KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA

.
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial)

: Tn. AS

Tempat dan tanggal lahir

: Purwakarta, 03-05-1969

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 46 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Suku bangsa

: Sunda

Alamat

: Jln. Veteran No. 285 RT 03 / RW 02

Kel./Desa Ciseureuh
Kec. Purwakarta
Purwakarta

II.

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: wiraswasta dan linmas (hansip)

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 9 April 2015, pukul 14.00 WIB.
Heteroanamnesis dengan adik kandung pasien via telepon tanggal 10 April 2015,
pukul 12.30 WIB.

A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk (agresivitas motorik)
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Dua minggu SMRS, pasien tampak gelisah, suka marah-marah (agresivitas verbal) dan
kurang tidur. Satu minggu SMRS, pasien menunjukan gejala bicara kacau, lebih sering
marah-marah (agresivitas verbal), ingin keluyuran dan membawa senjata tajam. Satu hari
1

SMRS pasien bertugas untuk menertibkan anggota-anggota hansip di lapangan upacara.

Saat sedang melakukan penertiban, salah satu anggotanya tidak patuh terhadap
perintahnya. Sehingga pasien menegornya dan tidak diterima oleh anggotanya. Akhirnya
pasien mengamuk dan memukul (agresivitas motorik) anggota tersebut. Pasien akhirnya
dibawa ke RS Bayu Asih Purwakarta dan akhirnya dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Jawa Barat. Faktor presipitasinya: kejadian di upacara.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Gangguan psikiatrik sebelumnya disangkal.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat gangguan kesehatan berupa trauma kepala disangkal, kejang disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan zat psikoaktif disangkal
Riwayat merokok pasien menghabiskan rokok 3 batang per hari
Riwayat konsumsi alkohol disangkal

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2015

D.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh paraji, tidak ada trauma lahir maupun
cacat lahir, lahir langsung menangis.
Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak (0-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur. Pasien bersekolah di sekolah dasar
sampai lulus, prestasi biasa, tidak pernah tinggal kelas. Pasien bergaul baik dengan
teman-teman dan lingkungannya.
2

b. Masa Remaja (12-17 tahun)

Pasien menempuh pendidikan SMP dan SMA dengan prestasi biasa dan tidak
pernah tinggal kelas. Pasien bergaul baik dengan teman-teman dan lingkungannya.
Pasien memiliki kepribadian yang baik.
c. Masa dewasa(>18 tahun)
Pasien aktif mengikuti kegiatan di lingkungannya. Pasien memiliki kepribadian
yang baik. Pasien aktif bergaul dengan lingkungan sekitarnya.
2. Riwayat Pendidikan
SMA kelas 3 (lulus)

3. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan berdagang menggunakan gerobak.
Pasien berdagang jajanan seperti rokok, ale-ale, makanan ringan. Selain itu pasien
juga mengikuti kegiatan rutinitas yakni linmas (perlindungan masyarakat) / hansip.
4. Kehidupan Beragama
Pasien menganut agama Islam, menjalankan sholat 5 waktu dan rutin mengikuti
kegiatan pengajian.
5. Riwayat Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien sudah pernah menikah 2 kali. Pernikahan dengan istri pertama memiliki 1
anak dan sudah bercerai sejak tahun 2005. Pernikahan yang sekarang dengan istri
kedua dan sudah memiliki 3 orang anak.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Ayah, ibu dan adik perempuan yang
ketiga sudah meninggal.

(cerai)

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal di Purwakarta bersama istri dan ketiga anak perempuannya. Pasien aktif
mengikuti kegiatan di lingkungan tempat tinggalnya. Dua bulan terakhir pasien sedang
merenovasi rumahnya.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien, berusia 46 tahun terlihat sesuai usianya, warna kulit sawo matang, rambut
pendek berwarna hitam ada sebagian yang sudah putih, berkumis dan berjenggot tipis.
Pada saat dilakukan wawancara pasien menggunakan pakaian berwarna hijau dan
celana pendek berwarna biru tua dan kedua tangan dan kaki pasien diikat. Pasien
tampak gelisah, marah-marah, kontak mata baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara
Pasien terbaring di tempat tidur serta kedua kaki dan tangan diikat, tampak gelisah.
b. Selama wawancara
Pasien mempunyai kontak yang baik dengan pemeriksa. Selama wawancara, pasien
tampak gelisah menunjukan agresivitas verbal (marah-marah) dan ingin melepaskan
ikatan kedua tangan dan kakinya
c. Sesudah wawancara
Pasien terbaring di tempat tidur serta kedua kaki dan tangan diikat, tampak gelisah.
4

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pada saat diwawancara, pasien kooperatif dan menjawab sejumlah pertanyaan dengan
baik.
5. Pembicaraan :
a. Cara berbicara : spontan, suara keras, logore, agak cepat.
b. Gangguan berbicara : tidak ada.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood)
a.

