Summary of Database

Identitas pasien :
No RM 11-03-80
Ny.Y, 40 tahun, alamat
Sidomulyo-Megaluh, Islam.
Tgl MRS 15 Juli 2014; 11.30 WIB
Anamnesa :
Keluhan utama:
Muka sebelah kiri terasa
kesemutan
RPS :
Wajah sebelah kiri terasa
kesemutan dirasakan sejak 2
bulan yang lalu. Keluhan ini
dirasakan semakin lama
semakin berat dan semakin
berat sejak 2 minggu terakhir in.
Pasien juga mengeluh kadangkadang kepala terasa cekotcekot, yang disertai mual dan
muntah. Dalam sehari ini
muntah sudah 2x. Tidak ada
lemah anggota gerak ataupun
kejang-kejang
RPD :
Hipertensi disangkal
Diabetes Melitus disangkal
RPK :
HT (-)
DM (-)

Clue and
Cue

Problem
List

Peremp Tumor
uan 40
intrakr
tahun
anial
Hemihip
estesi
facial
sinistra
kronik
progresi
f
Cephalg
ia
Nausea
Vomit
n.
III,IV,VI :
posisi
bola
mata
kiri agak
ke
medial
n.V kiri :
sensorik
(-)
CTScan
:
suggest
ed
meningi
oma

Initial
Diagnos
a
Klinis :

Hemihip
estesi
facial
sinistra
kronik
progre
sif,
cephal
gia,
nausea
, vomit
Topis :
Intrakr
anial
suprat
entoria
l
Etiolog
i:
Tumor
otak

Planning
Diagnosa

Terapi

Monitoring

Pmx DL (Hb,
leuko,
eritrosit,
hematokrit)
Pmx Gula
darah (GDP,
GD2JPP)
Pmx fungsi
ginjal
(kreatinin
serum,
urea, asam
urat)
Pmx profil
lemak
(kolesterol
total, HDL,
LDL, TG)
Pmx faal
hemostasis
(APTT, PPT)
Foto
polos
kepala
Foto thorak
EKG
CT-scan
MRI

MRS
Terapi
umum
5B
Infus RL
2 kolf/
24 jam
Pro rujuk
untuk
dilakuka
n
pembed
ahan/rad
ioterapi/
kemoter
api
Inj
Ranitidin
2 x 1
amp
Inj
ketorola
c 2x30
mg
Inj
Dexame
thason
3x1 amp

Vital Sign
GCS
Keluhan
pasien
Hasil
pemeriks
aan
penunjan
g

Edukasi

Kemungkin
an
prognosis
penyakit
bisa
membaik
atau
memburuk
, seperti
peningkata
n TIK dan
proses
desak
ruang
yang
dapat
menyebab
kan
penurunan
kesadaran.
Oleh
karena itu
perlu
observasi
lebih lanjut
tentang
keluhan
pasien,
terapi
yang
diberikan,
efek
samping
terapi

Riwayat sosial :
Perokok (-)
Pemeriksaan fisik :
TD : 150/100
Nadi : 78 x/menit
Tax : 37,3C
RR : 20 x/menit
Kepala : an-, ic-, cy-, dyspThorax : simetris, retraksi ,
ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : flat, supel, BU (+) N
Ekstremitas : edema -/-, AHKM
+/+
Pemeriksaan neurologis :
GCS : 4-5-6
N. Cranialis :
PBI 3 mm/3 mm
r.cahaya +/+
r. kornea +/+
n. III,IV,VI : posisi bola mata kiri
agak ke medial
n.V kiri : sensorik (-)
Motorik :
dbn
Reflek fisiologi :
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
Reflek patologis :
-/- (babinsky dan chaddock)
Pemeriksaan penunjang :
CT-SCAN
Tampak lesi batas tegas di lobus

yang
diberikan
Pasien
harus tirah
baring dan
penatalaks
anaan saat
ini yaitu
bertujuan
untuk
menurunk
an tekanan
intrakrania
l.

temporalis sinistra ukuran

5,13x4,96 cm yang mendesak
ventrikel lateralis sinistra dan
menyebabkan deviasi midline
suggested meningioma