Bagian Anestesi, Terapi Intensif dan Manajemen Nyeri

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Neuromodulasi nyeri kepala

kronis: pernyataan sikap dari
Federasi Nyeri Kepala Eropa
Dipresentasikan oleh:
Rizna Ariani Said C111 10 262
Pembimbing:
dr. Lukman H. S.
Supervisor:
dr. Ratnawati, Sp. An

Latar Belakang
Nyeri kepala primer : suatu nyeri kepala
tanpa disertai adanya kelainan struktur atau
kelainan anatomi yang jelas

Migraine
Tension-type headache
Trigeminal autonomic cephalalgias
Other primary headache disorders

Nyeri kepala kronik yang intractable

intoleransi atau gagal berespon terhadap
pengobatan standar
Goadsby PJ, Schoenen J, Ferrari MD, Silberstein SD, Dodick D (2006) Towards a
definition of intractable headache for use in clinical practice and trials.

Latar Belakang
Terapi pembedahan bisa menjadi pilihan,
namun terdapat :
Komplikasi pascabedah
Laporan kasus menunjukkan kegagalan

Kemajuan teknologi tebaru

memperkenalkan adanya kesempatan
untuk menggunakan neurostimulasi yang
dapat diterapkan pada hampir semua
struktur saraf
Goadsby PJ, Schoenen J, Ferrari MD, Silberstein SD, Dodick D (2006) Towards a
definition of intractable headache for use in clinical practice and trials.

 Hypothalamic Deep Brain

1 Stimulation
2 Spinal Cord Stimulation
3 Occipital Nerve Stimulation
Sphenopalatine Ganglion
4 Stimulation
5 Vagus Nerve Stimulation
6
7
8

Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation
Repetitive Transcranial Magnetic
Stimulation
Transcranial Direct Current
Stimulation

Metode
Ulasan ini mewakili pandangan Federasi
Nyeri Kepala Eropa (EHF) yang terdiri dari
sekelompok ahli neuromodulasi untuk nyeri
kepala kronis
Semua metode neuromodulasi yang ada
saat ini ditinjau dan dianalisis
Tulisan ini bukanlah sebuah pedoman
konvensional, melainkan rekomendasi pakar
internasional yang secara ketat disusun
berdasarkan bukti yang dipublikasikan.

Hasil dan Diskusi

Hypothalamic
Stimulation
Latar belakang
teori
Positron emission
tomography (PET)
menunjukkan
aliran darah di
hipotalamus
posterior saat
serangan nyeri
May A, Bahra A, Bchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ (1998) Hypothalamic
activation
in cluster
headache attacks. Lancet 352:27578
kepala
klaster.

Hypothalamic
Stimulation
Data klinis:
Tingkat keberhasilan keseluruhan adalah sekitar
50-60%
Penelitian pada 19 pasien:
6 terbebas rasa nyeri persisten
6 serangan episodik yang diselingi dengan
remisi lama
5 tidak mendapatkan manfaat
4 mengalami nyeri kepala klaster bilateral
Keuntungan lain:
Denyut nadi, tekanan darah, dan laju pernapasan
tidak
KualitasRSJ,
tidur
meningkat.
May A, terpengaruh
Bahra A, Bchel C,. Frackowiak
Goadsby
PJ (1998) Hypothalamic
activation in cluster headache attacks. Lancet 352:27578

Hypothalamic
Stimulation
Efek samping:

Perdarahan ventrikel atau intraserebral

Infeksi subkutan
Disfungsi ereksi
Serangan panik

Keterbatasan:
HS merupakan teknik invasif yang mahal dan
mungkin tidak spesifik. Hanya boleh dipertimbangkan
secara hati-hati untuk CCH yang tidak bisa ditangani
dengan pengobatan standar.
May A, Bahra A, Bchel C, Frackowiak RSJ, Goadsby PJ (1998) Hypothalamic
activation in cluster headache attacks. Lancet 352:27578

Occipital Nerve
Stimulation
Latar belakang Teori:
Aktivasi serat aferen amyloid (efek gerbang)
atau aktivasi
penghambatan desendens.
Uji coba terhadap hewan
menunjukkan bahwa
aferen servikal, somatik
dan trigeminovaskuler
berkumpul di nosiseptor di
kompleks
Bartsch T, Goadsby PJ (2002) Stimulation of the greater occipital nerve induces
increased
central excitability of dural afferent input. Brain 125:1496509
trigeminoservikal.