Afek

: luas

b.
Arus
: cepat
c.
Stabilisasi
: stabil
d.
Kedalaman
: dangkal
e.
Skala diferensiasi
: luas
f.Keserasian
: tidak serasi
g.
Pengendalian impuls : buruk
h.
Dramatisasi
: tidak ada
i. Empati
: tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi

: Tidak ada

b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi
d. Derealisasi

: Tidak ada
: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan

: SMA kelas 3 (lulus)

2. Pengetahuan umum

: baik (pasien tahu nama Presiden

Indonesia sekarang)
: baik
: baik (pasien dapat menghitung perkalian 5 x 7)

3. Kecerdasan
4. Konsentrasi
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien mengetahui pada saat wawancara adalah siang hari)
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui keberadaannya di RS)
c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang berbicara dengan siapa saat
diwawancara)
d. Situasi : Baik (pasien tahu bahwa dia sedang di wawancara oleh dokter muda
untuk dicatat informasi tentang dirinya)
6. Daya ingat
5

a. Tingkat :
Jangka panjang

: baik (pasien dapat mengingat jumlah anggota

saudaranya)
Jangka pendek

: baik (pasien mengingat siapa yang menghantarnya ke

RS)
Segera

: baik (pasien dapat menyebutkan tindakan yang

dilakukan di IGD, yakni disuntik)

b. Gangguan: tidak ada
7. Pikiran abstraktif

: baik (pasien dapat mengartikan peribahasa ada udang di

balik batu)
8. Visuospatial

: tidak dilakukan pemeriksaan (karena kedua tangan dan kaki

pasien diikat)
9. Bakat kreatif
: tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan dan mandi, ganti
pakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir : realistik
o Produktifitas
: spontan, flight of idea
o Kontinuitas
: irelevansi, asosiasi longgar.
o Hendaya bahasa
: tidak ada
2. Isi pikir
o
o
o
o
o
o

Preokupasi dalam pikiran : tidak ada

Waham : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Buruk (selama wawancara pasien menunjukkan agresivitas verbal)
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial
tindakan yang salah)
2. Uji daya nilai

: Baik (pasien dapat menjawab bahwa memukul orang itu

: Baik (pasien menjawab ketika diberi pertanyaan apabila ada

dompet seseorang, maka ia akan mengembalikannya )

6

3. Daya nilai realitas

: tidak terganggu (pasien dapat memberikan persamaan antara

jeruk dengan bola)

H. TILIKAN
Derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya)
I. RELIABILITAS
Baik
IV. PEMERIKSAAN FISIK

V.

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Frekuensi Pernafasan
6. Suhu tubuh
7. Sistem kardiovaskular

: tampak sakit ringan

: Compos Mentis
: 130/80mmHg
: 78 x/ menit
: 18 x/ menit
: 36, 60C
: Auskultasi : BJ I- II murni reguler,

Murmur (-), gallop (-)

8. Sistem respiratorius

: Auskultasi : suara napas vesikuler,

ronkhi -/-, wheezing -/9. Sistem gastrointestinal

: abdomen rata, auskultasi : Bising usus

normal
10. Sistem muskuloskeletal

: deformitas (-), simetris, tonus baik,

eutrofi
11. Sistem urogenital

: tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan yang dianjurkan :
-

VI.

Darah rutin
Fungsi hati (SGOT, SGPT)
Fungsi Ginjal (ureum, kreatinin)
EKG
Foto rongen thorax

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien pria berusia 46 tahun sejak minggu SMRS, pasien tampak gelisah, suka marahmarah (agresivitas verbal) dan kurang tidur. Satu minggu SMRS, pasien menunjukan
gejala bicara kacau, lebih sering marah-marah (agresivitas verbal), ingin keluyuran dan
7

membawa senjata tajam. Satu hari SMRS pasien bertugas untuk menertibkan anggotaanggota hansip di lapangan upacara. Saat sedang melakukan penertiban, salah satu
anggotanya tidak patuh terhadap perintahnya. Sehingga pasien menegornya dan tidak
diterima oleh anggotanya. Akhirnya pasien mengamuk dan memukul (agresivitas
motorik) anggota tersebut. Pasien akhirnya dibawa ke RS Bayu Asih Purwakarta dan
akhirnya dirujuk ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Dua bulan terakhir pasien
sedang merenovasi rumahnya. Deskripsi: terlihat sesuai usianya, warna kulit sawo
matang, rambut pendek berwarna hitam ada sebagian yang sudah putih, berkumis dan
berjenggot tipis. Pada saat dilakukan wawancara pasien menggunakan pakaian berwarna
hijau dan celana pendek berwarna biru tua dan kedua tangan dan kaki pasien diikat.
Pasien tampak gelisah, marah-marah, kontak mata baik. Pada pemeriksaan tanda-tanda
vital didapatkan Tekanan Darah 130/80, frekuensi nadi 78x/menit, frekuensi napas
18x/menit, suhu tubuh 36,60C

VII.

