Buku Saku MANAJEMEN KOMPLIKASI KEHAMILAN & PERSALINAN Buku asli berstiker hologram 3 dimensiDISCLAIMER Publications of the World Health Organization have been translated into many languages by publishers in different ‘countries. The sole responsibilty for the translation ofthis WHO publication lies with the institution named on the publication itself. For further information please contact the institution. Reproduced by permission. DENI DE RESPONSABILITE Les publications de "Organisation mondiale de fa Santé sont traduites en de nombreuses langues par des maison édition de divers pays. La responsabilité de Is traduction de le présente publication de OMS incombe exclusivement a Tinstitution mentionnée dans ladite publication. Pour de plus amples renseignements, veullez vous adresse & institution en question. Reproduit avec permission DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Gran niimero de editoriales de diversos paises traducen las publicaciones de 1a OMS 2 muchos idiomas distintos. Lattraduceién de la presente publicacién de la OMS es responsabilidad exelusiva de Ia institu. ‘menciona en la obra. Para més informacién, por favor pSaganse en contacto con esa institucion, Reproducido con autorizacién, 3m euyo nombre se dad old sola ie Sayeige all 2 Ud Ge ate CAA pn All Gall aba cle ge gf Baya LaSalle le gis Syl daa Laide Ge pall! ¢ pb 1k Lag i Je yal Aly ually NGS Ran fally Seas) ol Sh cilaglaall Oe ay pal cle BUI) 453 g laa le OY Ae peal an Gute RMR FLEGRASRHCETN TAMER MER SEY. HEAR LEARE RM R- HEAT REMALA HE AS. CKRRAB-DEM, WERK Si Tae. OFrOBOPKA ‘TlySamxaunn Beemupwoll opranusaunu supasooxpanenn nepenonatca Ha MNorwe A3LiKH aBaaTeabeTBANH » paThauO expan, ‘Boro otpercrseunocts 2a nepenog rannoil nySauxauna BO3 wecet yupemaeHe, yEazakO® B caMol nySAHKAWIH. 32 auninetiaell wnopwannell npocs6a oSpamersca 2 270 yxpexaenne. Bocnpomseoaures ¢ paspemexs.Katipan Pasal 72: Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta (Undang-Undang No. 19 Tahun 2002) 1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat | (satu) bulan dar/atau denda paling sedikit Rp.1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah). 2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp.500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah): PENTING DIKETAHUI Penerbit adalah rekanan pengarang untuk menerbitkan sebuah buku. Bersama pengarang, penerbit menciptakan buku untuk diterbitkan. Penerbit mempunyai hak atas penerbitan buku tersebut serta distribusinya, sedangkan pengarang me- megang hak penuh atas karangannya dan berhak mendapatkan royalti atas pen- jualan bukunya dari penerbit. Percetakan adalah perusahaan yang memiliki mesin cetak dan menjual jasa pen- cetakan. Percetakan tidak memiliki hak apa pun dari buku yang dicetaknya kecuali upah. Percetakan tidak bertanggung jawab atas isi buku yang dicetaknya. Pengarang adalah pencipta buku yang menyerahkan naskahnya untuk diterbitkan di sebuah fenerbit. Pengarang memiliki hak penuh atas karangannya, namun menyerahkan hak penerbitan dan distribusi bukunya kepada penerbit yang ditunjuknya sesuai batas-batas yang ditentukan dalam perjanjian. Pengarang bethak mendapatkan royalti atas karyanya dari penerbit, sesuai dengan ke- tentuan di dalam perjanjian Pengarang-Penerbit. Pembajak adalah pihak yang mengambil keuntungan dari kepakaran pengarang dan kebutuhan belajar masyarakat. Pembajak tidak mempunyai hak mencetak, tidak memiliki hak menggandakan, mendistribusikan, dan menjual buku yang digandakannya karena tidak dilindungi copyright ataupun perjanjian pengarang- pevterbit. Pembajak tidak peduli atas jerih payah pengarang. Buku pembajak dapat lebih murah karena mereka tidak perlu mempersiapkan naskah mulai dari pemilihan judul, editing sampai persiapan pracetak, tidak membayar royalti, dan ticak terikat perjanjian dengan pihak mana pun. PEMBAJAKAN Buku ADALAH KRIMINAL! ‘Anda jangan menggunakan buku bajakan, demi menghargai jerih payah para pengarang yang notabene adalah para guru.Buku Saku MANAJEMEN ~ KOMPLIKASI KEHAMILAN & PERSALINAN Pemeee Complications in hildbirth: A Guide | for Midwives and Doctors) Devi’ Yule ti, S.Kp a Indonesia: Ns Pam § Kep a PENERBIT BUKU KEDOKTERANEGC 1635 Published by the World Health Organization in 2000 under the title Managing complications in pregnancy and childbirth: A guide for midwives and doctors (WHO/RHR/00.7) © World Health Organization 2000 The Director-General of the World Health Organization has granted translation rights for an edition in Indonesian to EGC Medical Publisher, which is solely responsible for the Indonesian edition. BUKU SAKU MANAJEMEN KOMPLIKASI KEHAMILAN & PERSALINAN Alih bahgsa: Devi Yulianti, S.Kp Editor edisi bahasa Indonesia: Ns. Pamilih, S.Kep Copy editor: Sri Handayani Hak cipta terjemahan Indonesia © 2003 Penerbit Buku Kedokteran EGC P.O. Box 4276/Jakarta 10042 Telepon: 6530 6283 ‘Anggota IKAPI Desain kulit-muka: Samson P, Barus + Hak cipta dilindungi Undang-Undang Dilarang mengutip, memperbanyak, dan menerjemahkan sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Cetakan I: 2006 Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT) Buku saku manajemen komplikasi kehamilan & persalinan / alih bahasa, Devi Yulianti ; editor edisi bahasa Indonesia, Pamilih. — Jakarta : EGC, 2005 xvi, 363 him. ; 14 x 21 cm. Judul asli: Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors ISBN 979-448-735-X 1. Kehamilan —Manajemen. 2. Persalinan. I. Yulianti, Devi. II. Pamilih. 618.200 68 at Is) di tuar tanggung jawab percetakanUCAPAN TERIMA KASIH Kontributor utama: Kontributor: Editor: Asisten Editor: Penata artisti Desain kulit muka: Layout: Matthews Mathai Harshad Sanghvi Richard J. Guidotti Fredrik Broekhuizen Beverley Chalmers Robert Johnson Anne Foster-Rosales Jeffrey M. Smith Jelka Zupan Melissa McCormick Ann Blouse David Bramley Kathleen Hines Georgeanna Murgatroyd Elizabeth Oliveras Mary Jane Orley Maire Nf Mheardin Deborah Brigade Ucapan terima kasih ditujukan untuk kontribusi khusus George Povey, yang memiliki ide orisinal untuk membuat buku pedoman ini. Penelaah: Sabaratnam Arulkumaran Moni Islam Zahida Qureshi Ann Davenport BarbaraKinzie _—_Allan Rosenfield Michael Dobson André Lalonde Abdul Bari Saifuddin Jean Emmanuel Jerker Liljestrand _Willibrord Shasha Susheela Engelbrecht Enriquito Lu Betty Sweet Miguel Espinoza Florence Mirembe Paul Van Look Petra ten Hoope-Bender Glen Mola Patrice Whitevi DAFTARISI Kata pengantar cetakan kedua Kata pengantar Pendahuluan Cara menggunakan buku pedoman Singkatan 7 Daftar diagnosis BAGIAN 1: PRINSIP KLINIS. Pengkajian awal secara cepat Berbicara dengan ibu dan keluarganya Dukungan emosional dan psikologis Kedaruratan Prinsip perawatan umum Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara klinis ‘Terapi antibiotik Anestesi dan analgesik Prinsip perawatan operasi Persalinan dan melahirkan secara normal Prinsip perawatan bayi baru lahir Hubungan pemberi perawatan dan masyarakat . BAGIAN2:GEJALA Syok . Perdarahan per vagina pada awal kehamilan Perdarahan per vagina pada akhir kehamilan dan persalinan Perdarahan per vagina setelah melahirkan Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur, konvulsi, atau penurunan kesadaran 22 hee ow ay 17 19 26 37 39 49 58 81 85 100 107 118“Daftar isi Kemajuan persalinan yang tidak memuaskan Distosia bahu Persalinan dengan distensi uterus yang berlebihan Persalinan pada uterus yang memiliki jaringan parut ‘Gawat janin dalam persalinan Prolaps tali pusat Demam selama kehamilan dan persalinan Demam setelah melahirkan Nyeri abdomen pada awal kehamilan Nyeri abdomen pada akhir kehamilan dan setelah melahirkan Kesulitan bernapas Kehilangan pergerakan janin Pecah ketuban sebelum persalinan * Kondisi atau masalah yang segera terjadi pada bayi baru lahir BAGIAN3: PROSEDUR Blok paraservikal Blok pudendal Anestesi lokal untuk seksio sesaria Anestesi spinal (subaraknoid) Ketamin Versi eksternal Thduksi dan percepatan persalinan Ekstraksi vakum_ Pelahiran dengan forsep Pelahiran sungsang Seksio sesaria Simfisiotomi Kraniotomi dan kraniosentesis vii 141 153 167 170 175 177 179 235 237 Al 246 250 259 264 268 275 286 291viii Dilatasi dan kuretase ‘Aspirasi vakum manual (AVM) Kuldosentesis dan kolpotomi Episiotomi Pengeluaran plasenta secara manual Penjahitan robekan serviks Penjahitan