Form No.

SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari
1

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Disetujui Oleh,

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
perusahaan

hari

Diperiksa Oleh,

0
0 Tanggal :

Tanggal :

Pengeluaran
No.

Tanggal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Lokasi

Tiket / transport
udara
Darat

Air

Makan

Lain-lain

Keterangan

Total
-

Total Pengeluaran

Total Pengeluaran

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Tanggal :

Keterangan

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Muara Teweh
Cuti Periodik
23-Feb-11
8-Mar-11
14
hari

3/12/2011

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Kediri

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

1,062,600
932,600
130,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Pitut S
Tanggal : 12-Mar-2011

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Tanggal
23-Feb-11

Lokasi

Tiket / transport
udara
Darat

P.L ke Teweh
M.Teweh
Banjarmasin
Surabaya
Surabaya
Kediri

Air
75,000

Makan

Lain-lain

10,000
25,000
15,000
30,000
10,000
80,000

7-Mar-11

Kediri
Kediri
Surabaya
Surabaya
Surabaya
Banjarmasin
M.Teweh
M.Teweh

10,000
30,000
15,000
432,600
40,000
130,000
10,000
70,000
80,000

Total Pengeluaran

Total
75,000
10,000
25,000
15,000
30,000
10,000
80,000
10,000
30,000
15,000
432,600
40,000
130,000
10,000
70,000
80,000
1,062,600

Keterangan
Speed Boat PAMA-M.Teweh
Ojek dari pelabuhan Teweh ke Mess
Boarding pass
Bis Bandara
Bis AKAP surabaya-kediri
ojek dari terminal ke rumah
Makan 4 kali @ Rp. 20.000,ojek dari rumah ke terminal
Bis AKAP Kediri-Surabaya
Bis Bandara dari terminal ke Bandara
Tiket Pesawat dari Surabaya-Banjarmasin
Boarding pass
Travel dari Banjarmasin ke Muarateweh
Ojek dari Mess ke Pelabuhan
Speed Boat M.Teweh-PAMA
Makan 4 kali @ Rp. 20.000,-

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Banjarnegara
Panggilan kerja
16-Feb-11
1

Disetujui Oleh,

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Muara Teweh

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

hari

Diperiksa Oleh,

795,000
0
795,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Suryatno
Tanggal : 24-Feb-2011

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Tanggal
16-Feb-11

Lokasi
Banjarnegara
Banjarnegara
Semarang
Semarang
Semarang
Banjarmasin

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat
65,000

Air

Makan

Lain-lain

50,000
20,000
500,000
30,000
130,000

Total
65,000
50,000
20,000
500,000
30,000
130,000

795,000

Keterangan
Travel dari Banjarnegara ke Semarang
Makan
Ojek Bandara Semarang
Tiket Sriwijaya Air ke Banjarmasin
Boarding Pass
Travel dari Banjarmasin ke MuaraTeweh

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Tulungagung
Panggilan kerja
26-Feb-11
1

Disetujui Oleh,
Muara Teweh

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

hari

Diperiksa Oleh,

783,200
0
783,200 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Tanggal
26-Feb-11
26-Feb-11
26-Feb-11
26-Feb-11
26-Feb-11

Lokasi
Tulungagung
Surabaya
Surabaya
Banjarmasin
Banjarmasin

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat
75,000

Air

Makan

Lain-lain
40,000

438,200
130,000
100,000

Total
75,000
40,000
438,200
130,000
100,000
783,200

Keterangan

Travel dari tulungagung ke Bandara Ju

Airport tax
Tiket Citilink dari Surabaya-Banjarmas
Travel dari Banjarmasin ke Muaratewe
Makan 4 kali

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Sunawan
Tanggal : 05-Maret-2011
Keterangan
Travel dari tulungagung ke Bandara Juanda
Airport tax
Tiket Citilink dari Surabaya-Banjarmasin
Travel dari Banjarmasin ke Muarateweh
Makan 4 kali