FORMULA DIAGNOSTIK

Aksis I :
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka dapat dijelaskan sebagai berikut.
1. Gangguan jiwa, karena adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan pada kehidupan
sehari-hari (hendaya).
2. Gangguan jiwa ini termasuk GMNO, karena:
Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik
Tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya.
Tidak terdapat gangguan orientasi
Tidak terdapat gangguan memori.
3. Gangguan jiwa ini bukan Gangguan Mental dan Perilaku akibat Zat F1 karena: tidak
ada riwayat penggunaan obat-obatan dan zat psikoaktif lainnya
4. GMNO ini termasuk gangguan psikoaktif akut, dengan pedoman diagnostik:
Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejalagejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek
kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang

gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh
kelompok;
Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beranekaragam dan
berubah cepat atau schizophernia-like= gejala skizofrenik yang khas)
Adanya stres akut yang berkaitan.
Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung.
Aksis II
Tidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Aksis III
Tidak ada gangguan kondisi medik.
Aksis IV
Masalah ekonomi
Aksis V
Skala GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan dan lain-lain)
VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: WD : F23 Gangguan psikotik akut
DD F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : tidak ada (none)
Aksis IV : masalah ekonomi
Aksis V

IX.

: GAF 80-71

DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
b. Psikologis
c. Sosial/Keluarga

X.

: tidak ada
: gangguan afektif
: masalah ekonomi

TERAPI

PSIKOFARMAKA:

R/ Haloperidol 1,5 mg tab

S3 dd tab I
9

XI.

R/ Trihexifenidil 2 mg tab
S3 dd tab I
R/ Clorpromazine 100 mg tab
S1 dd tab I malam

PROGNOSIS

Faktor yang memperingan :

Taraf pendidikan sedang

Fungsi kognitif baik
Keinginan untuk tetap bekerja
Pasien sudah menikah
Usia dewasa

Faktor yang memberatkan :

Stresor masalah ekonomi

Quo ad vitam: bonam

Quo ad functionam: bonam
Quo ad sanationam: bonam
XII. LAMPIRAN
Kutipan wawancara tanggal 9 April 2015.
D (Dokter), P (Pasien)
D: Selamat siang Pak, saya dokter Selvi, dengan bapak siapa?
P: Kita bicara pakai kode tangan atau kode etik?
D: Kode etik pak.
P: Bagus, ini baru siswa yang terlatih. Begitu baru anak buah hansip. Neng kalau diikat
begini sakit hati ngga? Sebelum memberi pertanyaan lain kepada bapak, neng sakit hati
ngga kalau diginiin? Ya jelaslah.
D: Bapak namanya siapa?
P: Catet Adedi Surdia. Nanti kapan-kapan datang ke Purwakarta yah.
D: Bapak umurnya berapa?
P: Catet ! Lahir di Purwakarta 03-05-1969. Neng kan dari Kedokteran, soalnya kita dari uji
kompetensi harus komprehensif. Saya tahu neng ingin membebaskan saya. Saya tahu.
D: Mau ngobrol sebentar boleh pak?
10

P: Iya, boleh, Cuma saya punya perasaan gundah, galau. Masa dokter sama hansip kalah.
Eneng agamanya apa?
D: Kristen Pak.
P: Astagfirullah aladzim. Tuhan Bapa, Yesus Kristus. Tuhan Yesus yang kemarin dilupakan.
Neng maaf yah, saya udah melecehkan agama.
D: Bapak kesini kapan?
P: Pokoknya tadi saya masuk ruang UGD jam 10.00WIB.
D: Bapak tadi siang kesini sama siapa?
P: Cepat tulisnya! Saya, Pak Kohar, Ina Marlina, Mayadi. Saya ini S3. Jangan lambat.
D: Diantar kesini karena kenapa pak?
P: Bapak digebukin sama hansip, satpol PP di Pturwakarta. Dada saya sakit, yang disuntik
tangan.
D: Suntiknya tadi dimana Pak?
P: Di IGD. Pertama di Purwakarta, kedua disini.
D: Bapak boleh cerita, kenapa bisa sampai dipukul hansip?
P: Kronologisnya? Cerita awal atau cerita akhir? Saya waktu menempuh S3 belajar sebab
akibat.
D: Bapak S3 nya dimana?
P: Orang ngga bakalan menyangka saya ini S3, yaitu SD, SMP, SMA. Terus tanya apalagi?
D: Bapak, tadi dipukul sama hansip kenapa?
P: Karena saya memukul hansip.
D: Kenapa Pak? Ada yang salah?
P: Menurut Ilmu Kedokteran, Ilmu Forensik, menurut ilmu antemortem, postmortem?
D: Bapak tujuannya kenapa?
P: Tujuan saya ingin mendisiplinkan linmas. Perlindungan Masyarakat. Ini harus direkam.
D: Pernah marah-marah ngga pak?
P: Ngga laah. Eh iya, saya ingin mendisiplinkan hansip, tapi bagaimana supaya saya bisa
menjawab normal kalau diikat begini?
D: Bapak sudah menikah?
P: Sudahlah.
D: Sudah punya anak?
P: Sudah, yang pertama kelas 3 SD, yang kedua kelas 1 SD, yang ketiga namanya Memey,
umurnya saya lupa. Pokoknya namanya Memey.
D: Bapak di rumah, tinggalnya sama siapa?
11

