KEPANITERAANKLINIKILMUBEDAH

KARSINOMAMAMMAE

PembimbingKlinis:

dr.GedeHariyanto,Sp.B(K)Onk

DisusunOleh:

Vincent12/335325/KU/15138

RSPAUdr.Hardjolukito

FakultasKedokteran

UniversitasGadjahMada

2017

I.
I. Anatomi

Payudara merupakan struktur permukaan paling prominen dari dinding

anterior thorax, terutama pada perempuan. Payudara terdiri dari jaringan

glanduladanjaringanikatyangterdapatdalamikatanlemak,bersamadengan

pembuluh darah, limfe, dan saraf. Kelenjar payudara terletak di jaringan

subkutismenutupim.pectoralismajordanminor.Padabagianpuncakdari

payudaraterdapatujungpayudaradikelilingiareaterpigmentasiyangdisebut

areola. Batas jaringan payudara terdiri dari batas transversal dari lateral

sternumhinggalineamidaxillarisdansecaraverticaldaritulangrusukkedua

hinggakeenam.2/3daripayudaraterdapatdiatasfasciapectoralissedangkan

1/3olehfasciayangmenutupiserratusanterior.Sebagaitambahanaxillarytail

(Spencetail)merupakanbagiandarikelenjarpayudarayangmeluasdaritepi

atasdanluarsuperolateralmenutupim.pectoralismayor.Lymphonodiaxilla

erathubungannyadenganaxillarytailtersebut.Antarafasciasuperfisialisdan

profundus (fascia pektoralis) terdapat ruang submammaria yang kaya akan

kelenjarlimfe.Padabagianprofundaareolapayudaraterdapatlemakbebas

yangdidalamnyaterdapatductuslactiferousyangmelebarmembentuksinus

dimanaASIdisimpan.Kelenjarpayudaraterikatkuatkedermisolehligament

kulit (L. retinacula cutis), ligament penggantung (dari Cooper). Apabila

terdapat invasi kanker payudara ke ligamentum tersebut maka akan

menimbulkan kontraksi yang menyebabkan gambaran retraksi pada papilla

payudara. Pada peau dorange merupakan akibat sekunder dari obstruksi

kelenjarlimfe.

Payudaradiperdarahiolehcabang:

a.mammariainternamendarahitepimedial
a.thorakalislateralis(mammariaeksterna)mendarahibagianlateral
a.thorakoakromialismendarahibagiandalam

Pembuluh darah balik payudara sebagian besar ke vena axillaris dengan

sebagianthoracicainterna.

Aliranlimfatikdaripayudarapentingkarenaperannyadalammetastasissel

kanker.

Sebagianbesarpembuluhlimfe,terutamadarikuadranlateralpayudara

bermuarakekelenjargetahbening(KGB)axillaris,denganawalnyake

nodus anterior atau pectoral sebagian besarnya. Beberapa bisa

langsung bermuara ke nodus axillaris lain atau interpectoral,

deltopectoral,supraclavicular,ataunoduscervicalisinferiorprofunda.
 Pembuluh limfe sisanya, terutama dari kuadran medial payudara

bermuarakeKGBparasternalisataukepayudarasatunya.Limfedari

kuadraninferiorbisamengalirkedalamkeKGBabdominalis.

Pembuluhlimfedarikulitpayudara,kecualipapilladanareolabermuarake

axillaris ipsilateral, cervical inferior profunda, dan KGB infraclavicula dan

parasternalkeduasisi.

PembuluhlimfedarinodusaksillarisbermuarakeKGBklavikula(supradan

infraklavikula)danlanjutketrunkuslimfatikussubclavia.Pembuluhlimfe

darinodusparasternalismasukketrunkuslimfatikusbronchomediastinalis.