robekan vagina dan perineum Perbaikan inversi uterus Perbaikan ruptur uterus Ligasi arteria uterina dan arteri uteroovarium Histerektomi pascapartum Salpingektomi untuk kehamilan ektopik BAGIAN 4: LAMPIRAN Obat-obatan esensial pada penatalaksanaan komplikasi kehamilan dan kelahiran Indeks Daftar isi* 295 299 304 307 312 316 318 327 331 335 338 344 348 350KATA PENGANTAR CETAKAN KEDUA Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan, diluncurkan secararesmni pada konferensi Global Health Council yang bertema Healthy Women: Healthy World di Washington, DC pada Mei 2001. Sejak saat itu, buku ini telah didistribusikan ke sekolah kebidanan dan kedokteran, individu, dan program di lebih dari 40 negara melalui usaha bersama berbagai organisasi, termasuk World Health Organization, international Federation of Gynecology and Obstetrics, dan Maternal and Neonatal Health Program. Buku ini juga telah diterjemahkan ke dalam bahasa Perancis, Lao, Mandarin, Mongolia, Spanyol, dan Vietnam. Cetakan kedua diperlukan karena kebutuhan yang mendesak dan sangat besar untuk menggandakan buku ini. Revisi kecil dilakukan termasuk Klarifikasi susunan kata dan koreksi (misalnya tata bahasa dan tipografi) serta beberapa gambar yang sedikit dimodifikasi untuk memperjelas maknanya, berdasarkan umpan balik dari individu dan kelompok di seluruh dunia. Buku ini akan mengalami lebih banyak revisi pada edisi kedua, berdasarkan bukti terbaru dan umpan balik dari lapangan. Cetakan pertama buku ini terbukti sangat populer, sehingga buku ini telah diterjemahkan ke dalam bahasa Perancis, Spanyol, dan Rusia, Terjemahan dalam bahasa Arab dan Cina juga dalam proses pembuatan. Buku ini juga tersedia di website WHO: www.who int/reproductive-health Sejumlah negara dan organisasi profesional telah mengadaptasi buku ini untuk diterapkan dalam situasi yang mereka hadapi dan hal ini seharusnya meningkatkan kualitas perawatan pada sejumlah besar layanan di seluruh dunia. Pembaca diharapkan untuk memberi kritik dan saran ke: Dr Luc de Bernis Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Geneva SwitzerlandKATA PENGANTAR Dalam mendukung Upaya Safe Motherhood, Strategi Making Pregnancy Safer WHO berfokus pada kontribusi Sektor Kesehatan untuk mengurangi kematian ibu dan bayi baru lahir. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) merupakan Komponen teknis strategi tersebut di atas dan terutama dijelaskan sebagai berikut. + Peningkatan keterampilan tenaga kesehatan melalui pedoman dan standar penatalaksanaan kehamilan dan kelahiran yang diadaptasi secara lokal pada tingkat sistem perawatan kesehatan yang berbeda. ‘« Intervensi untuk meningkatkan respons sistem perawatan kesehatan terhadap kebutuhan ibu hamil dan bayi baru lahir serta meningkatkan penatalaksanaan layanan keschatan di tingkat daerah, termasuk penyediaan staf, logistik, suplai barang, dan peralatan yang adekuat. + Pendidikan kesehatan dan promosi kesehatan yang memperbaiki sikap dan praktik keluarga serta masyarakat terkait dengan kehamilan dan kelahiran. Buku pedoman ini serta buku yang serupa tentang penatalaksanaan bayi baru lahir yang prematur dan yang sakit, ditulis untuk bidan dan dokter yang bekerja di rumah.sakit daerah. Buku ini melengkapi dan sejalan dengan buku Essential Care Practice Guide for Pregnancy and Childbirth yang terutama dipersiapkan untuk tingkat perawatan kesehatan primer. Buku tersebut secara bersama-sama memberikan panduan bagi tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap perawatan ibu hamil dan bayi baru lahir pada semua tingkat perawatan. Intervensi yang diuraikan dalam buku ini berdasarkan bukti ilmiah terbaru. Ilmu kedokteran berdasarkan bukti merupakan standar yang mendasari praktik Klinis, karena itu direncanakan untuk memperbarui buku ini jika didapatkan informasi baru. Buku ini diharapkan agar digunakan di sisi pasien dan tersedia kapanpun bidan atau dokter menghadapi kedaruratan obstetrik.xi PENDAHULUAN Semua kehamilan berisiko saat sebagian besar kehamilan dan kelahiran bukan menjadi peristiwa besar. Sekitar 15% ibu hamil berpotensi mengalami komplikasi yang mengancam jiwa yang memerlukan perawatan terampil dan beberapa ibu hamil memerlukan intervensi obstetrik utama agar dapat diselamatkan. Buku pedoman ini ditulis untuk bidan dan dokter di rumah sakit daerah yang bertanggung jawab terhadap perawatan ibu dengan komplikasi kehantilan, kelahiran, atau segera setelah melahirkan, termasuk masalah yang segera terjadi pada bayi baru Jahir. Bidan dan dokter memberikan perawatan kepada ibu di fasilitas keschatan, selain itu mereka juga memiliki peran unik dan hubungan dengan komunitas pemberi perawatam kesehatan di dalam sistem kesehatan daerah, termasuk tenaga kesehatan tambahan dan multiguna; anggota keluarga pasien; tokoh masyarakat; + populasi dengan kebutuhan khusus (misalnya remaja, ibu pengidap HIV/AIDS). Bidan dan dokter: * mendukung aktivitas untuk peningkatan layanan kesehatan daerah; bekerja keras untuk membuat sistem rujukan yang efisien dan dapat dipercaya; memantau kualitas layanan perawatan kesehatan; mendorong partisipasi masyarakat dalam mengatasi masalah kesehatan. Rumah sakit dacrah didefinisikan sebagai suatu fasilitas yang mampu memberikan layanan yang berkualitas, termasuk pelahiran melalui operasi dan transfusi darah. Perlu diperhatikan bahwa prosedur penyelamatan jiwa yang diuraikan dalam buku ini dapat juga dilakukan di pusat kesehatan walaupun prosedur tersebut memerlukan peralatan khusus dan keahlian pemberi perawatan.xii CARA MENGGUNAKAN BUKU PEDOMAN Thu yang mengalami komplikasi obstetrik yang mengancam jiwa berada dalam situasi darurat yang memerlukan diagnosis dan penatalaksanaan segera. Oleh karena itu, teks utama buku ini disusun berdasarkan gejala (misalnya perdarahan per vagina pada awal kehamilan). Karena pendekatan yang berdasarkan gejala berbeda dari sebagian besar teks kedokteran yang disusun berdasarkan penyakit, daftar diagnosis disediakan dengan nomor halaman pada tabel diagnosis yang sesuai. Penckanan buku ini adalah pada cepatnya pengkajian dan pengambilan keputusan, Langkah tindakan klinis berdasarkan pengkajian klinis dengan sedikit bergantung pada pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan lainnya dan sebagian besar memungkinkan untuk dilakukan di berbagai tempat klinis (misalnya rumah sakit daerah atau pusat keschatan). Bagian 1 menjelaskan prinsip klinis penatalaksanaan komplikasi kehamilan dan kelahiran serta dimulai dengan tabel yang dapat digunakan oleh tenaga perawatan kesehatan untuk mengkaji kondisi ibu secara cepat dan memulai penatalaksanaan yang tepat. Bagian ini meliputi prinsip umum kedaruratan, prinsip perawatan umum dan perawatan operasi, termasuk pencegahan infeksi, penggunaan darah dan cairan pengganti, antibiotik, anestesi, dan analgesik. Gambaran persalinan dan melahirkan secara normal, termasuk penggunaan partograf dan penatalaksanaan aktif kala tiga, dimasukkan ke dalam bagian ini untuk memberikan informasi yang dibutuhkan tenaga perawatan kesehatan agar dapat membedakan antara proses normal dan komplikasi. Pedoman perawatan awal bayi baru lahir yang normal juga diberikan. Bagian 1 juga memasukkan informasi pemberian dukungan emosional untuk ibu dan keluarganya serta menjelaskan hubungan antara pemberi perawatan dan masyarakat. Bagian 2 menggambarkan gejala pada ibu yang mengalami komplikasi kehamilan dan kelahiran. Gejala tersebut menunjukkan penyebab utama mortalitas dan morbiditas. Pada tiap gejala, terdapat pernyataan umum yaitu penatalaksanaan awal. Kemudian tabel diagnosis mengidentifikasi diagnosis yang menyebabkan gejala. Dilanjutkan dengan protokol penatalaksanaan yang disederhanakan untuk diagnosis Khusus tersebut. Di mana pun, jika terdapat beberapa pilihan terapi, ipilih terapi yang paling efektif dan paling murah. Bagian ini juga berisi informasi tentang penatalaksanaan kondisi atau masalah yang segera terjadi pada bayi baru Tahir (dalam 24 jam pertama). Bagian 3 menggambarkan tentang prosedur yang mungkin diperlukan dalam penatalaksanaan suatu kondisi. Prosedur tersebut tidak memerinei instruksi tentang “cara” tetapi lebih berisi ringkasan langkah utama setiap prosedur. Karena prinsipCara menggunakan buku pedoman, xiii perawatan operasi umum diringkas dalam Bagian 1, prinsip tersebut tidak dicantumkan