soo aur redefining / insurance Surat Keterangan Dokter Untuk Klaim Meninggal {Lengkoptholom atau coret bla peru. Bla penglsar eal, harap dicoret den etanda ‘angen’ (airan horektartdok dibeneraa) Kepace Yt. Dokter yang merowat/mengebai. Kami monon kososiaan Doktor untuk meonggl Suet Keterangan Dokter Ini dengan seberarya sesual data yang ada dan vang Doktor Ketahul, Tetima kasi ‘A Data Pasien / Almarhum/-al (Die! och Dokter) Nama almarhum /-2h 2. No. Pasien / Rekam Medis ]¢ (in JenisKetamin: — [] ra wana 4. Alamat Rumah {sesuai KTP/Identias lain) ose Ps 41. Keadsan yang menyebabkan meningeal 2. Tempat meninggat an menneea! Jika Meninggal karena Penyakit 4. Sebab utsma meninges! 2. Diagnosa peryait 2. Penyetan Diagnose tsb 4, Sejok kapan mulal dderta penyakit tersebut ? on om D Jika Meninggal karena Kecelakaan :L. Mohon certakan kronologls Kecolakaan socara singkat ? 2 Apakah penjebab teiadinya Kecelakaan disebabkan oleh pengaruh alkohol /narkotka / obatobatan linnya ? E Jika Meninggal karena Penyebab lai ‘L Mohon jelaskan 2. doahah Selavathadi padawakts/ menial? [_]ya|_] nowK PTAXA Life Indonesia ‘Customer Caro Contre [AXA Tower It GF. Prof Dr. Savio Kav. 18, Kuningon Clty, Jokarts 12940, Indonesia Ema customertaxe iteco.6 Head Office ‘AXA Tower it 20, J Prof. Dr. Satis Kav 18, Kuningan Cty, akarta 12940, Indonesia 1 Tel: +62 21 3005 7000 | Fax: +62 21 3005 7007 | Website: ww ana ife.codd /2ke YA, Keluhan & gejala ganggian keschatanya yang terakhit sebelum ia meninggal ? Diagnosa gangguan Kesehatanrya yang terekhir sebelum ia meninggat sa OK, ‘Kopan Sejwat eran merawat Paien ii sebelum e meninggal? Cyt eon F Riwayat Penyakit 4. Kepan pertama kali Pasien ini erkonsuitasi dengan Sejawat'? [~|- [ eginairy 2. Kelunan & gejala penyakit/ gangguan kesehatan-nya ‘3. Diagnosa Sejawat atas peryakit / gongguan kesehatar-nya 4, Apakah Pasien Ini mendertts/ memitkirivayat penyakit yang berhubungan dengan Hipertens!, DM, Jantung, Part-panu.ejwaan, Bawoan, arto, HW Iaionya? [_]¥& [_] TORK Degas: | Dera sek . Abakah ponyebab korratian Pasion ini borhubungan dongan rivayat ponyakit datas ? ya (| Tak a san: 3. Mehon sebutken nama, slamat dokter/ rumah sekit yang Selawat hetshui pera cikuniuns Pasien ini B Data Dokter Dengan inl Saye menyatakan bahwe Saye telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut cl atas dengan lengkap den benar. 4 Nema Dokter/Spesialisast 2. lamat Dokter/ Rumah Sakit ‘3. No. Telepon Seiler Di Tenda Tangani Taneest [ | ia om DOKTER ‘CAP RUMAH SAKIT ‘Tenda Tangan & Nama Jelas (Cap harus elas PTAXA Life indonesia ‘Customor Care Contre ‘RCA Tower It GF. Prof Dr. Savio Kev 18, Kuningan Cy, Jokarte 12940, Indonesia rai custorer@anaifeco.6 Head Office [AXA Tower It. 20, J Prof. Dr. Satio Ka. 18, Kuningan Cty, Jakarta 12940, Indonesia 2 Tei: +62 21. 3005 7000 | Fax: +62 21 3005 7007 | Website: wirmaxaifo.coud (2