FORMULIR SURVEY HOME INTERVIEW (HI)

SURVEYOR
:

HARI/TANGGAL
:

LOKASI SURVEI (ZONA)

:

* STATUS
JENIS
JUMLAH

*** MAKSUD
**** KENDARAAN YANG
KEPEMILIKAN KENDAR
NO

** UMUR
PEKERJAAN
ASAL
TUJUAN

KELUARGA
KELAMIN
KELUARGA

PERJALANAN
DIGUNAKAN
SEPEDA MOTOR
MOBIL PRIBADI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

* STATUS KELUARGA :

1. AYAH
3. ANAK
5. LAIN-LAIN
2. IBU
4. SAUDARA

- 5 TAHUN
2.
500.000 - 1.000.000
2.
6
- 10 TAHUN
3.
1.000.000 - 2.500.000
3.
11 - 15 TAHUN
4.
2.500.000 - 5.000.000

*** MAKSUD PERJALANAN :

1. BEKERJA
3. BELANJA
5. PULANG
2. SEKOLAH
4. SOSIAL
6. LAINNYA

***** PENDAPATAN :

4.
16 - 20 TAHUN
5.
> 5.000.000
5.
21 - 25 TAHUN

6.
26 - 30 TAHUN

** UMUR :
1. < 500.000
1.
0
**** KENDARAAN YANG DIGUNAKAN

7.
31 - 35 TAHUN

1. SPD. MOTOR
3.MPU
5.BUS SEDANG
7.PICK UP
9.TRUK BESAR
2. MOBIL PRIBADI
4.MIKROLET
6.BUS BESAR
8.TRUK SEDANG
10.KENDARAAN TIDAK BERMOTOR

AAN
*****

KEND. TIDAK
PENDAPATAN
BERMOTOR

13
14

36 - 40 TAHUN
41 - 45 TAHUN
46 - 50 TAHUN
50 - 55 TAHUN
56 - 60 TAHUN
> 60 TAHUN

FORMULIR SURVEY HOME INTERVIEW (HI)

SURVEYOR
:

HARI/TANGGAL
:

LOKASI SURVEI (ZONA)

:

* STATUS
JENIS
JUMLAH

*** MAKSUD
**** KENDARAAN YANG
KEPEMILIKAN KENDARAAN
*****
NO

** UMUR
PEKERJAAN
ASAL
TUJUAN

KELUARGA
KELAMIN
KELUARGA

PERJALANAN
DIGUNAKAN
SEPEDA
MOBIL
KEND. TIDAK
PENDAPATAN

MOTOR
PRIBADI
BERMOTOR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14

* STATUS KELUARGA :

***** PENDAPATAN :
** UMUR :

1. AYAH
3. ANAK
5. LAIN-LAIN

1. < 500.000
1.
0 - 5 TAHUN
8. 36 - 40 TAHUN
2. IBU
4. SAUDARA

2.
500.000 - 1.000.000
2.
6 - 10 TAHUN
9. 41 - 45 TAHUN

3.
1.000.000 - 2.500.000
3.
11 - 15 TAHUN
10.
46 - 50 TAHUN
*** MAKSUD PERJALANAN :

4.
2.500.000 - 5.000.000
4.
16 - 20 TAHUN
11.
50 - 55 TAHUN
1. BEKERJA
3. BELANJA

5. PULANG
5.
> 5.000.000
5.
21 - 25 TAHUN
12.
56 - 60 TAHUN
2. SEKOLAH
4. SOSIAL
6. LAINNYA

6.
26 - 30 TAHUN
13.
> 60 TAHUN

7.
31 - 35 TAHUN

**** KENDARAAN YANG DIGUNAKAN

1. SPD. MOTOR
3.MPU
5.BUS SEDANG
7.PICK UP
9.TRUK BESAR

2. MOBIL PRIBADI
4.MIKROLET
6.BUS BESAR
8.TRUK SEDANG
10.KENDARAAN TIDAK BERMOTOR