TUTORIAL WEEK 4

Step 1
1. None Pandy : pemeriksaan untuk mengetahui kadar globulin di CSF

Step 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Anamnesis yang perlu ditambahakan.

Differential diagnosis
Pemeriksaan umum dan penunjang
Etiologi kedua penyakit. Apakah berhubungan?
Mengapa sudah pergi ke dokter tapi belum sembuh juga?
Management kasus mulai dari keadaan emergency hingga profilaksis.
Mengapa terjadi neck rigidity pada saat Brudzinsky?
Apa interpretasi hasil pemeriksaan lab : None Pandy dan leucocytosis. Temuan lain pada
pemeriksaan CSF.
Mengapa dilakukan pemeriksaan radiologi? Hasil yang diharapkan.
Hubungan tidur di lantai selama 3 hari dengan keasimetrisan wajah dan ketidakmampuan
menutup mata.
Epidemiology, prognosis, komplikasi untuk kedua kasus.
Hubungan riwayat demam dan pharyngitis dengan keluhan seizure, fever, penurunan
kesadaran.

Step 3
1. Anamnesis yang perlu ditambahakan.
A. Anak
Riwayat keluarga
Riwayat pengobatan
Riwayat penyakit dahulu
Toksisitas
Faktor risiko meningitis: lingkungan, gizi
Apakah ada orang sekitar yang mengalami hal yang sama
Imunisasi
Riwayat kelahiran
B. Ibu
Sakit belakng telinga, mata kering, demam
Apa perna mengalami hal serupa
Pernah mengalami infeksi sebelumnya
Riwayat ANC
Apakah ada pasien yang mengalami hal yang sama
Posisi tidur
Riwayat peyakit kronis, kehamilan

2. Differential diagnosis
A. Anak
Meningitis
Dehidrasi
TORCH
B. Ibu
Bells Palsy
TORCH
CPA
Leprosy
3. Pemeriksaan umum dan penunjang
A. Anak
Pemeriksaan lidah, orofaring, tanda umum wajah
Pemeriksaan neurologis tambahan: kernig, brudzinsky kontralateral
Pola demam dan seizure
CBC
CRP
ESR
Kultur darah atau CSF, sputum
B. Ibu
Pemerksaan wajah dengan cek nervus cranialis VII
Pemeriksaan rasa di lidah, taktil
Pemeriksaan mata, telinga
ENMG
4. Etiologi kedua penyakit. Apakah berhubungan?
Infeksi sebelumnya oleh karena bakteri (demam, tidak ada batuk, sakit disekitar
telinga GBS), virus. Kalau ibu kemungkinan nosocomial, dicurigai Bells yang
diakibatkan oleh virus, kebanyakan HSV, influenza B.
5. Mengapa sudah pergi ke dokter tapi belum sembuh juga?
Dokter hanya memberikan obat simptomatik. Namun infeksi menyebar ke otak
akhirnya menimbulkan gejala lain.
Resistensi obat
6. Management kasus mulai dari keadaan emergency hingga profilaksis.
Terapi antibiotik empiris (cephalosporin generasi 3)
Kalau edema beri mannitol, corticosteroid, infus cairan,
Anticonvulsant
Obat TB + streptomycin jika positif BTA
Steroid untuk ibu (1 mg/kgBB atau 60 mg selama 6 hari tapering off 10 hari),
acyclovir 400 mg 5x sehari selama 10 hari atau 800 mg. Perlindungan mata,
fisioterapi.
Maintenance cairan
7. Mengapa terjadi neck rigidity pada saat Brudzinsky?
Inflamasidiprofokasiada tahanan supaya tidak sakit.

8. Apa interpretasi hasil pemeriksaan lab : None Pandy dan leucocytosis. Temuan lain pada
pemeriksaan CSF.
leucocytosis: infeksi
none pandy: meningitis
- Pemeriksaan pandy dan none pandy. None pandy: CSF + reagen. Kalau globulin
banyak akan muncul cincin dan turbid. Pandy: reagen+CSF tanpa sedimen.
9. Mengapa dilakukan pemeriksaan radiologi? Hasil yang diharapkan.
Untuk mengeksklusi trauma, massa
10. Hubungan tidur di lantai selama 3 hari dengan keasimetrisan wajah dan ketidakmampuan
menutup mata.
Imunitas turun mudah terinfeksi
11. Epidemiology, prognosis, komplikasi untuk kedua kasus.
Bells
Usia tua, prognosis baik, paralisis
Meningitis
Makin cepat ditangani prognosis makin baik, komplikasi abses cerebri/spinal,
kematian
Pneumoccocal (dewasa), haemophilus influenza (anak2)
12. Hubungan riwayat demam dan pharyngitis dengan keluhan seizure, fever, penurunan
kesadaran.
Karena ada infeksi masuk ke sistemik