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Asam-asam
Panggilan kerja
12-Feb-11
1

hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Muarateweh

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

240,000
0
240,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Raswin R
Tanggal :

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Tanggal
12-Feb-11
15-Feb-11

Lokasi
Asam-asam
M.teweh

Tiket / transport
udara
Darat
170,000

Air
70,000

Makan

Lain-lain

Keterangan

Total
170,000
70,000

Total Pengeluaran

240,000

Ojek dari asam-asam ke Muarateweh

Speed Boat M.teweh ke PAMA

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Banjarmasin
Panggilan Kerja
13-Feb-11
1

hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Ma.Teweh

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

230,000
0
230,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Tanggal
13-Feb-11
13-Feb-11
14-Feb-11

Lokasi
Banjarmasin
Banjarmasin
Muarateweh

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat
130,000
20,000
20,000

Air

Makan
20,000
20,000
20,000

Lain-lain

Total
150,000
40,000
40,000
230,000

Keterangan

Travel dari Banjarmasin ke Muarateweh+

Ojek dari Rumah+Makan
Ojek dari Terminal ke Mess + Makan

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Ariyanto
Tanggal :24-Feb-2011
Keterangan
Travel dari Banjarmasin ke Muarateweh+makan
Ojek dari Rumah+Makan
Ojek dari Terminal ke Mess + Makan

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Banjarmasin
Panggilan kerja
13-Feb-11
1

hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Ma.Teweh

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

210,000
0
210,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Tanggal
13-Feb-11
13-Feb-11
14-Feb-11

Lokasi
Tapin
Tapin
Muarateweh

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat
130,000
30,000
10,000

Air

Makan
20,000
20,000

Lain-lain

Total
150,000
30,000
30,000
210,000

Keterangan

Travel dari Banjarmasin ke M.teweh+m

Ojek dari Rumah ke Terminal
Ojek dari terminal ke Mess+makan

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Rudi
Tanggal : 24-Feb-2011
Keterangan
Travel dari Banjarmasin ke M.teweh+makan
Ojek dari Rumah ke Terminal
Ojek dari terminal ke Mess+makan

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Paring Lahung

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Disetujui Oleh,

7-Feb-11
20-Feb-11
14
hari

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

Diperiksa Oleh,

Malang
735,000
400,000
335,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Tanggal
7-Feb-11
8-Feb-11

20-Feb-11

21-Feb-11

Lokasi
Paring lahung
M.teweh
Banjarmasin
Surabaya
Malang
Malang
Malang
Surabaya
Banjarmasin
Ma.Teweh
Ma.Teweh

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat

Air
70,000

Makan

Lain-lain

10,000
25,000
100,000
20,000
20,000
100,000
40,000
130,000
70,000
150,000

Total
70,000
10,000
25,000
100,000
20,000
20,000
100,000
40,000
130,000
70,000
150,000
735,000

Keterangan

Speed Boat dari PAMA-M.teweh

Ojek dari Pelabuhan ke mess
Airport tax
Travel dari Surabaya-Karangkates M
Ojek dari karangkates ke Kalipare

Ojek dari Kalipare ke Karangkates

Travel dari Karangkates Malang-Sura
Airport tax
Travel dari Banjarmasin ke M.teweh
Speed Boat dari M.teweh-PAMA
Makan P.P

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Sunarno
Tanggal :
Keterangan
Speed Boat dari PAMA-M.teweh
Ojek dari Pelabuhan ke mess
Airport tax
Travel dari Surabaya-Karangkates Malang
Ojek dari karangkates ke Kalipare
Ojek dari Kalipare ke Karangkates
Travel dari Karangkates Malang-Surabaya
Airport tax
Travel dari Banjarmasin ke M.teweh
Speed Boat dari M.teweh-PAMA

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Paring Lahung
CUTI Periodik
20-Feb-11
9-Mar-11
18
hari

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Blitar

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

1,504,000
1,339,000
165,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Pengeluaran
No.

