BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

Kamis, 31 Maret 2011

BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

. PENDAHULUAN
Hiperplasia prostat jinak adalah pembesaran kelenjar prostat yang bisa membuat sulit buang air kecil.Hipertrofi
prostat benigna / pembesaran prostat jinak merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia
sebelum 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai
pubertas,namun ada juga peningkatan yang cepat dan kontinyu sampai usia akhir 30an.1
Hipertrofi prostat benigna timbul dalam jaringan kelenjar periurethral, yang terlibat tanpa fungsi penting prostat atau
tanpa asal keganasan. Jaringan kelenjar periuretral meluas dan bagian prostat yang tertekan disebut kapsula bedah.
Jaringan hiperplastik bisa terdiri dari satu diantara lima pola histologi : stroma, fibromuskular, muskular,
fibroadenomatosa dan fibromioadenomatosa.

Istilah hipertrofi sendiri sebenarnya kurang tepat karena sebenarnya yang terjadi adalah hiperplasi kelenjar
periuretral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan kemudian menjadi simpai bedah /
kapsul bedah.Hiperplasia menyebabkan pembesaran prostat yang dapat membatasi aliran urin dari kandung
kemih. 1,5,9,12,13,18

Kegagalan berkemih hasil dari pembesaran kelenjar prostat dan obstruksi kandung
kemih disebut gejala saluran kemih bawah(LUT).Tidak semua laki-laki dengan BPH
memiliki gejala saluran kemih bawah, dan, juga, tidak semua laki-laki dengan LUT
memiliki BPH. Sekitar setengah dari pria didiagnosis dengan BPH histopatologi
menunjukkan LUT sedang sampai parah. Manifestasi klinis dari LUT meliputi frekuensi
kencing, urgensi, nokturia (bangun di malam hari saat tidur untuk buang air kecil),
memaksa penurunan atau sebentar-sebentar aliran, atau sensasi dari pengosongan
lengkap kurang. Komplikasi jarang terjadi tetapi mungkin termasuk retensi urin akut
,gangguan pengosongan kandung kemih, atau kebutuhan untuk operasi korektif. 9,10,12
Volume prostat dapat meningkat dari waktu ke waktu pada pria dengan BPH. Selain itu,
aliran urin puncak, volume sisa urin , dan gejala-gejala dapat memburuk dari waktu ke
waktu pada laki-laki dengan BPH tidak diobati. 12

. INSIDENS DAN EPIDEMOLOGI

BPH dianggap sebagai bagian normal dari proses penuaan pada pria dan hormon
tergantung pada testosteron dan dihidrotestosteron (DHT) yang diproduksi.
Diperkirakan 50% laki-laki yang berumur 50 tahun dan 80-90% laki-laki yang berumur
80 tahun menunjukkan BPH histopatologi12.Dengan demikian, peningkatkan ukuran
kelenjar dianggap normal dari proses penuaan. Di Amerika Serikat pada tahun 2000,
ada 4,5 juta kunjungan ke dokter untuk BPH 11,14.

. ANATOMI
Prostat adalah kelenjar seukuran kenari yang merupakan bagian dari sistem reproduksi
laki-laki. Kelenjar ini terbuat dari dua lobus, atau wilayah, tertutup oleh lapisan luar dari
jaringan. Gambar menunjukkan, prostat terletak di depan rektum dan tepat di bawah
kandung kemih, dimana urin disimpan. prostat juga mengelilingi uretra. 3,13,14 Prostat
adalah suatu organ kelenjar yang fibromuskular,yang terletak persis di bawah kandung
kemih.Berat Prostat pada orang dewasa normal kira-kira 20 gram,didalamnya terdapat
urethra posterior dengan panjangnya 2,5-3cm.Pada bahagian anterior disokong oleh

ligamentum pubo prostatika yang melekatkan prostat pada simpisis pubis.Pada bagian
posterior prostat terdapat vesikula seminalis,vas deferen,fasia denonvilliers dan
rectum.Fasia denonvilliers berasal dari fusi tonjolan dua lapisan peritoneum,fasia ini
cukup keras dan biasanya dapat menahan invasi karsinoma prostat ke rectum sampai
suatu stadium lanjut. Pada bahagian posterior ini, prostat dimasuki oleh ductus
ejakulatorius yang berjalan secara oblique dan bermuara pada veromentanum didasar
urethra prostatika persis dibahagian proksimal spingter eksterna. Pada permukaan
superior, prostat melekat pada bladder outlet dan spingter interna sedangkan dibagian
inferiornya terdapat diafragma urogenitalis yang dibentuk oleh lapisan kuat fasa pelvis,
dan perineal membungkus otot levator ani yang tebal. Diafragma urogenital ini pada
wanita lebih lemah oleh karena ototnya lebih sedikit dan fasia lebih sedikit. 1