lagi pada setiap prosedur, kecuali jika diperlukan perawatan khusus untuk pelaksanaan prosedur (misalnya perawatan setelah prosedur anestesi keta- min). Pedoman tentang obat-obatan dan dosis obat, luasnya keragaman pilihan anestesi (misalnya tindakan seksio sesaria yang aman di bawah pengaruh anestesi lokal), serta teknik yang aman, efektif, dan lebih murah (misalnya penutupan satu lapisan uterus) diuraikan dengan jelas. Bagian 4 memuat daftar obat-obatan esensial dan indeks. Indeks diatur sedemikian rupa schingga dapat digunakan dalam situasi darurat untuk menemukan materi yang relevan dengan cepat. Informasi yang paling penting termasuk diag- nosis, penatalaksanaan, dan langkah suatu prosedur pertama kali dicetak tebal. Judul lain yang berhubungan mengikuti urutan alfabet. Yang dimasukkan hanya halaman yang memuat informasi penting atau relevan, bukan membuat daftar setiap halaman yang memuat kata atau frase.Pe eee xiv SINGKATAN ° AIDS Acquired immunodeficiency syndrome APH Hemoragi antepartum HIV ' Human immunodeficiency virus IM Intramuskular IMS- Infeksi menular seksual TuD Alat kontrasepsi dalam rahim Vv Intravena PID Penyakit radang panggul PPH Hemoragi pascapartum dl desiliter g gram kg kilogram L liter vg mikrogram m miligram ml mililiterDAFTAR DIAGNOSIS Persalinan dan melahirkan 58 secara normal Syok 85 Aborsi 91 Abrupsio plasenta 101 Abses pelvik ; 191 Aktivitas uterus tidak adekuat 142 Amnionitis 219 Anemia, berat 21 Apendisitis 200 Asma bronkial 0 Atonik uterus 109 Denyut jantung janin abnormal 177 Disproporsi sefalopelvik 142 Distosia bahu 167 Eklamsia 122 Ensefalitis 123 Epilepsi 123 Fase laten memanjang _ 142 Fase pengeluaranmemanjang 142 Gagal jantung 210 Hemoragi, antepartum 100 Hemoragi, pascapartum 10 Hipertensi kronik 121 Hipertensi yang diinduksi 121 kehamilan Infeksi luka 192 Infeksi payudara 191 Inversi uterus 109 Janin besar 170 Jaringan parut uterus Kehamilan ektopik Kehamilan kembar Kehamilan mola Kelebihan cairan amnion Kematian janin Kista ovarium Koagulopati Letak lintang Malaria, berat/dengan komplikasi Malaria, tanpa komplikasi Mekonium Meningitis Metritis Migrain Pecah ketuban sebtlum persalinan Pembengkakan payudara Peritonitis Persalinan macet Persalinan preterm Persalinan semu Pielonefritis akut Plasenta previa Pneumonia Posisi oksiput posterior Posisi oksiput transversal Preeklamsia, ringan atau berat Presentasi bahu Presentasi bokong xv 175 1 170 170 182 177 191 123 219 191 142 204 142 181 101 211 157 157 121 160 159xvi Presentasi dahi Presentasi ganda Presentasi muka Prolaps tali pusat Retensi plasenta atau bagian plasenta 158 159 158 179 Daftar diagnosis Robekan serviks dan vagina 109 Ruptur uterus 101 Sistitis 181 ‘Tetanus 122BAGIAN1 PRINSIP KLINISPENGKAJIAN AWAL SECARA CEPAT Jika seorang ibu usia subur mengeluhkan masalahnya, kaji secara cepat kondisinya untuk menetapkan derajat kesakitannya. TABEL 1-1 " Pengkajian awal secara cepat" Kaji ‘Tanda Bahaya Pertimbangkan Jalan napas dan per- PERHATIKAN ADANYA: napasan + sianosis (kebiruan) + anemia berat ‘+ distres pernapasan + gagal jantung PERIKSA: * pneumonia + kulit: pucat + asma + paru-paru: mengi atau -—Lihat Kesulitan bernapas, rales him. 210 Sirkulasi (tanda syok) PERIKSA: Syok, him. 85 . + kulit: dingin dan lembap * denyut nadi: cepat (110 atan lebih) dan lemah * tekanan darah: rendah sistolik kurang dari 90 mmHg) * Daftar ini tidak mencakup semua masalah yang mungkin dihadapi oleh ibu bamil atau dalam masa nifas. Daftar ini dimaksudkan untuk mengidentifikasi masalah yang membuat ibu berisiko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas. berlanjut ...Pengkajian awal secara cepat TABEL1-1 — /anjutan Kaji ‘Tanda Bahaya Perdarahan per vagina TANYAKAN APAKAH: (pada awal atau akhir —*_hamil, usia gestasi kehamilan atau setelah baru saja melahirkan melahirkan) + plasenta dilahirkan PERIKSA: ‘* vulva: banyaknya per- darahan, retensi plasen- ta, robekan yang nyata + uterus: atoni kandung kemih: penuh PADA TAHAP INI JANGAN LAKUKAN PERIKSA DALAM Pertimbangkan * aborsi + kehamilan ektopik kehamilan mola t Pérdarahan per Li vagina pada awal kehamilan, him. 90 + abrupsio plasenta * ruptur uterus + plasenta previa Lihat Perdarahan per vagina pada akhir kehamilan dan persalinan, him. 100 atonik uterus robekan serviks dan vagina + retensi plasenta * inversi uterus Lihat Perdarahan per vagina setelah melahir- kan, him. 107 Tidak sadar atau TANYAKAN APAKAH: konvulsi + hamil, usia gestasi + cklamsia PERIKSA: + malaria + tekanan darah: tinggi * epilepsi Giastolik 90 mmHg * tetanus atau lebih) Lihat Konvulsi atau + suhu: 38°C atau lebih o4 Pengkajian awal secara cepat TABEL 1-1 fanjutan Kaji Tanda Bahaya Pertimbangkan Demam yang ‘TANYAKAN APAKAH: infeksi saluran kes membahayakan + ema, letargi + malaria + berkemih sering dan nyeri Lihat Demam selama PERIKSA: kehamilan dan per- + suhu: 38°C atau lebih —salinan, him. 181 * tidak sadar + eher: kaku + paru-parn: pernapasan + metritis, dangkal, konsolidasi + abses pelvik + abdomen: nyeri tekan + peritonitis. hebat + infeksi payudara + vulva: rabas purulen Lihat Demam setelah + payudara: nyeri tekan —melahirkan, him. 190 + komplikasi aborsi Lihat Perdarahan per vagina pada awal kehamilan, him. 90 + pneumonia Lihat Kesulitan bernapas, him. 210 abdomen "TANYAKAN APAKAI + hamil, usia gestasi PERIKSA: * tekanan darah: rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg) denyut nadi: cepat (110 atau lebih) suhu: 38°C atau lebih uterus: status kehamilan + apendisitis + Kehamilan ektopik Lihat Nyeri abdomen pada awal kehamilan, him. 199 + kemungkinan persalinan term atau preterm + amnionitis abrupsio plasenta ruptur uterus Lihat Nyeri abdomen pada akhir kehamilan dan setelah melahirkan, him. 203Pengkajian awal secara'cepat 5 Ibu juga memerlukan penanganan segera jika ia menunjukkan tanda-tanda berikut. lendir bercampur darah (show) disertai kontraksi yang teraba dengan jelas; pecah ketuban; pucat; + Jemah; pingsan; sakit kepala hebat; * pandangan kabur; * muntah; * demam; distres pernapasan. Dahulukan ibu tersebut dan tangani segera. MENGIMPLEMENTASIKAN SKEMA PENGKAJIAN AWAL, SECARA CEPAT Awal penatalaksanaan secara cepat memerlukan pengenalan segera mengenai masalah khusus dan tindakan yang cepat. Hal ini dapat dilakukan dengan Melatih semua staf—termasuk juru tulis, satpam, penjaga pintu atau opera- tor telepon—untuk bertindak dengan cara yang telah disepakati (“nyalakan alarm”, minta bantuan) ketika seorang ibu tiba di fasilitas kesehatan dengan kedaruratan obstetrik atau dengan komplikasi kehamilan atau jika fasilitas ke- sehatan diberi tahu bahwa ibu dirujuk dari suatu institusi kesehatan. Melaksanakan pelatihan kedaruratan atau pelatihan klinis dengan staf untuk memastikan kesiapan mereka pada semua level. * Memastikan bahwa jalan masuk tidak terhambat (kunci tersedia) dan peralat- an digunakan sesuai dengan cara kerjanya (periksa setiap hari) dan staf dilatih untuk menggunakannya secara tepat.. Memiliki standar dan protokol (dan mengetahui cara menerapkannya) untuk mengenali keadaan yang benar-benar darurat dan mengetahui bagaimana bertin- dak secara cepat. + Mengidentifikasi dengan jelas ibu yang berada di ruang tunggu—walaupun ibu tersebut menunggu hanya untuk konsultasi rutin—yang benar-benar membu-Pengkajian awal secara cepat tuhkan atau segera memerlukan penanganan dari tenaga keschatan. Oleh karena itu, sebaiknya ibu didahulukan (dengan menyepakati bahwa ibu bersalin atau ibu hamil yang bermasalah harus segera diperiksa oleh tenaga kesehatan, yang diuraikan dalam Tabel 1-1). Menyetujui skema yang menyatakan bahwa ibu dalam kondisi kedaruratan da- pat dibebaskan dari pembayaran, minimal dibebaskan sementara (skema asuran- si lokal, dana komite kesehatan kedaruratan).BERBICARA DENGAN IBU DAN KELUARGANYA Kehamilan biasanya merupakan waktu yang menyenangkan dan dinanti- nantikan. Kehamilan juga dapat berarti waktu kecemasan dan kekhawatiran. Berbicara dengan ibu dan keluarganya secara efektif dapat membantu membangun kepercayaan dan keyakinan ibu kepada pemberi perawatan kesehatannya. Tbu yang mengalami komplikasi mungkin sulit mengungkapkan dan menjelaskan masalahnya kepada pemberi perawatan. Berbicara dengan tetap menghargai ibu dan membuatnya merasa tenang adalah tanggung jawab seluruh tim perawatan kesehatan. Dengan memfokuskan