P: Sama istri dan anak. neng pengen tahu, lagi penelitian. Apa tujuannya?
D: Kita datang kesini untuk bantu Bapak. Jadi bapak jangan takut.
P: Oh, dari Psikiatri yah? Saya mau jawab asal tangan saya dibuka satu.
D: Ngga bisa Pak, kita ngga boleh buka.
P: Sekarang jam berapa?
D: Jam 3 pak.
P: Saya pengen pulang jam 4. Serius yah.
D: Istrinya orang mana Pak?
P: Heni, orang Bekasi.
D: Bapak ada masalah ngga sama istri?
P: Yang namanya keluarga, masalahnya banyak.
D: Masalahnya apa saja Pak?
P: Tulis ! Satu, rumah dibongkar, lalu dibangun lagi. Mau dibangun tiang. Pertama saya pikir
ini cuma 8 x 8 jadi tidak banyak. Tapi pas mau naik ke atas, saya sadar, saya ini hanya
seorang linmas/hansip. Apa mungkin punya rumah loteng.
D: Tapi Bapak sebenarnya ingin punya rumah loteng?
P: Kalau secara pribadi ngga usah pakai fondasi kuat. Kalau secara kepentingan umum,
karena kebetulan rumah saya di pinggir jalan depan Desnaker. Saya pengen pulang.
D: Selain rumah, punya masalah apa lagi?
P: Rumah saya 2 lantai. Tapi orang ngga percaya, terus masalah ekonomi.
D: Bapak sebelumnya pernah dirawat disini?
P: Belum pernah. Rumah sakit ada ambulance depannya. Neng pergi saja. Saya juga mau
istirahat.
D: Bapak merokok?
P: iya.
D: Berapa batang sehari?
P: Pagi 1, siang 1, malam 1.
D: Bapak sebelumnya pernah kebentur kepala dan jatuh?
P: Ngga pernah.
D: Bapak sebelumnya ada sakit ngga? Darah tinggi mungkin.
P: Ngga ada. Makanya saya pengen kontrol.
D: Emang sakit apa Pak?
P: Dada.
D: Sesak atau gimana pak?
12

P: Yah jelas sesaklah. Orang diinjak pakai sepatu.

D: Waktu sekolah, temannya banyak ngga Pak?
P: Banyak.
D: Bapak masih sering sholat?
P: Masih.
D: Bapak ada berapa bersaudara?
P: Tiga. Saya anak pertama, anak kedua yang antar saya kesini, suaminya kerja di Kodim.
Yang ketiga namanya Tati.
D: Orang tua masih ada ngga Pak?
P: Udah meninggal. Saya sengaja ingin merasakan hidup di penjara, tapi jangan lama-lama.
Pokoknya saya ngga mau sembuh.
D: Kenapa pak?
P: Gini. Orang sekarang kan banyak taktiknya.
D: Bapak kalau ketemu dompet di jalan saat sedang bertugas, apa yang bapak lakukan?
P: Saya balikin Neng.
D: Kalau memukul orang menurut bapak itu baik ngga?
P: Ngga laah. Itu namanya kekerasan.
D: Persamaan jeruk sama bola?
P: Sama-sama bulat.
D: 7 x 9 berapa pak?
P: Sebentar yah, 7 x 3 = 21. Simpan dulu 21. Tambah lagi 7 x 3 = 21. Neng tadi tanyanya
berapa?
D: 7 x 9 pak.
P: Buset ! Panjang amat Neng.
D: Kalau 7 x 5 berapa pak?
P: 35 Neng.
D: Bapak pernah dengar bisikan-bisikan?
P: Ngga pernah.
D: Melihat bayangan?
P: Ngga pernah.
D: Bapak pernah merasa sedih sekali atau sampai putus asa?
P: Tidak Pernah.
D: Presiden sekarang namanya siapa pak?
P: Jokowi.
13

D: Baik Pak. Terima kasih atas waktunya. Selamat siang Pak.

14