KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM - FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PRESENTASI KASUS :
HEMATEMESIS MELENA ET CAUSA SUSPECT PECAHNYA VARISES
ESOFAGUS
ET CAUSA SUSPECT SIROSIS HEPATIS
SMF PENYAKIT DALAM RS EFARINA ETAHAM

Nama Mahasiswa
: Hestilin Kartini Seilatu
NIM
: 11 2008 130
Dokter Pembimbing
: Dr. Restu Pasaribu Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
:
Umur
Status perkawinan
Pekerjaan
:
Alamat
:
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
:
Pendidikan
:

Tanda tangan :

Tn. A
: 38 tahun
: Kawin
Pegawai Swasta
Jl. Sadang Sari Permai
: laki laki
: Jawa
Islam
SMA

A. ANAMNESIS
Diambil secara Auto dan Alloanamnesis dari orangtua pasien pada
tanggal 21 januari 2010 Pkl 13.20 WIB
Keluhan utama :
Pasien mengeluh Muntah darah 12 jam SMRS
Keluhan tambahan :
12 jam SMRS pasien mengalami muntah darah kurang lebih sebanyak
1 liter berwarna hitam tidak bercampur makanan, pasien juga
mengeluh adanya nyeri pada ulu hati dan perut sebelah kanan atas
disertai kembung sejak 5 hari yang lalu. Adanya riwayat maag
disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya trauma pada
daerah perut. Pasien juga menyangkal mengkonsumsi obat dalam

jangka waktu lama. Sebelumnya menurut pangakuan pasien sejak

tanggal 3 Desember 2009 pasien mengalami demam, dan sampai
saat ini pasien mengaku demamnya itu tidak membaik walaupun
sudah diobati. Sebelumnya pasien sempat di rawat di RS lain karena
keluhan demamnya. Pasien juga mengeluh batuk dan mengalami
sesak saat bernapas. Pasien mengaku BAK lancar, jumlah urin
gelas aqua berwarna kuning tua, BAB tampak berwarna coklat dengan
disertai adanya darah berwarna hitam pada tinja.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien menyangkal pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi badan
: 160 cm
Berat badan
: 71 kg
Kesadaran
: compos mentis (GCS 15)
Keadaan umum : lemah
Tekanan darah
: 120 / 70 mmHg
Nadi
: 84 X / menit
Suhu
: 38 0 C
Pernapasan
: 28 X/menit
Kepala
Thoraks
(-).

: konjungtiva anemis +/+ , sclera ikterik +/+,

: Suara Napas vesikuler murni, Ronchi (-), wheezing
Bunyi Jantung I-II regular murni, mur-mur (-), gallop

(-).
Abdomen

: inspeksi : Membuncit dan membesar.

Palpasi : menegang, Nyeri tekan di kuadran kanan

atas dan
Kuadran kiri atas, Undulasi (+),adanya
pembesaran
Hati dan pembasaran lien.
Perkusi : shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat.
: Keempat akral hangat, edema pada kedua

Ekstremitas
tungkai bawah - / Kesan Ikterik .

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tanggal 21 januari 2010
-

Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Jumlah eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
GDS
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek

:
:
:
:
:

: 12.5 mg/dl
1.500
: 32.000
38 %
:47
80
27
33

:0
:2
:
:
:
:
:
:
:

3
60
21
14
83
4.5
0.5
:7

D. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis :

Hematemesis melena et causa suspect pecahnya varises esophagus et
causa suspect sirosis hepatis.
Dasar diagnosis :
1. Adanya muntahan darah berwarna hitam dengan volume 1 liter
dan tidak bercampur dengan makanan. Dan BAB berdarah berwarna
hitam.
2. Adanya hepatomegali dan splenomegali.
3. Adanya asites.
4. Adanya ikterus pada pasien.

E. Pemeriksaan anjuran :
1. Endoskopi gastrointestinal.

2. Pemeriksaan fungsi hati SGOT, SGPT, alkali fosfatase, GGT, albumin,

globulin, protombin tipe, Na serum.
3. USG
F. Rencana pengelolaan :
1. Melakukan kumbah lambung lewat pipa nasogastrik dengan air
suhu kamar. (untuk mengurangi distensi lambung dan memparbaiki
proses hemostatik , serta untuk persiapan pemeriksaan endoskopi).
2. Pemberian Vit K 3 x 1 ampul (sangat diperlukan di hati untuk
mengatur factor pembekuan darah)
3. Pemberian Vasopressin (pitresin 50 U) dalam 100 ml dekstose 5 % ;
diberikan 0.5 1 mg/menit/iv selama 20 sampai 60 menit dan dapat
diulang tiap 3 sampai 6 jam atau dilanjutkan per infuse 0.1 0.5 U/
menit. (efek vasokonstriksi pembuluh darah splanik). Diberikan
bersama nitrogliserin IV 40 mcg/menit kemudian dinaikan sampai
400 mcg/menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik
diatas 90 mmHg.
Atau
Somatostatin bolus 250 mcg iv dilanjutkan per infuse 25 mcg/jam
selama 8 24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
4. Omeprazol Bolus 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infuse 8
mg/kgBB/jam selama 72 jam. (untuk anti sekresi asam lambung)
G. Pencegahan :
- Pencegahan primer :
Sebelum terjadi perdarahan pada pasien dapat diberikan
penghambat Beta atau Nitrat jangka lama baik kombinasi
maupun obat tersendiri khususnya pada pasien dengan varises
esophagus yang besar atau varises dengan gangguan faal hati
sedang sampai berat.
- Pencegahan sekunder :
Skleroterapi endoskopik dan ligasi varises esophagus.
H. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam.

PERDARAHAN SALURAN CERNA

Perdarahan saluran cerna dapat bermanifestasi mulai dari yang seolah
ringan sampai yang mengancam hidup misalnya hematemesis yaitu
muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi)
yang merupakan indikasi perdarahan saluran cerna bagian atas.
Melena ( feses berwarna hitam) biasanya berasal dari perdarahan
SCBA bila perdarahan 50 100 ml.
Perdarahan SCBA dapat disebabkan oleh :
1. Pecahnya varises esophagus (70% -75 %)
2. perdarahan tukak peptic
3. gastritis erosive (terutama akibat OAINS)
4. gastropati hipertensi portal
5. esofagitis
6. tumor
7. angiodisplasia