Step 4
1. Anamnesis yang perlu ditambahakan.
A. Anak
Riwayat keluarga
Riwayat pengobatan
Riwayat penyakit dahulu
Toksisitas
Faktor risiko meningitis: lingkungan, gizi
Apakah ada orang sekitar yang mengalami hal yang sama
Imunisasi
Riwayat kelahiran
Kegiatan sebelum kejang
Riwayat nyeri kepala hebat sebelumnya
B. Ibu
Sakit belakang telinga, mata kering, demam
Apa perna mengalami hal serupa
Pernah mengalami infeksi sebelumnya
Riwayat ANC
Apakah ada pasien yang mengalami hal yang sama

Posisi tidur
Riwayat peyakit kronis, kehamilan
Apakah ada tanda stroke: hemiparesis

2. Differential diagnosis
A. Anak
Meningitis: penyebabnya macam-macam, triad meningitis: headache, neck stiffness,
fever
Dehidrasi menyebabkan penurunan kesadaran
TORCHgejala tidak spesifik, sebgai etiologi meningitis
B. Ibu
Bells Palsy (berhubungan dengan TORCH)
TORCH
CPA (tumor, infeksi) progresif, kalau karena meningitis akan tejadi bilateral
Leprosy
Neuritis disebabkan oleh nosocomial
3. Pemeriksaan umum dan penunjang
A. Anak
Pemeriksaan lidah, orofaring, tanda umum wajah
Pemeriksaan neurologis tambahan: kernig, brudzinsky kontralateral
Pola demam dan seizure
CBC
CRP
ESR
Kultur darah atau CSF, sputum
B. Ibu
Pemerksaan wajah dengan cek nervus cranialis VII
Pemeriksaan rasa di lidah, taktil
Pemeriksaan mata (karena bisa di salah satu nervus atau banyak), telinga
ENMG
4. Etiologi kedua penyakit. Apakah berhubungan?
Infeksi sebelumnya oleh karena bakteri (demam, tidak ada batuk, sakit disekitar
telinga GBS), virus, jamur, parasit. Kalau ibu kemungkinan nosocomial, dicurigai
Bells yang diakibatkan oleh virus, kebanyakan HSV, influenza B.
5. Mengapa sudah pergi ke dokter tapi belum sembuh juga?
Dokter hanya memberikan obat simptomatik. Namun infeksi menyebar ke otak
akhirnya menimbulkan gejala lain.
Resistensi obat
6. Management kasus mulai dari keadaan emergency hingga profilaksis.
Terapi antibiotik empiris (cephalosporin generasi 3)
Kalau edema beri mannitol, corticosteroid, infus cairan,
Anticonvulsant
Obat TB + streptomycin jika positif BTA

7.
8.

9.
10.

11.

Steroid untuk ibu (1 mg/kgBB atau 60 mg selama 6 hari tapering off 10 hari),
acyclovir 400 mg 5x sehari selama 10 hari atau 800 mg. Perlindungan mata,
fisioterapi.
Maintenance cairan
Mengapa terjadi neck rigidity pada saat Brudzinsky?
Inflamasidiprofokasiada tahanan supaya tidak sakit secra involunteer
Apa interpretasi hasil pemeriksaan lab : None Pandy dan leucocytosis. Temuan lain pada
pemeriksaan CSF.
leucocytosis: infeksi
Pemeriksaan CSF: warna, jumlah leukocyte, glucose (penurunan pada bakteri),
protein (lebih banyak pada bakteri). Perbandingan glukosa CSF dan darah = 0.6.
none pandy: meningitis
- Pemeriksaan pandy dan none pandy. None pandy: CSF + reagen. Kalau globulin
banyak akan muncul cincin dan turbid. Pandy: reagen+CSF tanpa sedimen.
Mengapa dilakukan pemeriksaan radiologi? Hasil yang diharapkan.
Untuk mengeksklusi trauma, massa
Hubungan tidur di lantai selama 3 hari dengan keasimetrisan wajah dan ketidakmampuan
menutup mata.
Imunitas turun mudah terinfeksi nosocomial.
Epidemiology, prognosis, komplikasi untuk kedua kasus.
Bells
Usia tua, prognosis baik, paralisis