Occipital Nerve
Stimulation
Data klinis:
Migrain: penurunan skala nyeri hingga 3
angka
Nyeri kepala kluster: 80% pengurangan
frekuensi serangan
Hemicrania continua: mengurangi nyeri
hingga 80%

Keuntungan lain:
Relatif aman dibandingkan HS
Bartsch T, Goadsby PJ (2002) Stimulation of the greater occipital nerve induces
increased central excitability of dural afferent input. Brain 125:1496509

Occipital Nerve
Stimulation
Efek samping:
Infeksi
Migrasi elektroda
Parestesia

Keterbatasan:
Deplesi baterai memicu rekurensi
serangan
Bartsch T, Goadsby PJ (2002) Stimulation of the greater occipital nerve induces
increased central excitability of dural afferent input. Brain 125:1496509

Stimulation of the Sphenopalatine

Ganglion
Latar belakang
teori:
Ganglion sphenopalatina
(ganglion Meckel) adalah
ganglion otonom yang berada
pada fossa pterygopalatina
dekat dengan foramen
sphenopalatina yang memiliki
koneksi dengan sistem
trigeminovaskuler, nukleus
kelenjar ludah superior dan
May A (2003) Headaches with (ipsilateral)
250:12738 hipotalamus.

autonomic symptoms. J Neurol

Stimulation of the Sphenopalatine

Ganglion

Data Klinis:
19 dari 32 pasien mengalami
penurunan frekuensi serangan yang
signifikan

Keuntungan lain:
Minimal invasif dengan efek samping
ringan
May A (2003) Headaches with (ipsilateral) autonomic symptoms. J Neurol
250:12738

Stimulation of the Sphenopalatine

Ganglion

Efek samping:
Infeksi
Gangguan sensori

Keterbatasan:
Stimulasi dengan frekuensi rendah
seringkali memicu serangan

May A (2003) Headaches with (ipsilateral) autonomic symptoms. J Neurol

250:12738

Vagal Nerve Stimulation

Latar belakang
teori:
Aktivasi listrik, kimia, dan
fisiologis dari aferen vagal
menghasilkan efek analgesik.
Aktivasi aferen vagal
menurunkan aktivitas neuron
nosiseptif tingkat dua dalam
traktus spinotalamikus dan
spinoretikuler di medulla
spinalis menyebabkan
penghambatan refleks dan
Thurston CL, Randich A (1992) Effects of vagal afferent stimulation on ON and
transmisi
nosiseptif.
OFF cells
in the rostroventral
medulla: Relationships to nociception and arterial
blood pressure. J Neurophysiol 67:180196

Vagal Nerve Stimulation

Data klinis:
Masih sedikit penelitian mengenai VNS. Penelitian
kecil pada 4 pasien:
Pasien #1 terbebas dari migrain 1 bulan setelah
onset VNS.
Pasien #2 mengalami penurunan pada frekuensi
dan tingkat keparahan migrain sebesar > 50%.
Pasien #3 dilaporkan mengalami pengurangan
frekuensi migrain sebesar > 50%.
Pasien #4 memiliki sedikit penurunan pada
frekuensi dan tingkat keparahan migrain.
Thurston CL, Randich A (1992) Effects of vagal afferent stimulation on ON and
OFF cells in the rostroventral medulla: Relationships to nociception and arterial
blood pressure. J Neurophysiol 67:180196

Vagal Nerve Stimulation

Efek samping:
Kram otot
Infeksi
Masalah baterai

Keterbatasan:
Mengingat pasien yang diteliti masih
sedikit, tidak ada kesimpulan kuat
yang bisa ditarik.

Thurston CL, Randich A (1992) Effects of vagal afferent stimulation on ON and

OFF cells in the rostroventral medulla: Relationships to nociception and arterial
blood pressure. J Neurophysiol 67:180196

Transcranial Direct Current

Stimulation (tDCS)
Latar belakang
teori:
Elektroda yang dilekatkan di
kepala berfungsi untuk
memodifikasi potensial
membran istirahat dari
neuron korteks. Stimulasi
anoda meningkatkan
letupan neuron, sementara
stimulasi katoda
Bohotin
V, Fumal A, Vandenheede M, Gerard
menghambatnya.