(Gambar menunjukkan perbedaan antara prostat yang normal dan yang mengalami pembesaran.22)

IV.Histologi
Prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke
dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua
sisi kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari
otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen dan serat elastis. Otot membentuk
masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada
stroma. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk
ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen
yang lebar, lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya
berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung
pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung sekret yang
berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya
terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat di tengah, bulat, dan kecil.
V. ETIOLOGI
Penyebab Benign prostate hyperplasia tidak di ketahui.BPH dianggap sebagai bagian
normal dari proses penuaan pada pria dan hormon tergantung pada testosteron dan
dihidrotestosteron (DHT) yang diproduksi.Salah satu teori ialah teori testosterone(T)
iaitu T bebas yang dirubah menjadi Dehydrotestosterone(DHT) oleh enzim 5 a
reduktase yang merupakan bentuk testosterone yang aktif yang dapat ditangkap oleh
reseptor DHT didalam sitoplasma sel prostat yang kemudian bergabung dengan
reseptor inti sehingga dapat masuk kedalam inti untuk mengadakan inskripsi pada RNA

sehingga akan merangsang sintesis protein.Teori yang disebut diatas menjadi dasar
pengobatan BPH dengan inhibitor 5a reduktase. 3,5,10,12
Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH adalah:
Peranan dari faktor pertumbuhan sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar
prostat.
Meningkatkan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati
Teori sel stem menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel stem
sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi
berlebihan.1

I. PATOFISIOLOGI
Penyebab BPH belum diketahui dengan pasti, ada beberapa pendapat dan fakta yang
menunjukan, ini berasal dan proses yang rumit dari androgen dan estrogen.
Dehidrotestosteron yang berasal dan testosteron dengan bantuan enzim 5- reduktase
diperkirakan sebagai mediator utama pertumbuhan prostat. Dalam sitoplasma sel
prostat ditemukan reseptor untuk dehidrotestosteron (DHT). Reseptor ini jumlahnya
akan meningkat dengan bantuan estrogen. DHT yang dibentuk kemudian akan
berikatan dengan reseptor membentuk DHT-Reseptor komplek. Kemudian masuk ke
inti sel dan mempengaruhi RNA untuk menyebabkan sintesis protein sehingga terjadi
protiferasi sel. Adanya anggapan bahwa sebagai dasar adanya gangguan
keseimbangan hormon androgen dan estrogen, dengan bertambahnya umur diketahui
bahwa jumlah androgen berkurang sehingga terjadi peninggian estrogen secara retatif.
Diketahui estrogen mempengaruhi prostat bagian dalam (bagian tengah, lobus lateralis
dan lobus medius) hingga pada hiperestrinism, bagian inilah yang mengalami
hiperplasia .
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan menghambat aliran urine.
Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus
berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan
anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli.
Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi otot dinding .
Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau
lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus.
Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya
tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan
diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter
ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika
berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal
ginjal5,14,19.

I. DIAGNOSIS
A.GAMBARAN KLINIS
Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan diluar saluran kemih.

1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah

Disebut juga Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) atau Prostatismus. Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi.
a. Gejala Obstruksi

Hesitansi ketika menunggu saat permulaan miksi

Pancaran miksi lemah
Intermitensi atau pancaran miksi terputus-putus
Miksi tidak puas
Menetes setelah miksi

b. Gejala Iritasi

Frekuensi
Nokturi
Urgensi
Disuri

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat,
otot buli-buli mengalami kepayahan sehingga jatuh ke fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi
urine akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli disebabkan oleh beberapa faktor yaitu volume buli-buli tiba-tiba terisi
penuh, massa prostat tiba-tiba membesar dan setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi
otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli.
2. Gejala pada saluran kemih bagian atas
Keluhannya berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (merupakan tanda
hidronefrosis) atau demam yang merupakan tanda infeksi atau urosepsis.
3. Gejala di luar saluran kemih
Kadang pasien datang ke dokter mengeluhkan adanya hernia inguinalis atau haemorrhoid. Timbulnya kedua
penyakit ini mungkin karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra
abdominal.
Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa di daerah supra simfisis akibat
retensi urin. Kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh penderita, yang merupakan pertanda
dari irikontinensia paradoksa.
Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus, mukosa rektum, kelainan lain seperti
benjolan di dalam rektum dan prostat.
Pada perabaan dengan colok dubur perlu diperhatikan

Konsistensi prostat (pada pembesaran jinak, konsistensinya kenyal)

Adakah asimetri
Adakah nodul pada prostat
Apakah batas atas dapat diraba

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan
dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan
ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi
untuk melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.

Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu
miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik
dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran
menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik atau
kurang. 2,5,6,10,13,14
,18

Derajat Berat BPB berdasarkan Gambaran Klinik

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BNO-IVP

BNO-IVP adalah pemeriksaan radiologi dengan menggunakan kontras untuk menilai

sistem urinarius. Pada pemeriksaan ini, kontras disuntikkan melalui vena dan kemudian
difoto menggunakan sinar x. Kontras tersebut berguna agar urine menjadi terlihat pada
sinar x dan bila ada halangan atau hambatan pada saluran kemih maka akan
terdeteksi.Media kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium, dimana
jumlahnya disesuaikan dengan berat badan pasien, yakni 1-2 cc/kg berat badan.
Pada BPH dengan BNO-IVP ditemukan :
a. Indentasi caudal buli-buli
b. Elevasi pada intraureter menghasilkan bentuk J-ureter (fish-hook appearance)
c. Divertikulasi dan trabekulasi vesika urinaria 7,19

1.
2.
3.
4.
5.

6.

Indikasi Pemeriksaan BNO-IVP adalah renal agenesis,polyuria,BPH(benign prostatic

hyperplasia),congenital anomaly(duplication of ureter and pelvis,ectopic
kidney,horseshoe kidney,malroration), hydroneprosis,pyelonepritis,dan hipertensi renal.
Kontra Indikasi
Alergi terhadap media kontras
Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung
Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung
Multi myeloma
Neonatus
Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah
Pasien yang sedang dalam keadaan kolik
Hasil ureum dan creatinin tidak normal
Persiapan Pasien
Pasien makan bubur kecap saja sejak 2 hari (48 jam) sebelum
pemeriksaan BNO-IVP dilakukan.
Pasien tidak boleh minum susu, makan telur serta sayur-sayuran yang
berserat.
Jam 20.00 pasien minum garam inggris (magnesium sulfat), dicampur 1
gelas air matang untuk urus-urus, disertai minum air putih 1-2 gelas, terus puasa.
Selama puasa pasien dianjurkan untuk tidak merokok dan banyak bicara
guna meminimalisir udara dalam usus.
Jam 08.00 pasien datang ke unit radiologi untuk dilakukan pemeriksaan,
dan sebelum pemeriksaan dimulai pasien diminta buang air kecil untuk mengosongkan
blass.
Yang terakhir adalah penjelasan kepada keluarga pasien mengenai
prosedur yang akan dilakukan dan penandatanganan informed consent. 20

1.
o
2.
o
2.
o
2.
o

7. Kriteria Gambar
Foto 5 menit post injeksi
Tampak fungsi sekresi dan ekskresi ginjal
Foto 15 menit post injeksi
Tampak kontras mengisi system pelviocalyseal.
Foto 30 menit post injeksi (full blass)
Tampak vesica urinaria terisi penuh oleh kontras
Foto Post Mixi
Tampak vesica urinaria yang telah kosong.

Gambar 1.Tampak pemeriksaan BNO-IVPdengan urogram normal 20.

Gambar 2.Tampak Fish Hook appearance(di tandai dengan anak panah) pada gambar
di atas.24

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN IVP

1.
2.

3.
4.

1.
2.
3.
4.

Kelebihan
Bersifat invasif.
IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas, sehingga dokter
dapat mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu
ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan
Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat
dilakukan.
Radiasi relative rendah 5. relative aman
Kekurangan
Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang
diperoleh.
Dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama dengan rata-rata
radiasi yang diterima dari alam dalam satu tahun.
Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi
pada pasien, yang menyebabkan pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut.
Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.20
USG
USG dapat dilakukan secara transabdominal atau transrektal (trans rectal ultrasography
= TRUS). Selain untuk mengetahui pembesaran prostat, pemeriksaan ini dapat pula
menentukan volume vesika urinaria, mengukur sisa urin dan keadaan patologi lain
seperti divertikel, tumor dan batu. Dengan TRUS dapat diukur besar prostat untuk
menentukan jenis terapi yang tepat. Jika ada kecenderungan ke arah
keganasan/kanker prostat maka pemeriksaan dengan USG ini dianjurkan. 19
Pada USG :
o Pembesaran kelenjar pada zona sentral
o Nodul hipoechoid atau campuran echogenic
o Kalsifikasi antara zona sentral
o Volume prostat > 30 ml 8

Gambar 3.Tampak ukuran prostat membesar,tampak indentasi caudal ke buli-buli. 23

CT scan
CT Scan adalah salah satu peralatan radiodiagnostik dengan menggunakan sinar-x. pada dasarnya gambar yang
dihasilkan merupakan pemetaan dari penyerapan objek terhadap sinar-x . Perbedaan mendasar dengan pemotretan
sinar-x biasa (konvensional) adalah gambar yang ditampilkan merupakan gambar potongan axial, sedangan dengan
pemotretan sinar-x konvensional gambar yang dihasilkan adalah gambaran AP,PA atau lateral. Dengan kata lain CT
Scan adalah alat yang dapat menghasilkan gambar potongan axial.
Pada CT-Scan pada BPH ditemukan gambaran ukuran prostat membesar di atas ramus superior simfisis pubis. 8

