POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
usia

Nama : Dinar Octovia Angelita

NIM : 201310401011006

: Ny. STY
: 45 th

CLUE AND
CUE
Ny. STY, 45 th datang ke Poli Mata
- perempuan, 45
pada tanggal 05 Desember 2014.
tahun
Keluhan utama : Penglihatan mata
- Blurred vision +/
kabur saat membaca
+
Anamnesis :
- Red eye -/-, pain
RPS:

Pasien
mengeluh -/pandangan kabur jika sedang - VOD : 4/10 pin
membaca. Kabur dirasakan sejak 1 hole (+) 8/10
bulan ini, kabur timbul secara VOS : 10/10
perlahan lahan dan bertambah - TOD : 15
parah akhir akhir ini. Pasien
TOS : 16
mengeluh sulit membaca dan harus
memicingkan mata saat membaca ARK
tulisan dengan jarak > 1meter. OD : S-1,50/CPasien juga mengeluh mata terasa 1.50 x 65
pegal. Selain itu pasien mengeluh OS : S-150
saat melihat jauh mata sulit untuk - Visus koreksi
memfokuskan penglihatan karena OD : S-1,50/Cbenda tersebut terlihat buram.
1,25 x 65
Mata merah (-), nerocoh (-), mata
OS : S-0,50
nyeri (-)
10/10 ODS Add
+1,50
RPD :
DM (-)
- Segmen anterior
HT (-)
dbn
Gastritis (-)
- Segmen
R/ Penyakit seperti ini
posterior dbn
sebelumnya disangkal
DATA BASE

RPK : (-)
RPSos : (-)
RPengobatan : (-)

PROBLEM
LIST
1. ODS
Kelainan
Refraksi

INITIAL DX
1.1 OD
mioptikus
kompositus
astigmatisme
+ ODS
Presbiopia

DIAGNOSIS
-

THERAPY
1. Penggunaa
n kaca
mata
2. Cendo
Asthenof
3dd gtt I
ODS
3. Lubire cap
1 dd 1

PLANNING
MONITORING
1. Keluhan
utama pasien
2. Pusing &
perasaan tidak
nyaman saat
menggunakan
kaca mata
3. Visus pasien
dengan
koreksi kaca
mata
4. Segmen
posterior

EDUCATION
1.
Kondisi
pasien saat ini.
2.
Diagnosis
penyakit pasien
(OS MAC + OS
Ambliopia + OS
Anisometropia).
3.
Terapi yang
akan dilakukan
Penggunaan
kaca mata
kaca mata tidak
mengobati atau
memperparah
kelaianan tajam
penglihatan
pasien kaca
mata hanya
mengkoreksi
penurunan tajam
pengenglihatan
pasien

Pemeriksaan fisik :
VOD : 4/10 pin hole (+) 8/10
VOS : 10/10
TOD : 15
TOS : 16
ARK
OD : S-1,50/C-1.50 x 65
OS : S-1,50
Visus koreksi
OD : S-0,50/C-1,25 x 65
OS : S-0,50 10/10
ODS Add +1,50
Segmen Anterior :
-Palpebra : edema -/-, trichiasis -/-,
entropion -/-, hordeolum -/-, kalazion
-/-Konjungtiva : CVI -/-, PCVI -/-Kornea : jernih +/+
-BMD : Dalam +/+, jernih +/+
-Iris : reguler +/+
-Pupil : bulat +/+, isokor 3mm/3mm,
RC +/+, Hirscberg Test Ortoforia +/+,
Eksotrofia -/-Lensa : jernih/jernih
Segmen Posterior :
-FR +/+
-Papil N II batas tegas +/+ warna
normal +/+
-Retina taa/taa
-Reflek makula +/+
-Vitreus jernih +/+, obscura -/-