UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL

DEKAN CUP 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVESITAS JEMBER
Jember, 15 Juni 2014

Ketua Panitia

Sekretaris

Aditya Pristyhari
NIM. 131610101034

Farah Firdha A
NIM. 131610101034

Ketua BEM

Ketua Densite

Asiyah Hamaza
NIM. 131610101034

Puspandaru Nur
NIM. 131610101034

Mengertahui,

a.n Dekan
Pembantu dekan III FKG
Universitas Jember

drg. Happy Harmono, M.Kes.

NIP. 19671101 199702 1001

Pembina UKMF Densite FKG

Universitas Jember

drg. Raditya Nugroho, Sp. KG

NIP. 19820602 200912 1003

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

PROPOSAL KEGIATAN
DEKAN CUP 2014
I.

LATAR BELAKANG
Ketika berbincang masalah olahraga sebagai topik utamanya, tak jarang kita

mendengar semboyan Mens sana in corpora sano. Di dalam tubuh yang kuat
terdapat jiwa yang sehat, kalimat ini sering disebutkan. Karena hidup haruslah
seimbang agar tubuh tetap dalam kondisi sehat, dimana sehat di sini tidak hanya
mengenai kesehatan jasmani saja, melainkan berhubungan dengan kesehatan jiwa
juga.
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember memiliki ratusan mahasiswa
yang nantinya diharapkan dapat menjadi dokter gigi dan mampu menyehatkan
masyarakat. Menyehatkan orang lain, hendaknya di mulai dari menyehatkan diri
sendiri terlebih dahulu. Dengan begitu, diharapkan bahwa para calon dokter gigi
ini memiliki life style yang baik, terutama dalam bidang olahraga.
Dekan Cup merupakan suatu kegiatan dalam bidang olah raga yang diikuti
oleh seluruh mahasiswa dan mahasiswi Fakultas Kedokteran Gigi di Universitas
Jember. Dalam Dekan Cup kali ini, terdapat empat cabang olah raga yang
dipertandingkan, yaitu Futsal, Tenis Meja, Basket, Badminton, yang tentunya
tidak hanya dapat membuat

mahasiswa menjadi sehat baik jasmani maupun

rohani, namun juga dapat meningkatkan dan menumbuhkan semangat

kekeluargaan dan sikap sportifitas antar sesama mahasiswa Fakultas Kedokteran
Gigi di Universitas Jember, baik yang masih menempuh pendidikan sarjana,
maupun yang kini telah menempuh profesi dokter gigi.

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

II.

TEMA
Dekan Cup 2014 : Sportivy, Solidarity in Harmony

III. NAMA KEGIATAN

Dekan Cup 2014
IV.

TUJUAN
1. Menciptakan mahasiswa yang sehat jasmani dan rohani
2. Menciptakan dan mengembangkan potensi diri khususnya dalam bidang
olahraga
3. Menjunjung tinggi nilai-nilai sportivitas
4. Menciptakan suasana pertandingan fair play
5. Menjalin dan

mempererat hubungan yang harmonis antar angkatan

mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi

V.

MANFAAT
1. Menigkatan kesadaran akan pentingnya tubuh yang sehat melalui
olahraga kepada seluruh mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi dan antar
mahasiswa eksakta Universitas Jember.
2. Meningkatkan nilai-nilai sportivitas antar angkatan mahasiswa Fakultas
Kedokteran

VI.

PENYELENGGARAAN KEGIATAN
Penyelenggara kegiatan ini adalah mahasiswa yang tergabung dalam UKF
DENSITE

VII. SUSUNAN PANITIA

Terlampir (lampiran 1)
VIII. SUSUNAN ACARA
Terlampir (lampiran 2)

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

IX.

RINCIAN ANGGARAN KEBUTUHAN DANA

Terlampir (lampiran 3)

X.

PENAWARAN KERJASAMA SPONSORSHIP

Terlampir (lampiran 4)

XI. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat untuk dijadikan sebagai gambaran
pelaksanaan kegiatan ini. Besar harapan kami agar kegiatan Dekan Cup ini
memberikan manfaat yang baik bagi kita semua terutama dalam
meningkatkan kesehatan serta dapat dilaksanakan kembali pada tahun-tahun
yang akan datang.
Keberhasilan dan terselanggaranya kegiatan ini tidak lepas dari
bantuan, doa, partisipasi dan kerjasama seluruh pihak, baik mahasiswa
maupun pihak terkait. Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada seluruh
pihak yang telah membantu dan turut berpartisipasi dalam

kegiatan

DEKAN CUP 2014. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan
rahmat dan hidayah-Nya agar
dengan baik.

kami dapat melaksanakan kegiatan ini

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

Lampiran 1
SUSUNAN PANITIA KEGIATAN
DEKAN CUP 2014
UKMF DENSITE
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER
PELINDUNG
Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
PENASEHAT
Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
Kasubag. Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
PENANGGUNG JAWAB
BEM Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
PANITIA PELAKSANA
Steerring Commitee
Afif Surya A
Puspandaru Nur
Ketua Panitia
Aditya Pristyhari
Sekretaris
Farah Firdha A
Wakil Sekretaris
Retno Widyastuti

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

Bendahara
Chintya O
A. Divisi Acara
Koordinator
Wakil
Anggota

: Wahyu Hidayat
: Choiril Faizol Alam
: Natasha
Yasa N.
Dessy Fitri
Andhika S.
Chairiyah Kartika
Qatrunadda Fath
Windhi Tutut
Deasy Kusuma A.
Ariska Cyntia
Fathimatus Zahro
Bimbi V
Andiasti
Riskyana Dwi HAR

B. Divisi Dana dan Usaha

Koordinator
Wakil
Anggota

: Pratita A
: Vanda Ayu K.
: Veda C.
Dilla
Dhystika
Melisa
Ilvana Ardi
Tatit Fitri
Yuntari Daniyati
Meila Isna
Rhanifda Amvitasari

C. Divisi Perlengkapan
Koordinator
Wakil
Anggota

: Ferdina Recky
: Rio Faisal Ariady
: Walter
Tadjul Arifin
Ahmad Faris A I.
Arfi Rifadah
Galuh Panji Rakasiwi
Syamsul Bachri
Rakoto Joary Nirina
Yusuf R A

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

Redo Setiawan
Khamda Rizki
Erfin Ramadana P
D. Divisi Konsumsi
Koordinator
Wakil
Anggota

: Putri Dewi
: Ayu Prativia Y
: Rada
Richa
Dewi Muflikhah
Rachel
Syifa
Miftah Dewi M
Izza Khalida
Rifqah Nabela
Linda Surya
Neira Najatus
Puspita Kusuma Sari

E. Divisi Pubdekdok
Koordinator
Wakil
Anggota

F. Divisi Humas
Koordinator
Wakil
Anggota

: Ahmad Hendrawan
: Gladiola N
: Fitrilia
Cholida Rahmatia
Adnan
Tita Sistya
Ria Dhini
Asri Krisnaini
Rakoto Joary Nirina
Syamsul Bachri
Dwi Riski S
Vananda Duanta K
Ita Kurniawati
: Atika S.
: Annisa Sulistiani
: Rahajeng
Eny Ilmiah
Jerry Daniel
Yoan Ayung
Yusron Haries
E. Luna Kania A
Amalia Rahmaniar I
Alifah Sarah D.