diri pada ibu, berarti pemberi perawatan keschatan dan staf: * menghargai martabat dan hak privasi ibu; sensitif dan responsif terhadap kebutuhan ibu; bersikap tidak menghakimi keputusan yang telah dibuat oleh ibu dan keluarganya mengenai perawatan ibu tersebut. Wajar bila pemberi perawatan kesehatan tidak menyetujui perilaku ibu yang. berisiko atau suatu keputusan yang menyebabkan keterlambatan dalam mendapat perawatan. Namun, menunjukkan sikap tidak menghargai ibu atau tidak memeduli- kan kondisi medis, yang merupakan hasil dari perilaku ibu tersebut tidak dapat diterima. Konseling korektif diberikan setelah komplikasi berhasil ditangani dan bukan sebelum atau selama penatalaksanaan masalah. HAK IBU Pemberi perawatan harus mengetahui hak-hak ibu yang mendapatkan layanan perawatan maternitas. Setiap ibu yang mendapatkan perawatan berhak mengetalnal informasi tentang kesehatannya. Setiap ibu memiliki hak untuk mendiskusikan masalahnya dalam lingkungan yang membuatnya nyaman. + Ibuharus mengetahui lebih jauh mengenai jenis prosedur yang akan dilakukan. Ibu (atau keluarganya jika perlu) harus memberikan surat izin tindakan sebelum pemberi perawatan melakukan setiap prosedur. + Prosedur harus dilakukan dalam lingkungan yang menghargai hak privasi ibu (misalnya ruang persalinan). * Ibu harus dibuat nyaman ketika mendapatkan layanan.8 Berbicara dengan ibu dan keluarganya + Tou memiliki hak untuk mengungkapkan pandangan tentang Jayanan yang dite- rimanya. Ketika pemberi perawatan berbicara dengan ibu tentang kehamilannya atau ikasi, pemberi perawatan harus menggunakan teknik komunikasi dasar. membantu pemberi perawatan membentuk hubungan percaya, jujur, dan penuh perhatian dengan ibu. Apabila ibu memercayai pemberi perawatan dan merasa bahwa pemberi perawatan sangat tulus memerhatikannya, ibu tersebut akan lebih cenderung kembali ke fasilitas untuk pelahiran atau datang lebih awal jika memang terjadi komplikasi. TEKNIK KOMUNIKASI Bicara dengan tenang dan pelan serta yakinkan ibu bahwa percakapan tersebut, bersifat rahasia. Sensitif terhadap pertimbangan budaya atau agama dan hargai pandangan ibu. Selain itu + Dorong ibu dan keluarganya untuk berbicara jujur dan menyeluruh mengenai kejadian seputar komplikasi. Dengarkan apa yang dikatakan ibu dan keluarganya serta anjurkan mereka un- tuk mengungkapkan masalah mereka; usahakan tidak memotong pembicaraan mereka. + Hargai privasi dan sopan santun ibu dengan menutup pintu atau menarik gor- den di sckitar meja pemeriksaan. ; + Tunjukkan bahwa Anda mendengarkan dan memahaminya. + Gunakan komunikasi nonverbal pendukung seperti mengangguk dan tersenyum. Jawab pertanyaan ibu secara langsung dengan cara yang tenang dan meyakinkan. Jeaskan Tangkah yang akan diambil untuk mengatasi suatu situasi atau kompli- Minta ibu untuk mengulangi inti pembicaraan guna memastikan pemahaman- nya. Apabila ibu harus menjalani prosedur bedah, jelaskan padanya tentang si- fat dan risiko prosedur serta bantu ibu untuk mengurangi kecemasannya. Ibu yang sangat cemas akan lebih memiliki masa yang sulit selama pembedahan dan pemulih- an. Untuk informasi lebih lanjut mengenai pemberian dukungan emosional selama waktu kedaruratan, lihat him. 9.DUKUNGAN EMOSIONAL DAN PSIKOLOGIS Situasi kedaruratan sering kali sangat mencemaskan semua orang yang terlibat dan menimbulkan serangkaian emosi yang dapat berakibat signifikan. REAKSI EMOSIONAL DAN PSIKOLOGIS Cara setiap anggota keluarga bereaksi terhadap situasi kedaruratan bergantung pada + status pernikahan ibu dan hubungan dengan pasangannya; keadaan sosial ibu/pasangan serta praktik budaya dan agama, keyakinan, dan harapan mereka; kepribadian individu yang terlibat dan kualitas serta sifat dukungan sosial, praktik, dan emosional; sifat, kegawatan, dan prognosis masalah serta ketersediaan dan kualitas layanan perawatan kesehatan. Reaksi umum terhadap kedaruratan obstetrik atau kematian meliputi: penyangkalan (perasaan bahwa “itu tidak benar”); rasa bersalah mengenai kemungkinan tanggung jawab; + marah (orang tua sering kali mengarahkan marahnya pada staf perawatan keschatan, tetapi orang tua sering menutupinya dengan menganggap diri mereka “gagal”); + tawar-menawar (terutama jika pasien berada dekat di antara kehidupan dan kematian); depresi dan kehilangan harga diri yang dapat berlangsung lama; isolasi (merasa berbeda atau terpisah dari orang lain) yang dapat dikuatkan oleh pemberi perawatan yang mungkin menghindari individu yang mengalami kehilangan; disorientasi. PRINSIP UMUM KOMUNIKASI DAN DUKUNGAN ‘Walaupun setiap situasi kedaruratan adalah unik, prinsip ummum berikut ini dapat menjadi pedoman. Komunikasi dan empati yang tulus mungkin merupakan kunci terpenting untuk perawatan yang efektif dalam situasi tersebut.10 Dukungan emosional dan psikologis PADA SAAT KEJADIAN + Dengarkan individu yang mengalami distres. Ibw/keluarga perlu mendiskusikan kepedihan dan kesedihan mereka. Jangan mengubah pokok pembicaraan dan ganti ke topik pembicaraan yang le- bih mudah atau tidak terlalu menyedihkan. Tunjukkan rasa empati. Beri tahuibu/keluarga tentang apa yang sedang terjadi semampu Anda. Memaha- mi situasi kejadian dan penatalaksanaannya dapat mengurangi kecemasan dan mempersiapkan mereka menghadapi kejadian selanjutnya. + Tunjukkan sikap jujur. Jangan ragu untuk mengakui bahwa Anda tidak tahu. Mempertahankan rasa percaya lebih bermakna daripada menunjukkan sikap mengetahui segala hal. : Jika bahasa merupakan hambatan dalam berkomunikasi, minta bantuan seorang penerjemah. Jangan mengalihkan masalah kepada staf keperawatan atau dokter junior. + Pastikan bahwa ibu memiliki pendamping yang dipilihnya. Pendamping terse- but menjadi pemberi perawatan di sepanjang persalinan dan pelahiran, jika mungkin. Pendamping yang suportif dapat memungkinkan ibu menghadapi rasa takut dan nyeri serta mengurangi kesepian dan distres. ‘Anjurkan pendamping untuk memegang peranan aktif dalam perawatan, jika mungkin. Anjurkan pendamping berada di dekat kepala ibu untuk memungkin- kannya berfokus pada pemenuhan kebutuhan emosional ibu. + Sedapat mungkin, berikan privasi pada ibu dan keluarganya baik selama maupun setelah kejadian. SETELAH KEJADIAN Berikan bantuan tindakan, dukungan informasi dan emosional. + Hargai kepercayaan dan adat istiadat serta penuhi kebutuhan keluarga sedapat mungkin. + Berikan konseling kepada ibu/keluarga dan beri kesempatan untuk menceritakan kejadian. + Jelaskan masalah untuk membantu mengurangi kecemasan dan rasa bersalah. Banyak ibu/keluarga menyalahkan diri mereka sendiri atas apa yang telah ter- jadi. Dengarkan dan ungkapkan pemahaman dan penerimaan terhadap perasaan ibu. Komunikasi nonverbal dapat lebih bermakna daripada kata-kata: genggaman tangan ‘Dukungan emosional dén psikologis : oh atau menunjukkan perhatian dapat lebih bermakna. * Ulangi pemberian informasi beberapa kali dan berikan informasi tertulis, jika mungkin. Individu yang mengalami kedaruratan tidak akan banyak mengingat apa yang telah disampaikan kepadanya. + _Pemberi perawatan kesehatan dapat merasa marah, bersalah, sedih, sakit, dan frustrasi dalam menghadapi situasi kedaruratan obstetrik yang mungkin mem- buat mereka menghindari ibu/keluarga. Menunjukkan emosi bukan suatu kele- mahan. * Ingatuntuk memerhatikan staf yang merasa bersalah, berduka, bingung, danemosi Jain. MORTALITAS DAN MORBIDITAS MATERNAL MORTALITAS MATERNAL Kematian ibu dalam peristiwa melahirkan atau karena peristiwa yang terkait dengan kehamilan adalah pengalaman yang menyayat hati bagi keluarga dan anak- anak yang masih hidup. Selain ptinsip yang tertera di atas, ingat beberapa hal ber- ikut. PADASAAT KEJADIAN * Berikan perawatan psikologis selama ibu dalam keadaan sadar atau setengah sadar tethadap apa yang sedang atau mungkin terjadi padanya. * Apabila kematian tidak dapat dihindari, berikan kenyamanan emosional dan spiritual, bukan berfokus pada perawatan medis kedaruratan (pada saat ini akan sia-sia). Selalu tunjukkan perlakuan yang bermartabat dan menghargai, walaupun ibu tidak sadar atau telah meninggal. ‘SETELAH KEJADIAN Tzinkan pasangan atau keluarga untuk menemani ibu. Fasilitasi rencana keluarga untuk pemakaman, jika mungkin. Periksa bahwa mereka memiliki semua dokumen yang diperlukan. + Jelaskan tentang apa yang telah terjadi dan jawab setiap pertanyaan yang muncul. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk mengajukan pertanyaan tambahan.12 Dukungan émosional dan psikologis MORBIDITAS MATERNAL YANG TINGGI Melahirkan kadang kala menyebabkan gangguan fisik atau psikologis yang be- rat pada diri seorang ibu. PADA SAAT KEJADIAN + Libatkan ibu dan keluarganya dalam proses pelahiran jika mungkin, terutama jika diperbolehkan secara budaya. + Pastikan bahwa anggota staf kesehatan memenuhi kebutuhan emosional dan informasi pada ibu dan pasangannya, jika mungkin. ‘SETELAH KEJADIAN + Jelaskan mengenai kondisi masalah dan penatalaksanaannya dengan jelas sehing- ga dapat dipahami oleh ibu dan pendampingnya. + Atur penatalaksanaan masalah dan/atau rujukan jika diindikasikan. + Jadwalkan waktu kunjungan tindak lanjut untuk memeriksa kemajuan kesehatan dan diskusikan mengenai pilihan waktu yang tersedia. MORTALITAS ATAU MORBIDITAS NEONATUS Beberapa faktor spesifik harus dipertimbangkan ketika menerapkan prinsip umum dukungan emosional untuk ibu yang mengalami kedaruratan obstetrik dan ketika seorang bayi meninggal atau lahir dengan abnormalitas. : KEMATIAN INTRAUTERIN ATAU LAHIR MATI Banyak faktor yang memengaruhi reaksi ibu terhadap kematian bayinya. Faktor- faktor ini mencakup beberapa faktor yang telah dijelaskan di atas dan juga © riwayat obstetrik dan kehidupan ibu sebelumnya; + seberapa besar “keinginan” untuk memiliki bayi; + peristiwa seputat kelahiran dan penyebab kematian bayi; * pengalaman sebelumnya dengan kematian. PADA SAAT KEJADIAN + Hindari menggunakan obat penenang untuk membantu koping ibu. Obat pene- nang dapat memperlambat penerimaan terhadap kematian dan nantinya dapatDukungan emosional dan psikologis - 13 membuat kenangan pengalaman buruk—bagian dari proses penyembuhan emo- sional—menjadi lebih sulit. Tzinkan orang tua melihat upaya yang dilakukan oleh pemberi perawatan un- tuk menyelamatkan hidup bayi mereka. Dorong ibu/pasangan untuk melihat dan menggendong bayi mereka guna memfa- silitasi proses berduka. Siapkan orang tua untuk menerima kemungkinan penampilan yang mengganggu atau yang tidak diharapkan pada bayi mereka (kulit merah, berkeriput, dan terkelupas). Jika perlu, selimuti bayi sehingga bayi tampak normal sama seperti saat pertama kali orang tua melihat bayi mereka. + Hindari memisahkan ibu dan bayinya terlalu cepat (sebelum ibu menunjukkan kesiapannya) karena tindakan ini dapat mengganggu dan memperlambat proses berduka. ‘SETELAH KEJADIAN Izinkan ibu/keluarga untuk terus meluangkan waktu dengan bayi. Orang tua dari bayi yang lahir mati tetap perlu mengenal bayi mereka. Individu berduka dengan cara yang berbeda. Namun, kenangan adalah sesuatu yang penting bagi banyak orang tua. Tawarkan kepada ibu/keluarga untuk me- nyimpan benda kenangan kecil, seperti seikat rambut, label tempat tidur; atau papan nama bayi mereka. Jika budaya di suatu tempat adalah memberikan nama bayi pada saat lahir, an- jurkan ibu/keluarga memanggil bayi dengan nama yang telah mereka pilih. Izinkan ibu/keluarga mempersiapkan pemakaman bayi jika mereka mengingin- kanya, * Dorong orang tua untuk melaksanakan pemakaman yang dapat diterima di daerah tempat tinggal mereka dan pastikan bahwa prosedur medis (seperti au- topsi) tidak menghambat pelaksanaan pemakaman tersebut. Atur diskusi dengan ibu dan pasangannya untuk membicarakan kejadian dan tindakan pencegaban yang mungkin untuk masa mendatang. : OPERAS! DESTRUKTIF Kraniotomi atau operasi destruktif lainnya pada janin mati dapat membuat dis- tres dan memerlukan perawatan psikososial tambahan.Dukungan emosional dan psikologis PADA SAAT KEJADIAN ‘+ Sangat penting bagi Anda untuk menjetaskan kepada ibu dan keluarganya bah- wa bayi mereka telah meninggal dan prioritas pertolongan adalah menyelamat- kan ibu. Dorong pasangan untuk memberikan dukungan dan rasa nyaman kepada ibu sampai ibu diberi anestesi atau ditenangkan. * Apabila ibu dalam keadaan sadar atau setengah sadar selama prosedur, hindarkan ibu melihat langsung prosedur dan bayi. * Setelah intervensi, buat pengaturan schingga bayi dapat dilihat dan/atau digen- dong oleh ibw/keluarga jika mereka menginginkannya, terutama jika yang akan mengurus pemakaman adalah keluarga. ‘SETELAH KEJADIAN * Izinkan waktu kunjungan yang tidak terbatas untuk pendamping ibu. + Berikankonseling kepada ibu dan pendampingnya serta yakinkan mereka bahwa memang tidak tersedia tindakan alternatif. Rencanakan kunjungan tindak lanjut beberapa minggu setelah kejadian untuk menjawab pertanyaan dan mempersiapkan ibu untuk kehamilan berikutnya (atau memberikan informasi tidak ada kemungkinan/tidak dianjurkan untuk hamil). + Keluarga berencana harus disediakan, jika perlu (Tabel 2-3, him. 96). KELAHIRAN BAY! DENGAN ABNORMALITAS Kelahiran bayi dengan malformasi adalah pengalaman yang menyayat hati ba- gi orang tua dan keluarga. Reaksi yang terjadi dapat beragam. + Izinkan ibu untuk melihat dan menggendong bayi. Beberapa ibu dapat dengan segera menerima bayi mereka sementara yang lain memerlukan waktu lebih lama. . * Tidak percaya, penyangkalan, dan kesedihan adalah reaksi normal, terutama jika abnormalitas tidak diperkirakan. Perasaan tidak adil, putus asa, depresi, cemas, marah, gagal, dan khawatir adalah hal yang umum. PADASAAT KEJADIAN + Berikan bayi kepada orang tua saat lahir. Trauma dapat dikurangi dengan mengizinkan orang tua untuk segera melihat masalah. + Pada kasus deformitas berat, selimuti bayi sebelum memberikannya kepadaDukungan emosional dan psikologis ; 15 ibu untuk digendong sehingga ibu dapat melihat keadaan normal bayi saat per- tama kali, Jangan memaksa ibu untuk memeriksa abnormalitas. * Sediakan tempat tidur atau pelbet di dalam ruangan sehingga pendamping da- pat menemani ibu jika ibu menginginkannya. SETELAH KEJADIAN * Diskusikan tentang bayi dan masalahnya dengan ibu dan keluarga secara bersama- sama, jika memungkinkan. * Berikan kebebasan kepada ibu dan pasangannya untuk menemui bayi mereka. Usahakan bayi selalu didampingi ibu. Semakin banyak yang dilakukan ibu dan pasangannya untuk bayi mereka, semakin cepat mereka menerima bayi sebagai milik mereka. * Pastikan tersedia individu dan kelompok profesional pendukung. MORBIDITAS PSIKOLOGIS Distres emosional pascapartum cukup sering terjadi setelah kehamilan dan berkisar dari postpartum blue ringan (yang memengaruhi sekitar 80% ibu) sampai depresi atau psikosis pascapartum. Psikosis pascapartum dapat mengancam ke- , hidupan ibu atau bayi. DEPRESI PASCAPARTUM Depresi pascapartum memengaruhi sampai 34% ibu dan khususnya terjadi pada beberapa minggu atau beberapa bulan pertama pascapartum serta dapat berlangsung selama satu tahun atau lebih. Depresi bukan satu-satunya gejala utama dan biasanya terdapat gejala lain yang meliputi kelelahan, iritabilitas, mudah menangis, tingkat energi dan motivasi rendah, merasa tidak berdaya dan putus asa, penurunan libido dan nafsu makan, serta gangguan tidur. Dapat dilaporkan juga terjadinya sakit kepala, asma, sakit punggung, rabas vagina, dan nyeri abdomen. Gejala dapat meliputi pemikiran obsesif, takut mencederai bayi atau diri sendiri, pikiran bunuh diri, dan depersonalisasi. Prognosis depresi pascapartum adalah baik jika diagnosis dan terapi dilakukan lebih awal. Lebih dari dua pertiga ibu pulih dalam setahun. Menghadirkan pendamping selama persalinan dapat mencegah depresi pascapartum. Setelah terjadi, depresi pascapartum memerlukan konseling psikologis dan bantuan tindakan. Secara umum * Berikan dukungan psikologis dan bantuan tindakan (pada bayi dan perawatan di rumah).16 Dukungan emosional dan psikologis Dengarkan ibu dan berikan penguatan serta dukungan. ‘Yakinkan ibu bahwa pengalaman seperti itu biasa tej dan banyak ibu lain mengalami hal yang sama. Bantu ibu untuk memikirkan kembali peran ibu dan bantu pasangan untuk me- mikirkan peran mereka masing-masing sebagai orang tua baru, Harapan dan aktivitas mereka mungkin perlu disesuaikan. Apabila terjadi depresi berat, pertimbangkan pemberian antidepresan, jika tersedia. Waspadai bahwa obat tersebut dapat dialirkan melalui Air Susu Ibu (ASI) dan pemberian ASI tersebut harus dikaji kembali. Perawatan dapat dilakukan di rumah atau dapat diberikan melalui klinik day care. Kelompok pendukung lokal yang beranggotakan ibu dengan pengalaman serupa sangat bermanfaat bagi ibu yang mengalami depresi