II. Patologis
a. Ginekomastia

Adalah pembesaran payudara pada pria, biasanya unilateral atau

bilateral.KebanyakanIdiopatik.
 Palsu/falsetakadaductus/acini,akibatdeposisilemak
Sungguh/trueadaproliferasiductus&acini

Etiologi:

Idiopatikbiasanyaunilateral
Imbalance hormon terganggu defisiensi hormon estrogen

atautestosterone
Penyakithepar
GangguanXkromosommisalsindromKlineFelter
Teratomatestis

Keluhan:alasankosmetikataunyeribilatergeserpakaian.

Penanganan: Subcutaneus Mastectomy: Insisi sepanjang lipat

thoracomammaria(lateral)IncisiGallardThomas

b. AbsesPayudara

Etiologi: kebanyakan saat laktasi, dibagi menjadi akut, kronis, dan

subakut

Jalaninfeksi:

Melaluipapilla&areolapadapermukaannya
Dapathematogenjuga
Langsungdarijaringansekitar

Menuruttempatnyadibedakanmenjadi:

Subareola/absessubmammaria:pustertimbundibawahareola

disekitarductusutama.Biasanyadisebabkanolehinfeksicyst

sebacea atau furunkel di areola. Dapat menyebabkan fistula

padainfeksikronisdanmenyebabkanretraksipapilla.Terapi
 dengan drainase sesegera mungkin dan pada yang kronis

dibiarkanterbuka
Intramammaria: pus terletak di dalam substansi jaringan

mammaedanbanyakmenimbulkankerusakanjaringan.Terapi:

analgetik, penyokong payudara, antibiotik, penekanan ASI

denganstilbestrol5mgselama7hari.Jikaterdapatpus,diinsisi

dandrainasesertaantibiotik
Retromammaria: Pus terkumpul di belakang payudara atau

bahkandibelakangfasciaprofunda.Terapi:eksisiruangabses

dan drainase, untuk fistula dibiarkan terbuka dan dibiarkan

menyembuhdengangranulasi.

Padastadiumselulitisataumastitisterlihattandaradang.Padastadium

absesradangmenjadisetempatdanditempatipus.Septafibrousyang

terdapatdipayudaradiinsisimenjadi1ruangandanbersih.

c. Fibrocystic

Perubahanfibrocysticpadapayudaradiperkirakanmerupakanrespon

payudara pada perubahan siklus dalam kadar hormone seks wanita

terutamaestrogen.

Patologis:

Yangtidakdisertaikenaikanrisikokarsinoma

Fibrosis: Jaringan fibrous bertambah banyak dalam stroma.

Jika fibrosis predominan dinamakan fibreus mastopathia.

 Ditemukan massa tidak berbatas tegas, konsistensi seperti

karet.
Pembentukankista:Biasanyaterjadikarenaobstruksiductus,

kista sangat bervariasi, ada yg kecil hingga beberapa cm

diameternyamembentukmassapalpable.Kistadibatasiepithel

pipih atau apocrine dan berisi cairan mengkilat, atau keruh

(Glair, turbid fluid).Makroskopis: warna kebiruan karenanya

dinamakan blue domed cyst. Kista akan kolaps apabila

diaspirasi.
Inflamasi:Inflamasikronisdengansellimfositdanselplasma

(chroniccystmastitis).Apabilakistarupturakanmenimbulkan

responshistiocyticmenyerupaigranulomatousmastitis.
Hyperplasia mild ductal atau lobular.Hyperplasia mild dari

lobular (adenosis) atau epitel dalam duktus sangat umum

terjadi. Hiperplasia padat terjadi dengan sklerosis (fibrosis)

menyebabkan distorsi dari pola lobular normal dan ditandai

dengan histologi sukar dibedakan dengan karsinoma. Nama

sclerosingadenomadigunakanuntukgambaranhistologiini.
Apocrinemetaplasia:Metaplasiadariepitelduktuskeseltipe

apokrin,

Ygdisertaikenaikanterjadinyaresikokarsinoma

Hyperplasi lobular atipikal:Proliferasi epitel dipandang

membawakenaikanresiko menjadi45xmenjadi karsinoma.

