positif dan
pada hipermetropi tidak tergantung umur.

VII. DIAGNOSA KERJA

OD Pterygium Grade II
OD Kista Limbus Granulomatosa
ODS Presbiopi

VIII. TERAPI
MEDIKAMENTOSA
Terapi medikamentosa pre operasi
1. Topikal :

Kombinasi antibiotik dan steroid

Inmatrol (dexamethasone, neomycin Sulfate, Polimixyn B Sulfate)

ED 3x sehari 1 tetes OD
2. Oral : Terapi medikamentosa post operasi
1. Topikal :
Gentamycin salep mata 4x sehari OD
2. Oral :
Amoxicilin tab 500mg 3x1
Asam mefenamat tab 500mg 3x1
NONMEDIKAMENTOSA
1. Non operatif :
Tidak diberikan kacamata baca karena pasien buta huruf
2. Operatif :
Ekstirpasi pterygium dengan konjungtiva autograft
Bare sclera
Rotational flap
Sliding flap

IX. PROGNOSIS
OCULUS DEXTER (OD) OCULUS SINISTER (OS)

Quo Ad Visam :
Quo Ad Sanam :
Quo Ad Functionam:
Quo Ad Kosmetikam:
Quo Ad Vitam:

Dubia Ad bonam
Dubia Ad bonam
Ad bonam
Dubia Ad bonam
Ad bonam

Ad bonam
Ad bonam
Ad bonam
Ad bonam
Ad bonam

X. EDUKASI
Menjelaskan penyebab dari munculnya selaput pada mata pasien ini disebabkan oleh
paparan yang berulang dari debu, angin, cahaya sinar matahari, dan udara yang panas.
Mengingatkan kepada pasien untuk melindungi matanya dari paparan sinar matahari, debu,
angin dan udara kering dengan menggunakan kacamata pelindung atau dengan
menggunakan helm yang menutupi muka ketika naik motor.
Menjelaskan kepada pasien bahwa jika pertumbuhan dari selaput mata ini meluas ke bagian
tengah mata dan menutupi pupil maka akan menyebabkan gangguan penglihatan.
Menjelaskan kepada pasien jika ingin hilang selaput dan benjolan pada matanya tersebut,
dapat dilakukan tindakan operatif berupa suatu tindakan pembersihan selaput mata dan
pengambilan benjolan agar selaput dan benjolan yang tumbuh tidak menimbulkan
gangguan penglihatan pada pasien.
Menyarankan pasien untuk menggunakan obat dari dokter secara teratur.
Menjelaskan bahwa selaput mata pada pasien ini dapat tumbuh lagi setelah dilakukan
operasi dan dapat tumbuh pula di bagian mata lain dan mata sebelah kiri jika mata pasien
masih sering terpapar debu maupun angin.

XI. KOMPLIKASI
1. Komplikasi dari pterigium meliputi sebagai berikut

Gangguan penglihatan (astigmatisme)

Mata kemerahan

Iritasi

Gangguan pergerakan bola mata.

Timbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea

2. Komplikasi post-operatif bisa sebagai berikut:

Infeksi

Ulkus kornea

Graft konjungtiva yang terbuka

Adanya sikatrik di kornea.

XII. RUJUKAN
Dalam kasus ini tidak dilakukan Rujukan ke Disiplin Ilmu Kedokteran Lainnya, karena
dari pemeriksaan klinis tidak ditemukan kelainan yang berkaitan dengan Disiplin Ilmu
Kedokteran lainnya.