pascapartum. PSIKOSIS PASCAPARTUM Psikosis pascapartum biasanya terjadi seputar waktu pelahiran dan memenga- tuhi kurang dari 1% ibu. Penyebabnya tidak diketahui walaupun sekitar setengah ibu yang mengalami psikosis juga memiliki riwayat gangguan jiwa. Psikosis pasca- partum ditandai dengan awitan mendadak timbulnya delusi atau halusinasi, in- somnia, preokupasi dengan bayi, depresi berat, ansietas, putus asa, dan dorongan untuk bunuh diri atau membunuh bayi. Perawatan bayi kadang kala dapat berlanjut seperti biasa. Prognosis pemulihan sangat baik tetapi sekitar 50% ibu kambuh pada pelahiran berikutnya. Secara umum + Berikan dukungan psikologis dan bantuan tindakan (pada bayi dan perawatan dirumah). + Dengarkan ibu serta berikan dukungan dan penguatan. Hal ini penting untuk menghindari akibat buruk psikosis. + Kurangi stres. Hindari membicarakan masalah emosional ketika ibu tidak stabil Jika digunakan antipsikotik, waspadai bahwa obat tersebut dapat dialirkan melalui AST dan pemberian ASI tersebut harus dikaji kembali.17 KEDARURATAN Kedaruratan dapat terjadi secara tiba-tiba, seperti Kalnya konvulsi, atau kedaru- ratan dapat timbul dari komplikasi yang tidak ditangani atau tidak dipantau dengan tepat. PENCEGAHAN KEDARURATAN Sebagian besar kedaruratan dapat dicegah dengan * perencanaan yang teliti; « mengikuti pedoman klinis; ‘* pemantauan ibu secara ketat. BERESPONS TERHADAP KEDARURATAN Berespons terhadap kedaruratan secara cepat dan efektif mengharuskan anggota tim Klinis mengetahui peran mereka dan fungsi tim dalam merespons kedaruratan dengan sangat efektif. Anggota tim juga harus mengetahui * situasi klinis, diagnosis, dan terapinya; * obat-obatan dan penggunaannya, pemberian obat, serta efek sampingnya; * _peralatan kedaruratan dan fungsinya. Kemampuan suatu fasilitas untuk menangani kedaruratan harus dikaji dan dikuatkan oleh seringnya pelatihan praktik kedaruratan. PENATALAKSANAAN AWAL Dalam menatalaksana kedaruratan + Tetap tenang, berpikir secara logis, dan fokuskan pada kebutuhan ibu. + Jangan meninggalkan ibu sendirian. * Laksanakan tanggung jawab dan hindari kebingungan dengan menunjuk orang lain untuk bertanggung jawab. BERTERIAK MINTA BANTUAN. Minta satu orang untuk mencari bantuan dan satu orang lainnya untuk mendapatkan peralatan dan persediaan barang kedaruratan (misalnya tabung oksigen, perlengkapan kedaruratan/kotak P3K).18 Kedaruratan Jika ibu tidak sadar, kaji jalan napas, pernapasan, dan sirkulasinya. Jika dicurigai terjadi syok, segera mulai terapi (him. 85). Walaupun tidak ada tanda syok, tetap pikirkan tentang syok saat Anda mengevaluasi ibu lebih lanjut karena statusnya dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok, penting untuk segera memulai terapi. ‘Atur posisi ibu berbaring miring kiri dengan meninggikan kakinya. Longgarkan pakaiannya yang ketat. Bicara kepada ibu dan bantu ia untuk tetap tenang. Tanyakan tentang apa yang terjadi dan gejala yang ia alami. Lakukan pemeriksaan dengan cepat yang meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu) dan warna kulit. Perkira- kan banyaknya darah yang keluar serta kaji tanda dan gejala.19 PRINSIP PERAWATAN UMUM PENCEGAHAN INFEKSI * Pencegahan infeksi memiliki dua tujuan utama: = mencegah infeksi mayor ketika memberikan layanan; - meminimalkan risiko penularan penyakit serius, seperti hepatitis B dart HIV/ AIDS kepada ibu dan pemberi layanan kesehatan beserta staf termasuk pe- tugas kebersihan dan bagian rumah tangga. Praktik pencegahan infeksi yang dirckomendasikan didasari oleh prinsip berikut. ~ Setiap individu (pasien atau staf) harus dianggap berpotensi menularkan in- + feksi. - Mencuci tangan adalah prosedur yang paling praktis untuk mencegah konta- sect cara - Pakai sarang tangan sebelum menyentuh apapun yang basah—robekan ku- lit, membran mukosa, darah, atau cairan tubuh lainnya (sekresi atau ekskresi). - Gunakan barier (kacamata pelindung, masker, atau gaun) jika diperkirakan terjadi percikan dan tetesan cairan tubuh (sekresi atau ekskresi). ~ Lakukan praktik kerja yang aman, seperti tidak membengkokkan jarum ata tidak menutup jarum kembali, memproses instrumen dengan benar, dan membuang sampah medis dengan tepat. MENCUCI TANGAN * Gosok dengan kuat secara bersamaan seluruh permukaan tangan yang telah di- beri sabun biasa atau sabun antimikroba. Gosok selama 15-30 detik dan bilas dengan air yang mengalir atau air yang dituang. * Cucitangan - Sebelum dan setelah memeriksa ibu (atau melakukan kontak langsung). ~ Setelah terkena darah atau cairan tubuh lain (sekresi atau ekskresi), ' walaupun ‘sarung tangan masih dipakai. ~ Setelah melepaskan sarung tangan karena sarung tangan mungkin berlubang.20 Pririsip perawatan umum * Untuk mendorong cuci tangan, manajer program harus mengupayakan penye- dian sabun, suplai air bersih yang kontinu baik dari keran atau ember, dan handuk sekali pakai. Jangan menggunakan handuk yang dipakai bersama untuk mengeringkan tangan. © Untuk mencuci tangan pada prosedur bedah, lihat him. 50. SARUNG TANGAN DAN GAUN + Pakaisarung tangan - Ketika melakukan prosedur (Tabel 1-2, him. 21). = Ketika membersihkan instrumen, sarung tangan, dan barang lain yang kotor. - Ketika membuang barang yang terkontaminasi (kapas, kasa, atau ‘balutan). + Gunakan sepasang sarung tangan yang berbeda untuk setiap ibu demi menghin- dari kontaminasi silang. © Sarung tangan sekali pakai lebih disukai. Jika sumber terbatas, sarung tangan bedah dapat digunakan kembali jika sarung tangan tersebut er didekontaminasi dengan direndam di dalam larutan klorin 0,5% sclama 10 menit; - dicuci dan dibilas; = disierilisasi di dalam autoklaf (untuk menghilangkan semua mikroorganisme) atau didesinfeksi tingkat tinggi dengan dikukus atau direbus (untuk menghi- langkan semua mikroorganisme kecuali beberapa endospora bakteri). (Catatan: Jika sarung tangan bedah sekali pakai digunakan kembali, sarung tangan tersebut tidak boleh diproses lebih dari tiga kali karena dapat terjadi robekan yang tidak terlihat. Jangan menggunakan sarung tangan yang robek, terkelupas, atau berlubang. © Gaun yang bersih tetapi tidak perlu steril harus dipakai selama pelaksanaan prosedur pelahiran. - Apabila gaun berlengan panjang, sarung tangan harus dipakai sampai menu- tupi lengan gaun untuk menghindari kontaminasi sarung tangan._ - Pastikan bahwa tangan yang memakai sarung tangan (telah didesinfeksi tingkat tinggi atau steril) tetap berada di atas pinggang dan tidak bersentuhan dengan gaun.Prinsip perawatan umum 21 TABEL 1-2 Kebutuhan sarung tangan dan gaun pada prosedur obstetrik umum Prosedur Sarung Tangan Sarung Tangan Gaun yang Dipilih® Alternatif® Pengambilan darah, Sarung tangan periksa* Sarung tangan bedah Tidak perlu pemasangan yang didesinfeksi infus IV tingkat tinggi? Pemeriksaan panggul _ Sarung tangan periksa Sarung tangan bedah Tidak perlu yang didesinfeksi tingkat tinggi Aspirasi vakum ‘Sarung tangan bedah Sarung tangan bedah Tidak perlu manual, dilatasi dan yang didesinfeksi steril kuretase, kolpotomi, _tingkat tinggi kuldosentesis Prosedur laparotomi _Sarung tangan bedah Sarung tangan bedah Gaun bersih, dan intraabdomen, —_ yang didesinfeksi steril yang didesin- pemecahan ketuban _tingkat tinggi feksi tingkat buatan, pelahiran, pe- tinggi atau Jahiran dengan instru- ‘ steril men, simfisiotomi, episiotomi, penjahitan robekan serviks atau perineum, kraniotomi, kraniosentesis, kom- presi uterus bimanual, pengeluaran plasenta secara manual, per- baikan inversi uterus Menangani dan ‘Sarung tangan ‘Sanung tangan Tidak perlu membersibkan serbaguna® periksa atau sarung instrumen tangan bedah Menangani sampah _ Sarung tangan ‘Sarung tangan Tidak perlu terkontaminasi serbaguna periksa atau sarung tangan bedah * Sarung tangan dan gaun tidak perlu dipakai dalam prosedur pemeriksaan tekanan darah, suhu, atau pemberian injeksi. * Sarung tangan alternatif biasanya lebih mahal dan memerlukan lebih banyak persiapan daripada sarung tangan yang dipilih. © Sarung tangan periksa adalah sarung tangan lateks sekali pakai. Jika sarung tangan dapat digunakan kembali, sarung tangan tersebut harus didekontaminasi, dibersihkan, dan di- sterilisasi atau didesinfeksi tingkat tinggi sebelum digunakan. * Sarung tangan bedah adalah sarung tangan lateks yang ukurannya sesuai dengan tangan. * Sarung tangan serbaguna adalah sarung