LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU SAKIT

DI POLI MTBS PUSKESMAS GARUDA KOTA BANDUNG

SHERLY MARSELLA
NPM. 220112140084

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXVIII
BANDUNG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU SAKIT

AN. A DI POLI MTBS PUSKESMAS GARUDA BANDUNG

A. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Agama
Kultur
Dagnosa Medis
Tgl. Dikaji
Tgl. Kunjungan
No. Reg
Alamat
Nama Ayah/Ibu
Pekerjaan Ayah/Ibu
Pendidikan Ayah/Ibu
2.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

An. D
16 September 2012
2 Tahun
Islam
Sunda
Pneumonia
05 Januari 2015
05 Januari 2015
RJGRD/050115/006
Pajajaran RT.02 RW.07 Kel.Pajajaran Kec.Cicendo Bandung
Tn. M/Ny. S
Karyawan/IRT
SMU/SLTA

Alasan Kunjungan
Klien mengalami batuk, pilek dan panas pada malam hari sudah 3 hari disertai diare
satu hari sebelum berobat kepuskesmas.

3.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat ini klien terlihat tenang sedikit lemas, tidak bersemangat dan tampak diam.
Konjungtiva anemis (-), turgor kulit (-), ronkhi (+)

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a.

Prenatal
Selama kehamilan, Ibu mengatakan bahwa dirinya dan bayinya sehat. Pada
trimester awal kehamilan klien, Ibu mengalami mual dan muntah, yang berkurang
seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Pada trimester berikutnya Ibu tidak
memiliki keluhan mual, muntah maupun keluhan lainnya.
Masa kehamilan Ibu selama 38 minggu, Ibu rutin melakukan pemeriksaan
kehamilan kepada bidan di Puskesmas Garuda setiap bulan. Ibu tidak mempunyai
kebiasaan merokok, minum alkohol, obat-obatan maupun jamu-jamuan selama

b.

hamil.
Intranatal

Bayi lahir spontan dengan presentasi kepala dengan jenis kelamin perempuan
BB=2600 gram, PB=42 cm. Persalinan ditolong oleh bidan dan tidak ditemukan
c.

penyulit selama persalinan.

Post natal
Bayi lahir dengan menangis spontan, tidak mengalami asfiksia, ikterus, maupun
penyakit infeksi post natal. Kesehatan Ibu baik, reflek hisap bayi baik, dilakukan
inisiasi menyusui dini, dan anak sekarang menggunakan susu formula.

5.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ibu mengatakan anaknya pernah menderita diare.

6.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menular maupun penyakit keturunan.

7.

Riwayat Imunisasi
LENGKAP (Hepatitis 0 , BCG + polio 1 , HB/DPT 1+ polio 2 ,HB/DPT2+ polio 3,
HB/DPT3 + Polio 4, Campak )

8.

Riwayat Sosial
Klien tinggal bersama ayah, ibunya, nenek dan kakeknya . Klien tidak tinggal serumah
dengan orang yang memiliki imunitas menurun maupun orang yang dalam pengobatan
yang menurunkan imunitas. Pengasuhan klien sepenuhnya berada ditangan ibu dan

9.

orangtua dari ibunya.

Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Ibu mengatakan hingga saat ini anaknya sudah menggunakan susu formula dan
b.

makan nasi dan sayur-sayuran namun sedikit sulit selama sakit.

Eliminasi
BAK : Ibu klien mengatakan anaknya BAK 5-6 x/hari, berwarna kuning jernih,
bau khas urine, dan tidak ada keluhan disaat maupun sesudah BAK.
BAB : Ibu klien mengatakan anaknya BAB <3x/hari dengan konsistensi
lembek, berwarna kuning, berbau khas feces, dan tidak ada keluhan

c.

saat BAB.
Istirahat
Ibu mengatakan anaknya tidur + 12 jam/hari. Lebih banyak tidur pada siang hari
dan pada malam hari klien terbangun 1-2x saat lapar atau buang air kecil/besar.

d.

Aktivitas Bermain

Ibu klien mengatakan anaknya aktif, sudah bisa berjalan dan berkomunikasi, namun
selama sakit klien sering diam dan tidak mau bermain hanya mau digendong saja.
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik, klien tampak sehat
b. Tanda-Tanda Vital :
TD : R :
N :S : 36,9 0 C
c. Antropometri :
BB
= 9 kg
TB
= 80,9 cm
d. Refleks-refleks
1) Refleks Morro
: +
2) Refleks Babynski
: +
3) Sucking Refleks
: 4) Rooting Refleks
: +
5) Palmar Graps Refleks : +
6) Tonick Neck Refleks
: 7) Stepping Refleks
:
e.

Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala

: Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan maupun lesi, tidak

terdapat hydrocephalus, tidak ada cepal hematom. rambut hitam,

2) Mata

tipis, dan bersih

: Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak

3) Hidung

anemis, pergerakan bola mata sesuai.

: Bentuk hidung simetris, tampak sputum, tidak ada pernafasan

4) Mulut

cuping hidung, terdapat penumpukan sekret

: Mulut tampak bersih, mukosa mulut lembab, bersih, tidak ada

5) Telinga

labiokisis ataupun labiopalatoskisis.

: Bentuk sejajar dengan mata, tampak bersih, kemampuan

6) Leher

mendengar baik.
: Kelenjar getah bening tidak teraba, pembesaran tyroid (-),

7) Dada

peningkatan vena jugularis (-).

: Bentuk dan gerak simetris ; paru : veskuler, ronchi (+), sonor ;

8) Perut

Jantung : Bunyi jantung murni reguler.

: Bentuk abdomen datar lembut, bising usus (10x/menit), tidak

teraba pembesaran hati maupun limfa.

9) Ekstremitas : Tidak terdapat keluhan, kekuatan otot baik.
10) Kulit
: Berwarna putih merata, tidak ditemukan lesi.

11) Genitalia

: Tidak ditemukan disfungsi pada alat genitalia.

11. Pemeriksaan Perkembangan

a.

Pertumbuhan

b.

BB Lahir = 2600 gram, BB saat kunjungan = 9 kg.

PB lahir = 42 cm, PB saat kunjungan = 80,9 cm.
BB dan PB klien sesuai dengan BB dan PB ideal pada usianya.
Perkembangan
1) Motorik Kasar
Klien sudah dapat berjalan dan bermain sambal melompat.
2) Motorik halus
Klien sudah dapat corat-coret menggunakan pulpen dan senang main balokbalok.
3)

Bahasa
Klien sudah dapat merespon perintah dan mengikutinya.

4) Personal Sosial
Klien senang bermain dengan tetangga sekitarnya.
12. Analisa Data
NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS :
Ibu klien mengatakan cemas
dengan keadaan anaknya
yang batuk dan pilek
DO :
- Ibu klien bertanya terus
tentang keadaan anaknya
- konjungtiva tidak anemis
- Terdapat sputum di
hidung
- Klien batuk

Anak batuk dan pilek

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Anak sulit bernafas

Abersihan jalan nafas tidak efektif

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan batuk dan pilek ditandai dengan
terdapat sputum di hidung.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Register : RJGRD/050115/006

Nama : An. A

Diagnosa

PJ

Tgl/No

:Pneumonia
Diagnosa

Tujuan

: Ny. S (Ibu)
Rencana Tindakan

05 Januari -

Keperawatan
Bersihan jalan nafas -

Setelah 2x pertemuan

- Observasi TTV, auskultasi

2015

tidak

gejala batuk dan pilek

suara nafas, catat adanya

efektif

berhubungan dengan

berkurang atau

batuk

menghilang
Klien/keluarga dapat

ditandai

dan

pilek
dengan

terdapat sputum di
hidung.

mendemonstrasi batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih

suara nafas tambahan

- Anjurkan pasien untuk
istirahat dan nafas dalam
- Pemberian obat sesuai
intstruksi
- Pemberian pendidikan
kesehatan mengenai batuk
efektif
- Anjurkan ibu klien untuk
membantuk
mendemonstrasikan batuk
eektif pada anak

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
05 Januari
2015

Implementasi
- Observasi TTV, auskultasi
suara nafas, catat adanya
suara nafas tambahan
- Anjurkan pasien untuk
istirahat dan nafas dalam
- Pemberian obat sesuai
intstruksi:
Zinc dispersibel
Garam oralit 200ml
Kotrimoksazol
suspensi 240 mg/5ml
Gliseril Guayakolat
100mg
Parasetamol syr 120
mg/5ml 60ml
- Pemberian pendidikan
kesehatan mengenai batuk
efektif
- Anjurkan ibu klien untuk
membantuk
mendemonstrasikan batuk
eektif pada anak

Evaluasi
S: Ibu klien

Ttd Perawat
Sherly

mengatakan anaknya

Marsella

batuk dan pilek sudah

3 hari yang lalu dan
diare 1 hari sebelum
berobat ke puskesmas.
O: RR: 45 x/menit S:
36,5 C, ronkhi (+),
terdapat sekret
A: Masalah teratasi
sebagian keluarga
mengerti apa yang
dianjurkan untuk
mengeluarkan sekret
dengan batuk efektif
P: Kontrol Ulang 5
hari lagi.