Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)

Kementerian Keuangan R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
Program Beasiswa Tesis Dalam Negeri - 2015

Nama Lengkap

: Muh. Riyadi

Jenis Kelamin

: laki-laki

Status

: belum menikah

Tempat/Tanggal Lahir

: Atapange, 23 Mar 1987

Alamat Lengkap

: Jl. Arif Rahman Hakim Gg.2 no 16 A

Kota/ Provinsi

: KOTA SURABAYA

Kode Pos

: 60000

Telp rumah

: -

Handphone

: 085229414321

Email

: muh.riyadist@yahoo.com

Mendaftar untuk Program Beasiswa Tesis Dalam Negeri:

Kode Registrasi

: 0000431/TK/T/8/lpdp2015

Universitas

: Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Bidang Keilmuan

: Teknik

Program Studi

: Teknik Perkapalan

Pemilihan Lokasi

: Surabaya

Judul Tesis / Disertasi

: Studi Dwelling Time Terminal Petikemas"Studi Kasus Pelabuhan Makassar"

Semester

: 4

Bapak
Nama Lengkap Bapak

: Muh. Usman

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Pendapatan per-bulan

: 2500000

Alamat Bapak

: Jl. Rusa BTN TAE Blok A/03 Sengkang

Ibu
Nama Lengkap Ibu

: St. Hanafia

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan (jika ada)

: ibu rumah tangga

Pendapatan per-bulan (jika ada)

:0

Alamat Ibu (jika berbeda) : Jl. Rusa BTN TAE Blok A/03 Sengkang

Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan Tahun Masuk Tahun Lulus

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi

Bidang Studi Nilai / IPK

SD/MI

1994

2000

SDN 163 Tosora

SD/MI

2000

2003

SLTPN 2 Majauleng

SMA/SMK/MA

2003

2006

SMUN 2 Sengkang

IPA

S1

2006

2011

UNHAS

T.Perkapalan

3.13

S2

2013

2015

ITS

FTK

3.45

Riwayat Pekerjaan
Institusi

Posisi

Tahun Masuk

Tahun Keluar

Pendapatan

PT.Surveyor Indonesia

Surveyor

2011

2012

Rp.3000.000

PT. Marcopolo Ship Yard

Ass.Comercial

2012

2013

Rp.2500.000

Pengalaman Organisasi
Jenjang Pendidikan

Organisasi

Tahun

Bulan

Posisi

SMP

Osis

2002

Januari

Anggota

SMA

Osis

2004

Januari

Ketua Divisi

SMA

PMR

2006

Januari

Ketua Panitia

Perguruan Tinggi

HMP OKJP-FT-UH

2006

Januari

Anggota

Perguruan Tinggi

SAR Unhas

2008

Januari

Anggota Muda

Luar Sekolah

Hipermawa

2006

Januari

Anggota

Prestasi
Tahun

Prestasi

2006

Tingkat

Bebas Tes Perguruan Tinggi Negeri

Nasional

Bahasa
Bahasa

Skor

Inggris (TOEFL ITP)

Tahun Sertifikat

477

2013

Masa Berlaku
2014-06-30

Pengalaman Pelatihan / Workshop

Jenis Pelatihan/Workshop

Institusi Penyelenggara

Tanggal Pelaksanaan

Pengalaman Riset
Tahun
2011

Judul Riset

Sumber Dana

Analisa Efektifitas Kinerja terminal Petikemas

Pribadi

Karya Ilmiah
Tipe

Tahun

Judul

Penerbit/Jurnal/Media

Konferensi dan Seminar

Tahun

Judul Kegiatan

Penyelenggara

Partisipasi

Penghargaan
Tahun

Bentuk Penghargaan

Pemberi

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang
menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai
calon.

KOTA SURABAYA, 04-02-2015

Muh. Riyadi