Tanggal

1
2

20-Feb-11

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

21-Feb-11
21-Feb-11

8-Mar-11

9-Mar-11

Lokasi
Paring Lahung
Ma.Teweh
Ma.Teweh
Banjarmasin
Banjarmasin
Surabaya
Surabaya
Blitar
Surabaya
Surabaya
Surabaya
Banjarmasin
Ma.Teweh
Ma.Teweh
Ma.Teweh

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat

Air
75,000

Makan

Lain-lain

10,000
130,000
346,000
25,000
125,000
50,000
30,000
50,000
363,000
40,000
130,000
10,000
70,000
50,000

Total
75,000
10,000
130,000
346,000
25,000
125,000
50,000
30,000
50,000
363,000
40,000
130,000
10,000
70,000
50,000
1,504,000

Keterangan
Speed Boat dari PAMA - Ma. Teweh
Ojek Dermaga - Mess
Ojek Dermaga - Mess
Tiket Pesawat Banjarmasin-Surabaya
Airport Tax
Travel dari Surabaya ke Blitar
Makan dan Minum
Bus Patas dari Blitar ke Surabaya
Taxi Terminal ke Bandara
Tiket Pesawat Surabaya-Banjarmasin
Airport Tax
Travel dari Banjarmasin ke Ma.Teweh
Ojek Mess - Pelabuhan
Speed Boat dari Ma. Teweh-PAMA
Makan dan Minum

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Danang T.W
Tanggal :
Keterangan
Speed Boat dari PAMA - Ma. Teweh
Ojek Dermaga - Mess
Ojek Dermaga - Mess
Tiket Pesawat Banjarmasin-Surabaya
Airport Tax
Travel dari Surabaya ke Blitar
Makan dan Minum
Bus Patas dari Blitar ke Surabaya
Taxi Terminal ke Bandara
Tiket Pesawat Surabaya-Banjarmasin
Airport Tax
Travel dari Banjarmasin ke Ma.Teweh
Ojek Mess - Pelabuhan
Speed Boat dari Ma. Teweh-PAMA
Makan dan Minum

Form No.
SOP No
Owner

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Rantau
Panggilan Kerja
25-Feb-11
1

hari

Revision To

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Ma.Teweh

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

310,000
70,000
240,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

A. Fauzi
Tanggal : 25-feb-2011

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5

Tanggal
7-Mar-11
25-Feb-11

Lokasi
Paring Lahung
Rantau
Rantau
Banjarmasin
Ma.teweh

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat

Air
70,000

Makan

130,000
50,000
50,000
10,000

Lain-lain

Total
70,000
130,000
50,000
50,000
10,000
310,000

Keterangan
Speed Paring Lahung ke Ma.Teweh
Travel dari Banjarmasin ke Ma.Teweh
Ojek dari Rumah ke Terminal
Makan dan Minum
Ojek dari terminal ke Mess

Tanggal : 25-feb-2011

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Paring Lahung
CUTI PERIODIK
22-Feb-11
7-Mar-11
14
hari

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Blitar

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

1,033,000
943,000
90,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Anang S
Tanggal :11 Maret 2011

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Tanggal
22-Feb-11

7-Mar-11

8-Mar-11

Lokasi

Tiket / transport
udara
Darat

Paring Lahung
Banjarmasin
Banjarmasin
Ma.Teweh
Surabaya
Blitar
Surabaya
Surabaya
Surabaya
Ma.Teweh
Paring Lahung

Total Pengeluaran

Air
75,000

Makan

Lain-lain
25,000

80,000
10,000
100,000
100,000
75,000
443,000
40,000
10,000
75,000

Total
75,000
25,000
80,000
10,000
100,000
100,000
75,000
443,000
40,000
10,000
75,000
1,033,000

Keterangan
Speed Boat PAMA-Ma.Teweh
Aiport tax
Makan dan Mnum
Ojek dari Pelabuhan ke Mess
Travel dari Surabaya ke Blitar
Travel dari Blitar ke Surabaya
Makan dan Mnum
Tiket Pesawat Surabaya-Banjarmasin
Aiport tax
Ojek dari Mess ke Pelabuhan
Speed Boat PAMA-Ma.Teweh

Tanggal :11 Maret 2011

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Paring Lahung
Cuti Periodik
16-Feb-11
6-Mar-11
19
hari

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Tanjung

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

485,000
400,000
85,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Sukaryono
Tanggal :

Pengeluaran
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
#REF!