Meningitis
Makin cepat ditangani prognosis makin baik, komplikasi abses cerebri/spinal,
kematian
Pneumoccocal (dewasa), haemophilus influenza (anak2)
12. Hubungan riwayat demam dan pharyngitis dengan keluhan seizure, fever, penurunan
kesadaran.
Karena ada infeksi masuk ke sistemik
LO:
1. Meningitis dan Bells palsy : epidemiologi, patofisiologi, komplikasi, prognosis, management.
2. Meningoencephalitis: epidemiologi, patofisiologi, komplikasi, prognosis, management,
etiologi, faktor risiko: infeksi apa yang bisa meningkatkan risiko, riwayat peliharaan,
makanan.
3. Faktor risiko TORCH
4. Management (pemeriksaan dan treatment) pada pasien dengan penurunan kesadaran
(termasuk kegawatdaruratan) secara kualitatif dan kuantitatif: refleks batang otak,
neurologis, GCS
5. Brudzinsky sign (ada 4)
6. Cara pemeriksaan nervus VII
7. Penatalaksanaan kejang

STEP 7
1. Meningitis dan Bells palsy : epidemiologi, patofisiologi, komplikasi, prognosis, management.
A. Acute Bacterial Meningitis
Merupakan infeksi purulent dalam spatium sub arachnoid, berhubungan dengan reaksi
inflamasi CNS yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran, seizure, peningkatan TIK,
dan stroke.
Epidemiology: (1) Meningococcal meningitis merupakan endemic di Afrika, India, dan
negara berkembang lain. Di Indonesia, menurut laporan dan data dari WHO , N.
meningitides diidentifikasi sebagai penyebab 16,7% kasus meningitis pada anak usia di
bawah 5 tahun. Meningococcal meningitis kebanyakan pada anak dan remaja, bisa juga
pada adult. Pneumococcal pada orang tua.(2) Community acquired: S. peumoniae, N.
meningitidis, grup B streptococci, Listeria monocytogenes.(3) Terjadi paling banyak saat
awar musim semi, dingin. Predominan di laki-laki. (4) H. nfluenza banyak di infant dan
anak.
Pathophysiology: penyebab paling umum yaitu S. peumoniae dan N. meningitidis, yang
pada awalnya berkolonisasi di sel epitel nasofaring. Bakteri ditransport melewati sel
epitel dalam vakuola terikat membrane ke spasium intravascular atau menginvasi
spasium intravascular dengan membuat pemisahan antara apical tight junction pada sel
sel epitel kolumnar. Saat di aliran darah, bakteri mampu menghindar dari fagositosis
oleh neutrophil dan classic complement-mediated bactericida activity karena adanya
kapsul polisakarida. Bakteria misa mencapai CSF dengan secara langsung menginfeksi sel
epitel plexus choroid ataupun menempel ke sel endothel kapiler cerebral. Manifestasi
dan komplikasi dihasilkan oleh respon imun akibat reaksi inflamasi yang disebaka oleh
invading bacteri. Peningkatan sitokin dan kemokin di CSF menyebabkan peningkatan
permeabilitas BBB, termasuk blood vessel yang kemudian akan menginduksi edema
vasogenik dan bocornya serum protein ke subarachnoid space.
Pathology: akut, subakut, late effect. Saat terkena pia efek ringan: headache, neck
stiffness, kernig and brudzinksy. Saat subpia: convulsion, stupor, coma. Keterlibatan
cranial nerve vascular: tanda plasy nerve cranial. Trombosis venomeningeal: focal
seizure.Sub akut: Hydrocephalus.
Treatment: berikan antibakteri empiris karena merupakan suatu kegawatan klinis.
Dalam 1-2 jam cari etiologic dan beri terapi spesifik. Untuk mencegah penularan:
rifampin 10 mg/kg/12 jam selama 2 hari. Pemberian corticosteroid dengan atau sebelum
dosis pertama antibiotic.
Prognosis: tidak diterapi dengan cepat: brain swelling, hipotensi, aspirasi pneumonia,
impairment of hearing karena bakteri masuk ke koklea atau antibiotic aminoglikosida,
gangguan keseimbangan.
Pemeriksaan penunjang: CSFbiokimia dan sitology, pemeriksaan gram, kultur (kalau
negative bisa karena aseprik meningitis), PCR, latex fixation coagulation enzyme
immunoassay test. Spesimen darah. CT scan eksudat purulent (eksudat dari H.
influenza di daerah basal, pneumococcal di sagittal sinus), ventrikel membesar atau
mengecil, infark karena vasculitis. CT scan sebelum lumbar puncture jika: deficit
neurologis lokal, kejang pertama kali, penurunan kesadaran, status imun turun. MRI
lebih baik dalam melihat edema dan iskemk otak, dilakukan dengan kontras