Proliferasi sel melebarkan lobulus dan menunjukkan sitologi

 atipikal tetapi tidak memenuhi kriteria histopatologis dari

karsinomalobularinsitu.
Hyperplasi ductal tanpa atipi.Juga disebut hyperplasia ductal

tipebiasa,papillomatosis,danepiteliosis.Hyperplasiamoderat

hinggaberatdariepitelduktustanpagambarandarikarsinoma

intraductal.
Hyperplasia ductal atipikal.Proliferasi atipikal dari epitel

duktus sering mengisi lumen dari ductus yg melebar. Ini

disertaidengankenaikanresiko45kalilipatuntukmenjadi

carcinoma . Resiko untuk menjadi cancer dengan hyperplasi

atypicalductusmenjadiduakalilipatjikapasienmempunyai

riwayat carcinoma payudara. Nama borderline lession

kadangdigunakanpadaprosesini.

Gambaranklinik:

Adarasasakityangbertambahselamamenstruasi,discharge

papilla, dan payudara irregular dengan massa lumpy pada

payudara.
Biasanyamelibatkanpayudarabilateral.
Kadangmenyerupaikarsinoma.
PadaAJHkeluarcairandarikista,menyebabkankistahilang.
Biopsiuntukmenyingkirkankemungkinancarcinoma.

Terapi:simptomatisdaneksisibiopsi

d. Fibroadenomamammae(FAM)
Fibroadenoma adalah tumor jinak paling sering pada payudara

perempuan.Sebagianbesarterjadipadausia20anhingga30an,dan

sering bersifat multiple dan bilateral. Perempuan pada usia muda

datangdenganmassaterpalpasidanpadausiatuadenganpemadatan

mamografi atau kalsifikasi berkluster. Komponen epitel responsif

secarahormonaldanterdapatpeningkatanukurankarenaperubahan

laktasipadasaathamil.Pertambahanukurandapatdiperberatdengan

infark dan inflamasi, dan bisa memberikan kecurigaan palsu ke

karsinoma.Nyeripadasaatmensturasidanbertambahbesardankeras.

e. Phylloidestumor

Tumorphylloidesdapatditemukanpadasemuaumurtetapiratarata

padadekadeke5.Memilikibatastegas,permukaanlicindandapat

digerakkan.Didapatkanriwayatpembesaranmassayangcepat,mobile

tanparasanyeri.Terapi:bedah.

f. Karsinomamammae

Karsinomapayudaramerupakankarsinomayangpalingumumterjadi

dan paling banyak menyebabkan kematian pada perempuan setelah

karsinomaparuparudidunia.DinegaramajusepertiAmerikaSerikat,

kontribusi dari karsinoma payudara ini sebesar 13,99% dari semua

jenis karsinoma per tahun 2013. Di Asia, dengan 15 negara yang

meliputi 48% populasi dunia, karsinoma payudara juga merupakan

jenis karsinoma tersering pada perempuan, sedangkan insidensi

karsinoma payudara di Indonesia sendiri adalah 26 per 100.000

penduduk. Metastasis berhubungan dengan prognosis karsinoma

payudara, selain itu 90% kematian berhubungan dengan adanya

metastasisdarikarsinomatersebutatauterjadinyarekurensi.Fasekritis

dari perkembangan karsinoma payudara meliputi perkembangan sel

karsinomadankemampuannyauntukmetastasis.