Gambar 4.Tampak ukuran prostat membesar di atas ramus superior simfisis pubis. 16
C.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Sedimen urin diperiksa karena kemungkinan adanya proses infeksi atau

inflamasi pada saluran kemih

Kultur urin untuk mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan
menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan

Pemeriksaan darah

elektrolit

ureum (blood urea nitrogen)

kreatinin3
Untuk mengetahui fungsi ginjal.

Prostate Specific Antigen (PSA) di periksa untuk mengetahui adanya keganasan

Pemeriksaan lain

Urine Flow Study

Cystoscopy2,5,6,13,14,15,18

I. DIAGNOSIS BANDING
Kanker Prostat
Kanker prostat adalah penyakit kanker yang berkembang di prostat, sebuah kelenjar
dalam sistem reproduksi lelaki. Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan
mulai berkembang di luar kendali. Sel ini dapat menyebar secara metastasis dari
prostat ke bagian tubuh lainnya, terutamatulang dan lymph node. Kanker prostat dapat
menimbulkan rasa sakit, kesulitan buang air kecil, disfungsi erektil dan gejala lainnya17.
Jika pada pemeriksaan colok dubur ditemukan benjolan, maka dilakukan pemeriksaan
USG.Dengan melakukan rontgen atau skening tulang, bisa diketahui adanya
penyebaran kanker ke tulang.21
Aksial transrectal ultrasonografi (TRUS) scan menunjukkan area hypoechoic luas
(panah) di daerah tepi kanan. Biopsi mengungkapkan adenokarsinoma prostat. 17

Aksial transrectal sonogram pada pasien dengan hasil normal selama pemeriksaan
colok dubur dan antigen prostat-khusus (PSA) tingkat 9 ng / mL. Gambar menunjukkan
daerah yang luas hypoechoic bilateral tetapi sebagian besar sisi kiri di daerah tepi
(panah). Biopsi menegaskan Gleason kelas 8 kanker prostate.Ketidakteraturan Minor
capsular hadir di sebelah kiri, ini adalah konsisten dengan tumor T3. 17

Metastasis kanker prostat (panah) melibatkan jaringan lunak di sisi kanan dasar
tengkorak. Pasien disajikan dengan sisi kanan palsi saraf kranial XII. 17

I. PENGOBATAN
Terdapat 2 jenis obat yang di gunakan untuk mengobati BPH iaitu:
Alfa-blockers-obat ini membantu relaksasi fiber-fiber otot yang ada di prostat ini dapat
menghalang dari terjadi obstruksi saluran kemih.Obat ini tidak mereduksi saiz
prostat.Contohnya terazosin (Hytrin), alfuzosin (Xatral) dan tamsulosin (Flomax MR).
5-alpha-reductase inhibitors seperti finasteride (Proscar) menghalang pembesaran
prostat dan mengurangi saiz kelenjar itu.15
Pembedahan
Pembedahan merupakan gold standard untuk mengobati dan mengurangi simptomsimptom BPH.Jenis pembedahan yang tersering adalah TURP(Transurethral resection
of the prostate) iaitu mengeluarkan bahagian yang mengalami pembesaran.Jika
pembesarannya sedikit maka kaedah TUI(Transurethral incision) dijalankan. 5,15

Contoh Pembedahan yang lain:

Microwave thermotherapy
Dalam pengobatan ini, tisu-tisu prostat ini dipanaskan sehingga 45C.Ini mengurangi
saiz prostat menyebabkan sel-sel di central prostat mati. Pengobatan ini dijalankan
melalui urethra.
Electrovaporisation
Dalam prosedur ini tisu prostat yang bermasalah di keluarkan dengan cara
evaporasi dengan menggunakan arus listrik. Terapi ini di jalankan melalui

endoscopy.
Laser-resection
Ini adalah pengobatan secara endoskopi, tisu tisu prostat di keluarkan dengan
laser.Satu saluran di bentuk dengan memasukkan satu tube yang di perbuat dari besi
atau plastik yang menetap di tempat yang ada obstruksi di urethra yang disebabkan
oleh prostat.Terapi ini jarang di jalankan. 15
VIIIII.Komplikasi benign prostatic hiperplasia16:

Retensi urin
hydronephrosis and hydroureter dan kegagalan ginjal

Infeksi saluran kemih yang sering

Diverticula vesika urinaria
Hematuri yang sering16