Tanggal
16-Feb-11

6-Mar-11

Lokasi
Paring lahung
Ma.Teweh
Ma.Teweh
Ma.Teweh
Tanjung
Ma.Teweh
Ma.Teweh
Ma.Teweh

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat

Air
75,000

Makan

10,000
110,000
50,000
110,000
10,000
70,000
50,000

Lain-lain

Total
75,000
10,000
110,000
50,000
110,000
10,000
70,000
50,000
485,000

Keterangan
Speed Boat PAMA-Ma.Teweh
Ojek dari pelabuhan ke Mess
Travel dari Ma.Teweh ke Tanjung
Makan dan Minum
Travel dari Tanjung ke Ma.Teweh
Ojek dari terminal ke Mess
Speed Boat Ma.Teweh-PAMA
Makan dan Minum

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari Rantau
Keperluan
Tgl. Berangkat 24-Mar-11
Tgl. Kembali
Jumlah Hari
1
hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Ma.Teweh

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

250,000
70,000
180,000 Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Susilo
Tanggal :

Pengeluaran
No.
1
2
3

Tanggal
7-Mar-11
24-Mar-11
24-Mar-11

Lokasi
Ma.Teweh
Rantau
Ma.Teweh

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat

Air
70,000

Makan

130,000
50,000

Lain-lain

Total
70,000
130,000
50,000
250,000

Keterangan
Speed dari Paring Lahung ke Ma.Teweh
Travel dari Rantau ke Ma.Teweh
Makan dan Minum

Form No.
SOP No
Owner
Revision To

DEKLARASI PERJALANAN DINAS

(DPD)
DPD No.
Reff ST No.
Perjalanan Dari
Keperluan
Tgl. Berangkat
Tgl. Kembali
Jumlah Hari

Tanggal DPD
Tanggal ST
Perjalanan Ke

Paring Lahung
Cuti Periodik
7-Jan-11
23-Jan-11
17
hari

Disetujui Oleh,

Diperiksa Oleh,

Ngawi

Total Pengeluaran
Uang Muka
Bayar Ke
Karyawan

675,000
500,000
(175,000) Tanggal :

Mahli
Tanggal :

Pengeluaran
No.

Tanggal

Lokasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

6-Jan-11

Paring Lahung
Paring Lahung
Ma.teweh
Jogya
Sragen
Solo
Solo
Banjarmasin
Banjarmasin
Ma.teweh

7-Jan-11
7-Jan-11
22-Jan-11
23-Jan-11
23-Jan-11

Total Pengeluaran

Tiket / transport
udara
Darat

Air

Makan
60,000

75,000
60,000
30,000
20,000
30,000
30,000
100,000
70,000

130,000
70,000

Lain-lain

Total
60,000
75,000
60,000
30,000
20,000
30,000
30,000
100,000
200,000
70,000
675,000

Keterangan
Makan pagi sore
Speed Boat PAMA-Ma.Teweh
Makan pagi sore
Bus Jogya-Solo
Ojek Sragen-Rumah
Bus Solo-jogya
Makan siang
Makan malam, pagi
Travel Banjarmasin ke Ma.Teweh
Speed Boat Ma.Teweh-PAMA

Dibuat Oleh,
Pelaksana,

Paryoto
Tanggal :

Keterangan

re
MA-Ma.Teweh
re

umah

pagi
asin ke Ma.Teweh
a.Teweh-PAMA