Etiologi:

Genetic
Hormonal: pemakaian estrogen yang lama, menarche awal

(<12tahun)danmenopauselambatmempunyairisikotinggi

terjadinya ca mammae. Oophorectomy mengurangi risiko

terjadinyacamammae.
Idiopathic

Histopatologi

Ductal(adeno)carcinoma:berasaldariepitelduktus.Jikanon

invasi dapat berupa carcinoma in situ disebut intraductal

carcinoma.Seringterjadipadakuadranlateralatasataubawah

menyebarkelnnaxillasupraclavicular.Bilatumorterletak

di kuadran tengah atas atau bawah menyebar ke lnn

retrosternal. Penyebaran limfogen ke kelenjar regional

sedangkan hematogen ke tulang, pulmo, hepar dan otak.

 Perempuan dengan keterlibatan metastasis KGB <4

mempunyaiprognosisyanglebihbagus.
Lobular(adeno)carcinomadariepitellobular.
Pagetsdiseasedaripapilladaricaductalmenujuepidermis

papilla.

Karsinoma duktal infiltratif dan lobular infiltratif adalah tipe

histopatologiyangpalingseringdijumpaipadakankerpayudara.

Anamnesis:

Onset
Lokasi(uni/bi)
Durasi(apakahnyeri?Berhubungandengansiklusmens?)
Karakteristik
Faktorpemberat
Faktoryangmemperingan
Terapisebelumnya
Padausia>45tahunrisikountukcamammaelebihbesar.
RiwayatKB
Riwayatpenyakitdahulu
Riwayatpenyakitkeluarga
Faktorrisikodansosialekonomi
Kemungkinanmetastasismisalnyaparu,tulangdsb.

Pemeriksaanfisik:

Periksa payudara dan puting susu dengan posisi duduk pasien dan

dengan pakaian dilepas ke pinggang Pemeriksaan menyeluruh

terhadap payudara termasuk pemeriksaan untuk perubahan kulit,

simetrisitas, kontur, dan retraksi dalam empat posisilengan di sisi,

lengandiataskepala,lenganmenempeldipinggul,dancondongke
depan. Saat memeriksa seorang remaja, lihatlah perkembangan

payudaranyadenganskorTanner.

LengandiSisi:

Penampilankulit,termasuk:
o Warna.
o Penebalankulitdanporiporiyangmenonjolmenonjol,

yang mungkin terjadi bersamaan dengan obstruksi

aliranlimfa.

Ukurandansimetrisitaspayudara.Beberapaperbedaanukuran

payudara,termasukareola,biasadanbiasanyanormal.
Konturpayudara.Lihatlahperubahansepertimassa,cekungan,

atauperataan.Bandingkansatusisidengansisilainnya.
 Karakteristik puting susu,termasuk ukurandan bentuk, arah

putingsusu,ruamatauulserasi,ataucairanyangkeluar.

Terkadang, bentuk putingnya inversi, atau tertekan di bawah

permukaanaerolar.Mungkindiselimutilipatankulitareolar.Inversi

yangsudahterjadilamabiasanyamerupakanvariannormalyangtidak

menyebabkan masalah klinis, kecuali mungkin kesulitan saat

menyusui.
Lengandiataskepala;Tangandipinggul;condongkedepan

Untukmelihatadanyalengkunganatauretraksiyangmungkintidak

terlihat,mintalahpasienuntukmengangkatkedualengannyadiatas

kepalanya, lalu menekan kedua tangannya di pinggulnya untuk

mengontraksikanmusculuspektoralis.Periksakonturpayudaradengan
hatihatidisetiapposisi.Jikapayudarabesaratauterjumbai,mungkin

lebih baik pasien berdiri dan condong ke depan, didukung oleh

sandarankursiatautanganpenguji.

