Anda di halaman 1dari 3

Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP

)
Kementerian Keuangan R.I.
FORMULIR PENDAFTARAN
Program Beasiswa Tesis Dalam Negeri - 2015

Nama Lengkap

: Muh. Riyadi

Jenis Kelamin

: laki-laki

Status

: belum menikah

Tempat/Tanggal Lahir

: Atapange, 23 Mar 1987

Alamat Lengkap

: Jl. Arif Rahman Hakim Gg.2 no 16 A

Kota/ Provinsi

: KOTA SURABAYA

Kode Pos

: 60000

Telp rumah

: -

Handphone

: 085229414321

Email

: muh.riyadist@yahoo.com

Mendaftar untuk Program Beasiswa Tesis Dalam Negeri:
Kode Registrasi

: 0000431/TK/T/8/lpdp2015

Universitas

: Institut Teknologi Sepuluh Nopember

Bidang Keilmuan

: Teknik

Program Studi

: Teknik Perkapalan

Pemilihan Lokasi

: Surabaya

Judul Tesis / Disertasi

: Studi Dwelling Time Terminal Petikemas"Studi Kasus Pelabuhan Makassar"

Semester

: 4

Bapak
Nama Lengkap Bapak

: Muh. Usman

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Pendapatan per-bulan

: 2500000

Alamat Bapak

: Jl. Rusa BTN TAE Blok A/03 Sengkang

Ibu
Nama Lengkap Ibu

: St. Hanafia

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan (jika ada)

: ibu rumah tangga

Pendapatan per-bulan (jika ada)

:0

Alamat Ibu (jika berbeda) : Jl. Rusa BTN TAE Blok A/03 Sengkang

Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan Tahun Masuk Tahun Lulus

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi

Bidang Studi Nilai / IPK

SD/MI

1994

2000

SDN 163 Tosora

SD/MI

2000

2003

SLTPN 2 Majauleng

SMA/SMK/MA

2003

2006

SMUN 2 Sengkang

IPA

S1

2006

2011

UNHAS

T.Perkapalan

3.13

S2

2013

2015

ITS

FTK

3.45

000 Pengalaman Organisasi Jenjang Pendidikan Organisasi Tahun Bulan Posisi SMP Osis 2002 Januari Anggota SMA Osis 2004 Januari Ketua Divisi SMA PMR 2006 Januari Ketua Panitia Perguruan Tinggi HMP OKJP-FT-UH 2006 Januari Anggota Perguruan Tinggi SAR Unhas 2008 Januari Anggota Muda Luar Sekolah Hipermawa 2006 Januari Anggota Prestasi Tahun Prestasi 2006 Tingkat Bebas Tes Perguruan Tinggi Negeri Nasional Bahasa Bahasa Skor Inggris (TOEFL ITP) Tahun Sertifikat 477 2013 Masa Berlaku 2014-06-30 Pengalaman Pelatihan / Workshop Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara Tanggal Pelaksanaan Pengalaman Riset Tahun 2011 Judul Riset Sumber Dana Analisa Efektifitas Kinerja terminal Petikemas Pribadi Karya Ilmiah Tipe Tahun Judul Penerbit/Jurnal/Media Konferensi dan Seminar Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Partisipasi Penghargaan Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi .000 PT.3000.Surveyor Indonesia Surveyor 2011 2012 Rp.Riwayat Pekerjaan Institusi Posisi Tahun Masuk Tahun Keluar Pendapatan PT. Marcopolo Ship Yard Ass.2500.Comercial 2012 2013 Rp.

Riyadi . Apabila informasi yang saya berikan tidak benar. saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar. KOTA SURABAYA. 04-02-2015 Muh.