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

Aulia Nurmadyanti
Istibsyaroh
Ira Laila O.A.A
G. Div Kesehatan
Koordinator
Wakil
Anggota

: Pungky
: Meidi Kurnia Ariani
: Salma
Sita Rahma Novitasari
Rachel Marcelia H
Affian Hudatama Putra
Fitria Krisna
Riza Jayabela Y. P
Roza Nafilah

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

Lampiran 2
SUSUNAN ACARA INTERN
DEKAN CUP 2014
UKF DENSITE
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER
No
1
2
3
4
5
6

Kegiatan
Technical Meeting
Basket
Futsal
Tenis Meja
Badminton
Penyerahan Hadiah

Waktu Pelaksanaan
13 November 2014
14 16 November 2014
28 30 November 2014
15 November 2014
29 November 2014
30 November 2014

Tempat
GSG FKG
Lapangan PKM
GSG FKG
GSG FKG
GSG FKG

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

Lampiran 3
ESTIMASI KEBUTUHAN DANA
DEKAN CUP 2014
UKF DENSITE
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER
Sumber Dana
Alat
Uang Pendaftaran

Jumlah

Harga Satuan

Rp 150.000

Total
Rp 900.000

Dana Kemahasiswaan

Rp 3.300.000

Sponsor

Rp 3.666.500+

TOTAL

Rp 7.066.500

Acara dan Sekretariatan

Alat
Penggandaan Proposal

Jumlah
25

Harga Satuan
15.000

Total
Rp. 375.000

Amplop dan Map

40

2.500

Rp. 100.000

ATK

25

2.000

Rp. 50.000

Kwitansi

10.000

Rp. 10.000

TOTAL

Rp. 535.000

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

Sewa Wasit
Alat
Wasit & Hakim garis

Jumlah

Harga Satuan

Total

6x

50.000

Rp. 300.000

(@pertandingan 3 orang)
TOTAL
Rp. 300.000

Perlengkapan
Alat

Jumlah

Harga Satuan

Total

1. Bola

150.000

Rp. 300.000

2. Peluit

10.000

Rp. 20.000

3. Kartu hukuman

5.000

Rp. 20.000

4. Timer

100.000

Rp. 100.000

1.000.000

Rp 1.000.000
Rp. 500.000

Futsal :

5. Sewa Lapangan
Bola Basket :
1. Bola

250.000

2. Peluit

5.000

Rp

20.000

3. Kartu penanda

10.000

Rp

10.000

20.000

Rp 60.000

1 set

200.000

Rp 200.000

permainan
Teni Meja :
1. Bola tenis meja
2. Raket
Bulutangkis :

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

1. Suttle cock
TOTAL

60.000

Rp. 360.000+
Rp. 2.590.000

Konsumsi
Alat
Aqua Galon

Jumlah
20

Tumpeng

Makan

30

Harga Satuan
15.000

Rp.

Total
300.000

200.000

Rp.

200.000

15.000

Rp.

450.000

Rp.

950.000

TOTAL

Pubdekdok
Alat

Jumlah

Harga Satuan

20.000/m2

Rp. 180.000

Brosur

100

500

Rp. 50.000

Sertifikat

60

2000

Rp. 120.000

ID Card

70

2000

Stempel

Rp. 140.000
Rp 30.000
+
Rp. 520.000

Spanduk (3 m x 1 m)

30000

Total

TOTAL

Kesehatan
Alat

Jumlah

Harga Satuan

Total

Betadine

3000

Rp 15.000

Kasa

3000

Rp

9.000

Plester

5000

Rp

5.000

Kayu Putih

10.000

Rp

10.000

Oxygen

30.000

Rp

30.000

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

Counterpain

20.000

Rp. 40.000
Rp. 109.000

TOTAL
Hadiah
Alat

Jumlah

Harga Satuan

Total

5.000

Rp 10.000

Piala bergilir

100.000

Rp. 100.000

Juara I

50.000

Rp. 300.000

Juara II

40.000

Rp 240.000

150.000

Rp. 150.000

1 set

200.000

Rp 200.000

500.000
300.000

Rp 500.000

Piagam Penghargaan
Hadiah internal:

Uang pembinaan eksternal :

Piala
Juara 1
Juara 2

Rp 300.000+

TOTAL

Rp 1.800.000

TOTAL PENGELUARAN

Rp 6.804.000

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

Lampiran 4
PENAWARAN KERJASAMA
PIHAK SPONSOR
1. Menjadi Sponsor
1.1 SPONSOR UTAMA
Menanggung 100 % dari biaya, yaitu sebesar Rp7.066.500
Kontribusi :
-

Baliho

Semua

Spanduk

Poster

ID Card

Semua

Back Drop

Semua

Kaos Panitia

Semua

Umbul Umbul

Semua

Promosi MC

Semua
Semua

* Lebih lengkapnya ada pada tabel skema sponsorship.