P, Bohotin C, Maertens de
Noordhout A, Schoenen J (2002) Effects of repetitive transcranial magnetic
stimulation on visual evoked potentials in migraine. Brain 125:912922

Transcranial Direct Current

Stimulation (tDCS)
Data klinis:
Penurunan intensitas nyeri dan frekuensi serangan
pada pasien migrain, namun untuk nyeri kepala jenis
lain tidak diketahui

Efek samping:
Gatal atau sensasi kesemutan karena elektroda, mual,
eritema

Keterbatasan:
Eksklusi bagi gangguan neurologis, seperti strok atau
epilepsi, ketergantungan obat/ alkohol, penyakit
Bohotin
V, Fumal
A, Vandenheede
M, Gerard
Bohotinjantung.
C, Maertens de Noordhout A,
kejiwaan,
dan
implantasi
alatP,pacu
Schoenen J (2002) Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on visual

Repetitive Transcranial Magnetic

Stimulation (rTMS)
Latar belakang
teori:
Sebuah kumparan
elektromagnetik yang
besar diletakkan di ubunubun. Gelombang
elektromagnetik tersebut
menciptakan arus listrik
tanpa rasa sakit yang
menstimulasi sel saraf
Barker AT, Jalinous R, Freeston IL (1985) Non-invasive magnetic stimulation of
otak.motor cortex. Lancet 1:11067
human

Repetitive Transcranial Magnetic

Stimulation (rTMS)
Data Klinis:
Berkurangnya frekuensi serangan
migrain, konsumsi obat, indeks nyeri
kepala, dan disabilitas.
Keuntungan lain:
Mudah ditoleransi dan efek samping
ringan
Barker AT, Jalinous R, Freeston IL (1985) Non-invasive magnetic stimulation of
human motor cortex. Lancet 1:11067

Repetitive Transcranial Magnetic

Stimulation (rTMS)
Efek Samping:
Nyeri ringan yang bersifat sementara
Parestesia

Keterbatasan:
Eksklusi untuk pasien dengan defek
tulang tengkorak, menggunakan alat
pacu jantung atau implan elektroda,
epilepsi
Barker AT, Jalinous R, Freeston IL (1985) Non-invasive magnetic stimulation of
human motor cortex. Lancet 1:11067

Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation (TENS)
Latar belakang teori
Arus listrik dari elektroda ini
berfungsi untuk mengganggu
sinyal nyeri dan memutus sinyal
nyeri tersebut sehingga pasien
merasakan nyerinya berkurang.
Namun teori lain mengatakan
bahwa stimulasi listrik saraf
dapat membantu tubuh untuk
memproduksi analgesik
endogen, yang dapat
Nnoaham
KE, Kumbang Jpersepsi
(2008) Transcutaneous
menghalangi
nyeri. electrical

nerve stimulation
(TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 16(3):CD003222

Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation (TENS)
Data klinis
Meredakan nyeri segera setelah
intervensi. Namun, belum ada data
spesifik mengenai efek pada berbagai
jenis nyeri kepala
Keuntungan lain
Efek samping minimal, non invasif,
praktis

Nnoaham KE, Kumbang J (2008) Transcutaneous electrical nerve stimulation

(TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 16(3):CD003222

Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation (TENS)
Efek samping dan Keterbatasan
Belum banyak penelitian resmi
mengenai TENS sehingga belum dapat
dipastikan efektivitasnya dan efek
sampingnya jika dibandingkan dengan
neuromodulasi jenis lain

Nnoaham KE, Kumbang J (2008) Transcutaneous electrical nerve stimulation

(TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 16(3):CD003222

Spinal Cord Stimulation

Latar belakang teori
Perangkat stimulator kecil ditanam
di bawah kulit perut atau bokong.
Perangkat ini terhubung ke elektroda
khusus yang ditempatkan di bagian
belakang medulla spinalis dengan
kawat berada di sepanjang canalis
verterbralis. Perangkat stimulator
memberikan arus listrik ke elektroda
yang mengganggu konduksi sinyal
nyeri, menggantikannya dengan
sensasi kesemutan.
Gaul C, Jurgens T, May A (2011) Concerning high cervical spinal cord
stimulation for chronic cluster headache. Cephalalgia 31(15):15881589, doi:
10.1177/0333102411422384

Spinal Cord Stimulation

Data klinis
Penulis melaporkan pengurangan frekuensi nyeri
kepala (-4,6 serangan per hari), intensitas nyeri
kepala (-2,9 pada skor VAS) dan durasi nyeri kepala
(-27 menit per serangan) pada 7 pasien yang
diimplantasi.