Gadolineumdiffuse meningeal enhancement. BTA test. Brudzinnsky: 1) neck sign

fleksi leherfleksi tungkai. 2) contralateral leg sign fleksi salah satu hip dilihat fleksi
kaki kontralateral. 3) cheek sign: menekan arc zygomaticusfleksi involunter extremitas
atas. 4) symphiseal sign menekan simfisis pubis fleksi involunter extremitas bawah.
B. Meningitis karena TB:
membentuk tubercle yg bisa masuk ke subarachnoid.
C. Meningitis karena virus:
viremia massif bisa masuk ke choroid plexus in ventricle, capillary, bisa lewat nervus
perifer ex HSV (neuron olfactory), VZV, rabies.
D. Bells:
Epidemiologi: sama pada laki-laki dan perempuan; trimester kehamilan cenderung
meningkat 3x risikonya. 1 dari 5000 orang terkena Bells. Sekitar 70% disebabkan
oleh HSV 1.
Bersifat akut dan onset terjadi 48 jam-5 hari. Bisa terkena bilateral (<1%). Rata-rata
pasien punya GBS, sarcoidosis, mengitis, lyme disease. Transmisi HSV karena kissing,
penggunaan handuk, terekspos saat kecil dan teraktivasi lagi. Menyerang nervus VII
karena lewat bone dan saat ada inflamasi nerve akan langsung terkompresi. jad
harus menghilangkan inflamasi. Air mata akan menetes (croidole tears). Ramsey
Hunt syndrome mirim Bells, bedanya hanya di pain bells di retroauricular, ramsey
di interna auricular, manifest hearingloss, vertigo.
Patofisiologi: belum jelas; bisa karena penekanan nervus VII pada segment labirin;
infeksi HSV infeksiprimer bibirakson nervus sensorydiam di ganglion
geniculatumreaktiflocal damage.
Prognosis: 80-90% sembuh tanpa ada kerusakan yang terlihat setelah 6 minggu-3
bulan. Jika paralisis setengah paling lama 3 bulan, jika komplit 2 tahun. 1) Sembuh
total tanpa gejala sisa, 2) Sembuh tidak total pada fungsi sensori tetapi tanpa defek
kosmetik pada untrained eye, 3) Gejala sisa permanen dengan kelainan kosmetik
dan klinis. Tergantung waktu dimulainya perbaikan klinis: dalam 1 minggusembuh
sempurna, 1-3 minggu 61%. Perbaikan klinis dinilai dengan facial grading system
untuk menilai fungsi n.VII, yaitu House Brackman Grading System. Yang dinilai: ada
6 Grade. ENOG: mencatatpotensial aksi senya otot facial setelah stimulasi elektrik.
Terapi: bertujuan untuk menghilangkan penyebab kerusakan dengan prednisone 4060 mg/day, acyclovir untuk meredakan penekanan saraf. Window opportunity yaitu
7 hari setelah onset. Non farmako: istirahat, penggunaan kacamata, lubrikan mata,
skin to external eyelid weight. Latihan wajah jangan dimulai langsung karena ada
beberapa saraf yang tidak ada impuls justru bisa menyebabkan abnormalitas
gerakan dan asimetris. Vitamin B dan fisioterapi (dilakukan pada hari ke 5 setelah
onset atau saat stadium akut atau sat pemberian corticosteroid untuk
memperthankan tomus otot. Cara: pemberian radiasi infrared pada jarak 60 cm
selama 10 menit setiap hari sampai sembuh; masas wajah; paradisasi), botox, dan
surgical berupa decompression.
Pemeriksaan: HBGS; Freyss menilai fungsi motoric otot wajah, sinkinesis
(inflamasisalah persarafan); Schimer menilai saraf pertosus dengan fungsi
lakrimasi mata dan digunakan jika ada lesi di ganglio geniculatumkeratitis, ulkus
kornea; refleks stapedius; Gustometri