1.2 SPONSOR PENDAMPING

Menanggung 50 % dari biaya, yaitu sebesar Rp3.533.250
Kontribusi :
-

Poster

Semua

Baliho

Semua

Back Drop

Promosi MC

Semua

* Lebih lengkapnya ada pada tabel skema sponsorship.

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

1.3 SPONSOR BIASA

Menanggung 25 % dari biaya, yaitu sebesar Rp1.766.625
Kontribusi :
-

Poster

Semua

ID Card

Semua

Back Drop

Semua

Promosi MC

* Lebih lengkapnya ada pada tabel skema sponsorship.

2. Menjadi Donatur
Apabila Bapak/ Ibu ingin menjadi donatur dalam kegiatan DEKAN
CUP 2014, maka dengan rasa terima kasih kami dari panitia sangat
menerima dan berharap sedikit atau banyaknya sumbangan Bapak/ Ibu
baik berupa bantuan dana maupun bantuan barang demi kelangsungan
kegiatan ini.
Kontribusi :
-

Promosi MC

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

SKEMA SPONSORSHIP
MEDIA

SPONSOR
Utama

Pendamping

Biasa

Baliho

Poster

Spanduk

ID Card
Panitia

T-Shirt

Backdrop

Radio

Umbulumbul*

Promosi MC

Donatur

*Kebutuhan dipersiapkan oleh pihak sponsor, panitia hanya menyediakan

tempat dan waktu.

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

FORMULIR KERJASAMA SPONSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .......................................................................

Jabatan

: Panitia DEKAN CUP 2014

Alamat

: Jl. Kalimantan 37, Kampus Bumi Tegalboto Jember

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama

: ......................................................................

Jabatan

: ......................................................................

Perusahaan

: ......................................................................

Alamat: ......................................................................
Selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak kedua bersedia berpartisipasi dalam kegiatan DEKAN CUP 2014
dengan menyerahkan uang atau barang kepada pihak pertama sebagai imbalan
fasilitas publikasi. Adapun kerjasama yang diikuti ( Mohon beri tanda ) :
1. Sponsor Utama

( )

2. Sponsor Biasa

( )

3. Donatur

( )

Dengan memberikan sumbangan sebesar Rp ..........................

Terbilang ( .............................................................................................. )
Dan atau berupa barang :
1. .................................................
2. .................................................
3. .................................................
.....................,
.....................
Pihak Kedua

Pihak Pertama

()

()

CP: Pratita

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

( 081234953669)

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

FORMULIR KERJASAMA SPONSOR

(Untuk Panitia)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .......................................................................

Jabatan

: Panitia DEKAN CUP 2014

Alamat

: Jl. Kalimantan 37, Kampus Bumi Tegalboto Jember

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama

: ......................................................................

Jabatan

: ......................................................................

Perusahaan

: ......................................................................

Alamat: ......................................................................
Selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak kedua bersedia berpartisipasi dalam kegiatan DEKAN CUP 2014
dengan menyerahkan uang atau barang kepada pihak pertama sebagai imbalan
fasilitas publikasi. Adapun kerjasama yang diikuti ( Mohon beri tanda ) :
1. Sponsor Utama

( )

2. Sponsor Biasa

( )

3. Donatur

( )

Dengan memberikan sumbangan sebesar Rp ..........................

Terbilang ( .............................................................................................. )
Dan atau berupa barang :
1. .................................................
2. .................................................
3. .................................................
.....................,
.....................
Pihak Kedua

Pihak Pertama

()

()

CP: Pratita

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FKG

UKMF OLAH RAGA (DENSITE)

Sekretariat : Jl. Kalimantan 37 Telp : (0331) 333536

( 081234953669)