Efek samping
migrasi lead,
deplesi baterai,
infeksi lokal

Keterbatasan

Gaul C, Jurgens T, May A (2011) Concerning high cervical spinal cord

Kurang cocok untuk area mobilitas tinggi, seperti
stimulation for chronic cluster headache. Cephalalgia 31(15):15881589, doi:

Kesimpulan dan
Rekomendasi
Umum

 Dari sudut pandang medis,

penerapan neurostimulator, baik
pada percobaan maupun pada
pengobatan klinis, hanya
dipertimbangkan ketika semua
alternatif pengobatan dan terapi
seperti yang direkomendasikan
oleh pedoman internasional
telah gagal dan penyalahgunaan
obat nyeri kepala telah
disingkirkan.

 Penerapan neurostimulator
melibatkan pasien yang dianggap
kronis menurut definisi
International Headache Society
saat ini dan telah dievaluasi di
pusat perawatan nyeri kepala
tingkat tersier
Penerapan neurostimulator
melibatkan pasien yang dianggap
tidak bisa ditangani dengan
medikasi seperti yang didefinisikan
oleh konsensus internasional.

 Teknologi medis non-invasif harus

dipertimbangkan sebelum implantasi
neurostimulator dan pengobatan yang
paling tidak invasif dan paling efektif harus
selalu menjadi terapi lini pertama.
Pada nyeri kepala klaster kronik,
disarankan untuk menggunakan stimulasi
ganglion sphenopalatina atau stimulasi
nervus occipitalis sebelum
mempertimbangkan penggunaan stimulasi
otak dalam. Meskipun secara klinis efek
pengobatan tampak sama, efek samping
dari stimulasi otak dalam yang lebih invasif
harus dipertimbangkan.

 Pada migrain kronik, penggunaan stimulasi

otak dalam tampaknya bisa diterima
meskipun berdasarkan bukti yang ada
terbatas. Penerapan stimulasi nervus vagus
non-invasif, stimulasi arus langsung
transkranial, stimulasi magnetik transkranial
berulang, stimulasi saraf listrik transkutan
dan stimulasi saraf kranial transkutan untuk
nyeri kepala kronis belum berbasis bukti,
mengingat hanya ada sedikit data yang
terkontrol. Namun, perlu disebutkan bahwa
perangkat ini relatif tidak berbahaya jika
dibandingkan dengan perangkat
neurostimulasi yang lebih invasif dan mahal
dan dapat dicoba sebelum menggunakan
perangkat neurostimulasi yang lebih invasif.

 Percobaan yang menggunakan

perangkat neurostimulator invasif
seharusnya hanya melibatkan pasien
yang dianggap kronis, menurut
definisi International Headache
Society saat ini. Jika metode yang
diberikan terbukti berhasil pada
kondisi kronis, maka indikasi pada
penelitian lanjutan dapat diperluas
hingga ke kondisi episodik dengan
disabilitas yang parah jika tidak
cukup bila ditangani dengan
medikasi.

 Percobaan yang menggunakan

perangkat neurostimulator
harus melibatkan pasien yang
tidak menderita
penyalahgunaan obat nyeri
kepala dan dianggap tidak bisa
diobati dengan medikasi
seperti yang didefinisikan oleh
konsensus internasional

 Penilaian uji klinis harus memiliki

acuan utama terkait derajat
peredaan nyeri atau penurunan
durasi nyeri kepala. Selanjutnya
terkait efek samping, acuan
tambahan harus mencakup
pengurangan kecacatan terkait
nyeri kepala, peningkatan kualitas
hidup terkait nyeri dan
peningkatan kapasitas fungsional.

Terima Kasih