2. Meningoencephalitis: epidemiologi, patofisiologi, komplikasi, prognosis, management,

etiologi, faktor risiko: infeksi apa yang bisa meningkatkan risiko, riwayat peliharaan,
makanan.
Jika terkena meningitis akan ada sedikit symptom encephalitis, vice versa.
Gejala meningitis: headache, kaku leher, phohobia. Encephalitis: deficit neurologis lokal,
epileptic fits, convulsion, halusinasi, koma, drowsiness, hemiparesis dengan refleks
tendon asimetris, Babinski sign positif, nystagmus.
Epidemiologi encephalitis: sekitar 20000 kasus per tahun. Paling banyak akibat HSV.
Penyebaran biphasic yaitu 5-30 yahun dan >50 tahun. Pathophysiology: direct virus
mediated and indirect immune mediated process. HSV1 menyebabkan apoptosis
neuron. Brain infection terjadi akibat transmisi neuronal dari virus melalui peripheral
site ke brain via n. V dan n. I.
Terjadi karena sistemik bacterial infection: Mycoplasma pneumonia, L. monocytogenes,
meningoencephalitis. Berhubungan dengan lyme disease, rickettsia, dll.
Treatment: acyclovir 30 mg/kg/day IV, penanganan TIK (meninggikan posisi kepala,
diuresis ex furosemide, mannitol dan sterois, intubasi dengan hiperventilasi),
penanganan seizure.
Jika disebabkan oleh amoebic: terkana pada anak dan dewasa dengan riwayat diving
atau mandi di tempat tertentu. Onset 1-2 hari. Pemeriksaan dengan mengambil CSF,
gram stain (-). CSF: cek RBC, level protein, penurunan glukosa, dan predominansi
neutrophil, motile tropozoite. PCR. Terapi: langsung ke ICU, amphotericin B +
rifampicin+ doxycycline. Prognosis jelek karena mortalitas tinggi.
Prognosis: kematian terjadi 5-20%, mental deterioration, amnesia, perubahan
personality, hemiparesis, kejang berulang. Jika tidak ditangani akan bersifat progresif
dan fatal dalam 7-14 hari. Mortalitas pasien dengan treatment acyclovir sekitar 19%,
mengalami neurologic outcome dengan deficit mulai dari mild hingga severe
(terbanyak).
3. Faktor risiko TORCH
Terjadi pada fetus dan immunosupresive individual.
T. gondii: kelamahan wajah, sakit kepala, perubahan status mental, deficit neurologis,
kejang, hemiparesis, ataxia. Encephalitis muncul karena infeksi kronis yang laten CD4
turun di bawah 100.
4. Management (pemeriksaan dan treatment) pada pasien dengan penurunan kesadaran
(termasuk kegawatdaruratan) secara kualitatif dan kuantitatif: refleks batang otak,
neurologis, GCS.
Proteksi fungsi pernapafan dan sirkulasi dengan ABC. Jika ada reversible acute
glycemia dextrose 50 ml 50% IV
Cek tanda reversible obat: beri naloxone, flumazenil (antidote benzodazepin).
Stimuli mengecek kesadaran dengan: ditekan di bagian supraorbital, nailbed, sternum,
TMJ.

FOUR score: full outline of unresponssivenss: 1) respon mata : nilai 4 membuka saat
diberi perintah, nilai 3 membuka tapi tidak tracking, nilai 2 menutup tp membuka jika
ada suara keras, nilai 1 menutup tp terbuka degan pain, nilai 0 tetap menutup. 2) motor
response. 3) refleks brain stem. 4) respirasi.
Jika diduga trauma: cek kesadaran. Jika tidak sadar evaluasi secara spesialis,
imobilisasi, X-ray. Cek sirkulasi: pulsasi (<40 beri atropine).

5. Cara pemeriksaan nervus VII

Amati wajah pasien: simetrisitas, lipatan dahi, tinggi alis, lebar celah mata, lipatan
nasolabial dan sudut mulut.
Motoris: minta pasien menggerakan otot wajah dengan mengerutkan dahi, mengankat
alis, menutup mata dengan rapat, pemeriksa membuka mata pasien, memoncongkan
bibir atau nyengir, menggebungkan pipi alu pemeriksa menekan pipi kiri dan kanan
untuk memeriksa kekuatan.
VIsceromotor untuk cek parasimpatis: kelenjar lakrimali (mata basah atau kering),
gland. sublingualis, mucosa hidung dan mulut.
Sensoris: pasien menjulurkan lidah lau diletakan gula, asam, garam , atau pahit di
sebelah kiri dan kanan lidah di 2/3 anterior. Lalu menulis yg di rasakan
6. Penatalaksanaan kejang
Pastikan di tempat yang aman
Di biarkan, hitung durasi, jangan memasukan apapun ke mulut penderita.
Pastikan jalan nafas terbuka.
Telpon 911 jika kejang >5 menit, pertama kali, dan berulang, injury, riwayat DB atau
hamil, terjadi di air.