CASE REPORT

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK

Disusun Oleh
SEPTLENDY IQBAL
ADHITYA SAKTI N
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS YARSI

I. KETERANGAN UMUM

Nama
: Tn. R
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 31 tahun
Alamat
: Saradan
Tempat asal
: Subang
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Status perkawinan : sudah menikah
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Tanggal masuk RS : 25 Februari 2012
Tanggal pemeriksaan : 25 Februari 2012

II. KELUHAN UTAMA

Sesak napas

III. ANAMNESIS KHUSUS

Sejak dua minggu sebelum masuk RSUD
Subang, penderita
mengalami sesak nafas
disertai dengan batuk. Sesak bertambah berat
kurang lebih sejak dua hari terakhir. Sesak nafas
disertai bunyi nafas mengi dan tidak disertai
oleh nyeri dada. Pasien mengeluh lebih cepat
sesak dan lelah pada saat beraktifitas.

Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai

sputum berwarna jernih. Pasien tidak mengalami
demam disertai berkeringat pada malam hari. Selain itu
pasien merasa lemas. BAB dan BAK normal. Pasien
mengaku mual
Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya, hanya
mengkonsumsi obat warung tetapi tidak ada perbaikan..
Pasien mengakui sebagai perokok aktif, biasanya
menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat
hipertensi dan asma disangkal pasien. Riwayat diabetes
mellitus tidak ada. Riwayat alergi tidak ada.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran
: Kompos mentis.
Status Gizi
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 165 cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi = Heart Rate : 84 x/menit, regular, equal, isi
cukup
Respirasi
: 28 x/menit, torakoabdominal
Suhu
: 36,5oC

 Kepala
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut dan tidak mudah
patah
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak
ada, tidak ada deviasi septum
Telinga : tidak ada sekret, pendengaran baik, tidak ada nyeri
tekan mastoid
Mulut : sianosis perioral tidak ada, mukosa mulut dan lidah
basah, papil lidah tidak atrofi
Leher
Inspeksi : jugular venous pressure tidak meningkat
Palpasi : kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
deviasi trakea tidak ada
Kulit
: turgor kulit baik, tidak ada sianosis, petekhie,
dan ikterik

 Toraks
Pulmo
Inspeksi
: bentuk dan gerakan dinding dada
hemitoraks
simetris kanan dan kiri
Palpasi
: fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
kanan dan kiri
Perkusi
: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
: vesikuler pada lapang paru, wheezing +/+,
ronki -/-, Ekspirasi memanjang.
Cor
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavikula sinistra
Perkusi
: dalam batas normal
Auskultasi
: bunyi reguler, murmur tidak ada, gallop
tidak
ada

 Abdomen
Datar lembut, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)
BU (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, sianosis -/- , edema -/-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 06 Desember 2011
GDS
= 132 mg/dl
Ureum
= 18 mg/dl
Creatinin = 0,9 mg/dl
WBC
= 7,1 x 103 uL
Lymph
= 2,1 x 103 uL
HGB
= 12,5 g/dL
RBC
= 3,79
HCT
= 37,7 %
PLT
= 235 x 103 uL

VI. RESUME
Penderita mengalami sesak nafas disertai dengan
batuk. Sesak bertambah berat kurang lebih sejak dua
hari terakhir Sesak nafas disertai bunyi nafas mengi..
Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai
sputum berwarna jernih. Selain itu pasien merasa lemas.
Pasien mengeluh lebih cepat sesak dan lelah pada saat
beraktifitas.

Riwayat batuk selama dua minggu dengan disertai

sputum berwarna jernih. Pasien tidak mengalami
demam disertai berkeringat pada malam hari. Selain itu
pasien merasa lemas. BAB dan BAK normal. Pasien
mengaku mual.

Pasien belum pernah ke dokter sebelumnya, hanya

mengkonsumsi obat warung tetapi tidak ada perbaikan..
Pasien mengakui sebagai perokok aktif, biasanya
menghabiskan 1 bungkus rokok perhari. Riwayat hipertensi
dan asma disangkal pasien. Riwayat diabetes mellitus tidak
ada. Riwayat alergi tidak ada.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien

tampak sakit sedang, frekuensi pernafasan 28x/menit, pada
auskultasi paru terdengan bunyi whezzing . dan ekspirasi
memanjang.

VII. DIAGNOSIS BANDING

TB paru
Asma Bronkial

VIII. DIAGNOSIS KERJA

PPOK
IX. USUL PEMERIKSAAN
Uji Spirometri
Thoraks foto
Kultur dan resistensi sputum

X. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosas
Tirah baring
Medikamentosa
Infus dextrose 5 % 16
makrodrip
O2 3L/menit
Aminofilin 2x1 amp IV
Ambroxol 15mg/ml 3x1 C
Prednisolon 30mg 3x1

gtt/mnt

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH