NAMA

PESERTA
Jenis Kelamin : L

AKHMAD

MAHASISWA

ANWARSYAH

Email

HP/Direct
Phone
08170330774
7

Jabatan

ITTANG

Perusahaan

Pribadi
akhmadittang@gmail.com

NAMA PESERTA :
Jenis Kelamin : L/P
Jabatan
NAMA PESERTA :
Jenis Kelamin : L/P
Jabatan
-

Email

HP/Direct
Phone
-

Perusahaan
-

HP/Direct
Phone
-

Perusahaan
-

Pribadi
Email
Pribadi
-

We are The Accredited Training Providers

Of the following organizations

FORMULIR PENDAFTARAN
PUBLIC TRAINING

PENDAFTARAN

JUDUL TRAINING

: TRAINING SMK3 BERDASARKAN OHSAS 18001

TANGGAL

: 3 -4 FEBRUARI 2015

NAMA
PERUSAHAAN
ALAMAT

PERUSAHAAN

PRIBADI

: PERSONAL
: PONDOK MUTIARA BN-11 RT/RW 028/013 BANJARBENDO
SIDOARJO , JAWA TIMUR , INDONESIA
KODEPOS : 61225

NO. TELEPON

: 031-8948044

PIC TRAINING

JABATAN :

PIC FINANCE

JABATAN :

EMAIL PIC : -

TRAINING :

FINANCE :

EXT :

FAX : -

1. Isi secara lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf capital, tidak
diperkenankan menggunakan tulis tangan
2. Peserta atas sponsor Perusahaan, sertifikat akan dikirim ke alamat Perusahaan
3. Peserta atas nama pribadi, sertifikat akan dikirim ke alamat Peserta
4. Formulir ini harap dikembalikan melalui fax : 02129608116 atau email :
info@phitagoras.co.id
5. Nama peserta training mohon ditulis secara lengkap dan jelas (beserta gelar bila
ingin disertakan) sebagai acuan penulisan nama di sertifikat

Tgl . 26 JANUARI 2015

Head Office :
PT. Phitagoras Global Duta
Ruko Golden Boulevard Blok Q19
KETENTUAN PEMBAYARAN
Jl. Pahlawan
Seribu
- BSD City, bisa melalui email ar@phitagoras.co.id / telp ke 021-53161424/5
1. Untuk
informasi
pembayaran
Serpongdengan
Tangerang
(ext.204)
AsihSelatan
Rahayu15322
Phone : 021 53161424 / 5, 021 2. Bukti
transfer dikirimkan melalui fax (021) 29608116/email ar@phitagoras.co.id, selambatnya 2 hari
70904580
(AKHMAD ITTANG ANWARSYAH)
kerja
sebelum
hari
H
Fax
: 021
29608116
Namaformulir
lengkappendaftaran,
pemesan & cap
No.
Formulir
:
DOC

PGD

001A
3. Biaya
/ cancellation fee : Jika dilakukan setelah pengisian
maka
Emailpembatalan
: info@phitagoras.co.id
Revisi
: 04/12/2014
perusahaan
dikenakan biaya sebesar