PALPASI

Payudara: Palpasi paling baik dilakukan saat jaringan payudara

diratakan. Pasien harus terlentang. Raba area persegi panjang yang

membentangdariklavikulakelipataninframammaryataugarisbra,

dandarilineamidsternalkelineaaksilaposteriordanmasukkedalam

aksilauntukekorpayudara.
Pemeriksaanmenyeluruhakanmemakanwaktu3menituntuksetiap

payudara. Gunakan ujung jari ke2, ke3, dan ke4, jaga agar jari

sedikittertekuk.Sangatpentinguntukmelakukanpemeriksaansecara

sistematis.Meskipolamelingkaratauirisanbisadigunakan,polagaris

vertikal saat ini merupakan teknik yang divalidasi terbaik untuk

mendeteksimassapayudaraPalpasidenganlingkarankecilkonsentris

pada setiap titik pemeriksaan, jika memungkinkan gunakan tekanan

ringan, sedang,dandalam.Kamu harus menekan lebih tegas untuk

menjangkau jaringan yang lebih dalam dari payudara besar.

Pemeriksaanharusmencakupseluruhpayudara,termasukpinggiran,

ekor,danaksila.

Untukmemeriksabagianlateralpayudara,mintalahpasienuntuk

berbaring miring dengan pinggul yang berlawanan, meletakkan

tangannyadikeningnyatapibahutetapberadaditempattiduratau

mejaperiksa.Inimeratakanjaringanpayudaralateral.Mulailahpalpasi

padaaksila,bergerakluruskearahgarisbra,lalugerakkanjarisecara
medialdanpalpasidalamstripvertikalkeatasklavikula.Lanjutkan

denganpalpasitumpangtindihvertikalsampaimencapaiputingsusu,

lalureposisipasien

untukmeratakanbagianmedialdaripayudara

Untuk memeriksa bagian medial payudara, mintalah pasien untuk

berbaring dnegan bahu menempel di tempat tidur atau memeriksa

meja, meletakkan tangan pada leher dan angkat siku hingga sejajar

denganbahu.Palpasidalamgarisluruskearahputingsusukegarisbra,

lalukembalike

klavikula,teruskanstriptumpangtindihvertikalkearahmidsternum.

Periksajaringanpayudaradenganhatihatiuntuk:

Konsistensi jaringan. Konsistensi normal sangat bervariasi,

tergantungpadaproporsirelatifjaringanglandularpadatdan

lemaklembut.Nodularitasfisiologismungkinada,meningkat

sebelum menstruasi. Mungkin bisa terdapat jaringan

 terkompresidisepanjangbatasbawahdaripayudara,terutama

payudara besar. Ini adalah batasan normal inframammary,

bukantumor.
Kepadatan,sepertipadasaatpremenstrual
Nodules:palpasidenganhatihatiuntukbenjolanataumassa

yangberbedadariataulebihbesardarisisajaringanpayudara.

Inikadangdisebutmassadominandanmungkinmencerminkan

perubahan patologis yang membutuhkan evaluasi dengan

mammogram, aspirasi, atau biopsi. Nilai dan deskripsikan

karakteristiknodul:
o Lokasikuadranataujam,dengansentimeterdariputing

susu
o Ukurandalamsentimeter
o Bentukbulatataukistik,tidakberbentuk,ataukontur

tidakjelas.
o Konsistensilunak,tegas,ataukeras
o Delimitasiterbatasbaikatautidak
o Kepadatan

Mobilitasdalamkaitannyadengankulit,fasciapektoral,dandinding

dada.Gerakkanpayudarasecaralembutdidekatmassadanperhatikan

untukadanyalekukan
Selanjutnya,cobalahuntukmemindahkanmassaitusendirisementara

pasien melemaskan lengannya dan ketika menekan tangannya ke

pinggulnya.

Puting susu: Palpasi setiap puting, perhatikan elastisitasnya. Tekan

lebihtegasjikaadariwayatcairanyangkeluardariputingsusu

Pemeriksaanpenunjang:

Fotothoraks
USGpayudara
Mammografibilateral
Lab

Diagnosis: dilakukan triple diagnostik yang terdiri dari klinis,

radiologis,danhistopatologis.

Terapi sesuai diagnosis. Bisa berupa operatif, radioterapi, hormonal

terapi,kemoterapi,imunoterapi,dll.