tangan rumah tangga yang tebal i berfanjut ...22 Prinsip perawatan umum TABEL 1-2 fanjutan Prosedur Sarung Tangan Sarung Tangan Gaun yang Dij Alternatif® . Membersihkan te- Sarung tangan serba- Sarung tangan periksa Tidak perlu tesan darah atau guna atau sarung tangan cairan tubuh bedah MENANGANI INSTRUMEN TAJAM DAN JARUM RUANG OPERAS! DAN RUANG PERSALINAN * Jangan meninggalkan instrumen tajam atau jarum (“‘benda tajam”) di luar “zona aman” (him. 53). + Beri tahu petugas lain sebelum membuang benda tajam. JARUM HIPODERMIK DAN SPUIT * Gunakan jarum dan spuit hanya sekali. + Jangan memisahkan jarum dan spuit setelah digunakan. + Jangan menutup, membengkokkan, atau mematahkan jarum sebelum dibuang. + Buang jarum dan spuit dalam wadah antibocor. + Bakar jarum hipodermik sehingga tidak dapat digunakan kembali. Catatan: Apabila jarum sekali pakai tidak tersedia dan menutup jarum dilakukan, gunakan metode penutupan jarum dengan “satu tangan”. ~ Letakkan tutup jarum pada permukaan yang keras dan datar. - Pegang spuit dengan satu tangan dan gunakan jarum untuk “mengangkat” tutup jarum. ~ Apabila tutup jarum telah menutupi seluruh jarum, pegang dasar jarum dan gunakan tangan lain untuk memfiksasi tutup jarum. PEMBUANGAN SAMPAH + Tujuan pembuangan sampah adalah = mencegah penyebaran infeksi ke persone! rumah sakit yang menangani sampah; = mencegah penyebaran infeksi ke masyarakat setempat;Prinsip perawatan umum 23 - melindungi individu yang menangani sampah dari cedera yang tidak disengaja. + Sampah yang tidak terkontaminasi (misalnya kertas dan kotak dari kantor) tidak menyebabkan risiko infeksi dan dapat dibuang sesuai dengan pedoman lokal. + Penanganan sampah terkontaminasi dengan tepat (barang yang terkontaminasi darah atau cairan tubuh) diperlukan untuk meminimalkan penyebaran infeksi ke personel rumah sakit dan masyarakat. Penanganan dengan tepat berarti - memakai sarung tangan serbaguna; = membuang sampah padat yang terkontaminasi ke tempat sampah dalam wadah tertutup; membuang semua benda tajam dalam wadah antibocor; menuang sampah cair dengan hati-hati ke saluran atau toilet yang dapat di- siram; ~ membakar atau mengubur sampah padat yang terkontaminasi; - mencuci tangan, sarung tangan, dan wadah setelah membuang sampah infeksi. PEMASANGAN INFUS IV * Pasang infus IV (dua infus IV jika ibu syok) dengan menggunakan kanula atau jarum berdiameter besar (tersedia jarum berukuran 16 atau lebih besar). + Infuskan cairan IV (salin normal atau laktat Ringer) dengan kecepatan yang se- suai dengan kondisi ibu. Catatan: Jika ibu syok, hindari menggunakan cairan pengganti plasma (misal- nya dekstran). Tidak terbukti bahwa cairan pengganti plasma lebih baik daripada salin normal dalam resusitasi ibu yang syok dan dekstran dapat membahaya- kan jika diberi dalam dosis besar). Jika vena perifer tidak dapat dikanulasi, lakukan vena seksi (Gambar 2-1, him. 87). PRINSIP DASAR PROSEDUR Sebelum melakukan prosedur sederhana (nonbedah), penting untuk + Mendapatkan dan mempersiapkan semua peralatan. Peralatan yang tidak lengkap dapat menghambat jalannya prosedur. + Menjelaskan kepada ibu tentang prosedur dan alasan dilakukannya serta menda- patkan izin tindakan.24 Prinsip perawatan umum ‘+ Memberikan obat nyeri yang adekuat sesuai dengan banyaknya prosedur yang direncanakan. Perkirakan lama waktu pelaksanaan prosedur dan berikan obat nyeri yang sesuai (him. 39). + Mengatur posisi pasien yang tepat sebelum prosedur dilakukan. Posisi yang paling banyak digunakan untuk prosedur obstetrik (misalnya aspirasi vakum manual) adalah posisi litotomi (Gambar 1-1, him. ini). Mencuci tangan dengan sabun dan air (him. 19) serta memakai sarung tangan yang sesuai dengan prosedur (Tabel 1-2, him. 21). Jika vagina dan serviks perlu dibersihkan terlebih dahulu dengan antisep- tik untuk suatu prosedur (misalnya aspirasi vakum manual): = Cuci abdomen bagian bawah dan area perineum ibu dengan sabun dan air ji- ka perlu. - Masukkan spekulum atau retraktor yang didesinfeksi tingkat tinggi atau steril ke dalam vagina dengan hati-hati. GAMBAR 1-1 Posisi fitotomi - Oleskan larutan antiseptik (misalnya iodofor, klorheksidin) tiga kali ke va- gina dan serviks dengan menggunakan forsep cincin yang steril atau yang didesinfeksi tingkat tinggi dan swab kapas atau kasa. + Jika kulit perlu dibersihkan terlebih dahulu dengan antiseptik untuk suatu prosedur (misalnya simfisiotomi): + Cuci area kulit dengan sabun dan air jika perlu. = Oleskan larutan antiseptik (misalnya iodofor, klorheksidin) tiga kali ke area kulit dengan menggunakan forsep cincin yang steril atau yang didesinfeksiPrinsip perawatan umum 25 tingkat tinggi dan swab kapas atau kasa. Jika swab dipegang dengan tangan yang memakai sarung tangan, jangan eens sarung tangan de- ngan menyentuh kulit yang belum dibersihkan. - Bersihkan area kulit mulai dari pusatnya ke arah Iuar dengan gerakan meling- kar menjauhi area tersebut. - Buang swab tersebut pada tepi area steril. * Jangan pemah membersihkan bagian tengah area yang telah dibersihkan dengan swab yang sama. Pertahankan lengan dan siku Anda tetap tinggi dan pakaian bedah tidak menyentuh area pembedahan.26 PENGGUNAAN DARAH, PRODUK DARAH, DAN CAIRAN PENGGANTI SECARA KLINIS Perawatan obstetrik dapat memerlukan transfusi darah. Penting untuk menggu- nakan darah, produk darah, dan cairan pengganti dengan tepat serta mengetahui prinsip yang membantu tenaga kesehatan dalam memutuskan kapan (dan kapan tidak perlu) pelaksanaan transfusi. Penggunaan produk darah dengan tepat didefinisikan sebagai transfusi produk darah yang aman untuk mengatasi kondisi yang menimbulkan morbiditas dan mortalitas signifikan yang tidak dapat dicegah atau ditangani secara efektif dengan caralain. Kondisi yang mungkin memerlukan transfusi darah meliputi: hemoragi pascapartum yang menyebabkan syok; kehilangan banyak darah pada saat operasi pelahiran; anemia berat, terutama pada akhir kehamilan atau jika disertai dengan gagal jantung. : Catatan: Untuk anemia pada awal kehamilan, atasi penyebabnya dan berikan hematinik. Rumah sakit daeralt harus siap jika ada kebutuhan transfusi darah yang mende- sak. Unit obstetrik ditugaskan untuk tetap menyimpan persediaan darah terutama darah tipe O negatif dan plasma beku segar (fresh frozen plasma) karena persediaan darah tersebut dapat menyelamatkan jiwa. PENGGUNAAN PRODUK DARAH YANG TIDAK PERLU Jika digunakan dengan benar, transfusi darah dapat menyelamatkan jiwa dan meningkatkan keschatan, Namun, sama dengan intervensi terapeutik lainnya, transfusi darah dapat menyebabkan komplikasi akut atau lambat dan menimbulkan risiko penularan agens infeksi. Transfusi darah juga mahal dan sumbernya jarang. + ‘Transfusi sering kali tidak dibutuhkan karena = Kondisi yang pada akhimnya mungkin memeriukan transfusi sering kali dapat dicegah dengan program terapi atau pencegahan sejak dini. = ‘Transfusi darah lengkap, sel darah merah, atau plasma sering kali diberikan guna mempersiapkan ibu dengan cepat untuk pembedahan yang direncanakan atau untuk memulangkan ibu lebih awal dari rumah sakit. Terapi lain, seperti infus cairan IV sering kali lebih murah, lebih aman, dan sama-sama efektif ihat him. 33).Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara Klinis 27 + Transfusi yang tidak perlu dapat > menimbulkan risiko yang tidak seharusnya pada ibu; - menyebabkan kekurangan produk darah bagi ibu yang benar-benar butuh. Darah itu mahal dan sumbernya jarang. RISIKO TRANSFUSI Sebelum meminta darah atau produk darah untuk ibu, penting untuk mempertim- bangkan risiko memberi transfusi atau tidak memberi transfusi. TRANSFUSI DARAH LENGKAP ATAU SEL DARAH MERAH * Transfusi produk sel darah merah menimbulkan risiko ketidakcocokan transfusi dan reaksi transfusi hemolitik yang serius. ‘+ Produk darah dapat menularkan agens infeksi—termasuk HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifilis, Malaria, dan penyakit Chagas (penyakit Tripanosomiasis i Amerika Selatan)—kepada resipien. * Setiap produk darah dapat terkontaminasi bakteri dan sangat berbahaya jika tidak dikemas atau tidak disimpan dengan benar. TRANSFUSI PLASMA * Plasma dapat menularkan sebagian besar infeksi yang terdapat dalam darah lengkap. * Plasma juga dapat menyebabkan reaksi transfusi. * Indikasi yang jelas untuk transfusi plasma sangat sedikit (misalnya koagulopati) dan risikonya sering kali lebih besar daripada manfaat yang mungkin diperoleh. KEAMANAN DARAH Risiko transfusi dapat dikurangi melalui seleksi, penundaan, dan pengeluaran donor darah secara efektif; skrining infeksi yang ditularkan melalui transfusi pada populasi donor darah (misalnya HIV/AIDS dan Hepatitis); - program kendali mutu; pengelompokan darah berkualitas tinggi, uji kompatibilitas, pemisahan kom- Ponen, penyimpanan, dan transportasi produk darah; enggunaan darah dan produk darah secara klinis dengan tepat.Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara Klinis SKRINING AGENS INFEKS! + Setiap unit darah yang didonorkan harus diskrining untuk mengetahui adanya infeksi yang ditularkan melalui transfusi dengan menggunakan yji yang paling tepat dan fekifsesuai dengan kebijakan nasional dan prevalensi agensinfeksi pada populasi donor darah yang potensial. * Semua darah yang didonorkan harus diskrining untuk mengetahui adanya - HIV-1 dan HIV-2; - antigen permukaan Hepatitis B (HBsAg); + antibodi Treponema pallidum (sifilis). + Jikamungkin, semua darah yang didonorkan juga harus diskrining untuk menge- tahui adanya + Hepatitis C; - penyakit Chagas, di negara yang seroprevalensinya signifikan; ~ Malaria, dinegara yang prevalensinya rendah jika donor telah bepergian ke daerah malaria. Di daerah yang prevalensi malarianya tinggi, transfusi darah harus disertai dengan antimalaria profilaksis. © Darah atau produk darah tidak boleh ditransfusikan sampai semua uji secara nasional menunjukkan hasil negatif. + Lakukan uji kompatibilitas pada semua komponen darah yang ditransfusikan walaupun pada situasi kedaruratan yang mengancam jiwa, dilakukan setelah produk darah diberikan. Darah yang tidak diambil dari donor yang telah diseleksi dengan tepat dan darah yang belum diskrining guna mengetahui adanya agens infeksi yang ditularkan melalui transfusi (misalnya HIV, Hepatitis), sesuai dengan ketetapan yang berlaku secara nasional, tidak boleh diberikan untuk transfusi, kecuali dalam situasi yang paling mengancam jiwa.Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara kiinis 29 PRINSIP TRANSFUSI KLINIS Prinsip dasar penggunaan darah atau produk darah yang tepat adalah transfusi hanya merupakan salah satu elemen penatalaksanaan masalah ibu. Apabila terdapat kehilangan darah secara cepat dan mendadak akibat hemoragi, pembedahan, atau komplikasi melahirkan, kebutuhan yang paling mendesak biasanya adalah mengganti dengan cepat cairan yang keluar dari sirkulasi. ‘Transfusi sel darah merah juga vital untuk mengembalikan kemampuan darah membawa oksigen. Minimalkan “kehilangan” darah pada ibu (untuk mengurangi kebutuhan transfur- si) dengan * ~menggunakan cairan pengganti untuk resusitasi; © meminimalkan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium; * menggunakan teknik anestesi dan teknik bedah terbaik untuk meminimalkan kehilangan darah selama pembedahan; menampung dan memasukkan kembali darah yang keluar selama prosedur pembedahan (autotransfusi), jika tepat (him. 98). Prinsip yang harus diingat * Transfusi hanya merupakan salah satu clemen penatalaksanaan masalah ibu. Keputusan tentang permintaan transfusi harus berdasarkan pedoman nasional mengenai penggunaan darah secara klinis dengan memperhitungkan kebutuhan ‘ibu. Kehilangan darah harus diminimalkan untuk mengurangi kebutuhan ibu akan transfusi. . Tu yang mengalami kehilangan darah akut harus mendapat resusitasi secara cefektif (cairan pengganti IV, oksigen, dll.) sambil dikaji kebutuhan transfusinya. * Walaupun penting, nilai hemoglobin ibu tidak boleh menjadi satu-satunya fak- tor penentu dalam memulai transfusi. Keputusan transfusi harus didukung oleh kebutuhan untuk mengurangi tanda dan gejala klinis serta mencegah morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Klinisi harus mewaspadai risiko infeksi yang ditularkan melalui transfasi pada produk darah yang tersedia. ‘Transfusi boleh diberikan hanya jika manfaat untuk ibu lebih besar daripada tisikonya.30 Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara Klinis Individu terlatih harus memantau ibu yang ditransfusi dan berespons segera ji- ka terjadi efek merugikan (him. ini). Klinisi harus mencatat alasan pemberian transfusi dan menyelidiki ada tidaknya efek merugikan (him. 31). PERMINTAAN DARAH Keputusan permintaan darah harus berdasarkan pedoman nasional tentang penggunaan darah secara klinis dengan memperhitungkan kebutuhan ibu. Sebelum menentukan permintaan darah atau produk darah untuk ibu, pikirkan hal-hal berikut. - Perbaikan kondisi klinis ibu yang diharapkan. ~ Metode untuk meminimalkan kehilangan darah guna mengurangi kebutuhan ibu akan transfusi. ‘Terapi alternatif yang dapat diberikan sebelum membuat keputusan untuk transfusi termasuk cairan pengganti IV atau oksigen. Indikasi klinis atau indikasi laboratorium khusus untuk transfusi. Risiko penularan HIV, Hepatitis, Sifilis, atau agens infeksi lain melalui pro- duk darah yang tersedia. - Manfaat transfusi dibandingkan risikonya pada ibu tertentu. = Pilihan terapi lain jika darah tidak tersedia tepat pada waktunya. Kebutuhan akan individu terlatih untuk memantau ibu yang ditransfusi dan segera berespons jika terjadi reaksi transfusi. PEMANTAUAN IBU YANG DITRANSFUSI Pantau ibu dengan ketat selama 15 menit pertama transfusi. Setelah itu, pantau secara teratur untuk mendeteksi dini adanya tanda dan gejala efek yang merugikan. Pantau ibu yang ditransfusi pada beberapa tahap berikut: sebelum memulai transfusi; pada awal transfusi; 15 menit setelah memulai transfusi; minimal setiap jam selama transfusi;Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara klinis 31 pada interval empat jam setelah transfusi selesai. Pada setiap tahap tersebut, catat informasi di bawah ini pada kardeks ibu: * keadaan umum; suhu tubuh; denyut nadi; * tekanan darah; * pernapasan; keseimbangan cairan (asupan cairan melalui oral dan IV, haluaran urine). Selain itu, catat juga: + waktu diiulainya transfusi; waktu selesainya transfusi; volume dan jenis produk darah yang ditransfusikan; * nomor donasi khusus produk darah yang ditransfusikan; setiap efek merugikan. BERESPONS TERHADAP REAKSI TRANSFUSI Reaksi transfusi dapat berkisar dari ruam kulit ringan sampai syok anafilaktik. Hentikan transfusi dan upayakan slang IV tetap terisi dengan cairan TY (salin normal atau laktat Ringer) saat melakukan pengkajian awal tentang reaksi transfusi akut dan saat meminta bantuan saran. Jika reaksi ringan, berikan prometazin 10 mg per oral dan lakukan observasi. PENATALAKSANAAN SYOK ANAFILAKTIK AKIBAT TRANSFUSI DARAH YANG TIDAK COCOK * Tangani sama seperti syok (him. 85) dan berikan - Iarutan adrenalin 1:1000 (0,1 ml adrenalin dalam 10 ml salin normal atau laktat Ringer) melalui IV secara perlahan; - prometazin 10mg melalui IV; - hidrokortison 1 g melalui IV tiap dua jam sesuai kebutuhan. + Jikaterjadi bronkospasme, berikan aminofilin 250 mg dalam 10 ml salin nor- mal atau laktat Ringer melalui IV secara perlahan.320 Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara Kdinis + Kombinasikan tindakan resusitasi di atas sampai kondisi pasien stabil. + Pantau fungsi jal, paru-paru, dan kardiovaskular. + Kirim ke pusat rujukan jika pasien stabil. PENDOKUMENTASIAN REAKS! TRANSFUSI Setelah terjadi reaksi transfusi, segera ambil sampel berikut dan kirim dengan formulir permintaan ke bank darah untuk pemeriksaan laboratorium. ~ Sampel darah segera setelah transfusi = satu yang membeku; ~ satu yang diberi antikoagulasi (EDTA/sekuestren), yang diambil dari vena yang berlawanan dengan letak infus. = Unit darah dan set pemberian yang berisi sisa sel darah merah dan plasma dari darah donor yang ditransfusikan. - Spesimen pertama urine ibu setelah reaksi. Jika dicurigai terjadi syok septik akibat unit darah yang terkontaminasi, ambil kultur darah dalam botol khusus. Lengkapi formulir laporan reaksi transfusi. Setelah pemeriksaan awal reaksi transfusi, kirim sampel berikut ke bank darah_ untuk pemeriksaan laboratorium. - Sampel darah 12 jam dan 24 jam setelah mulainya reaksi - satu yang membeku; + satu yang diberi antikoagulasi (EDTA/sekuestren), yang diambil dari vgna yang berlawanan dengar letak infus. - Urine yang tertampung minimal 24 jam setelah mulainya reaksi. Segera laporkan reaksi transfusi akut kecuali ruam kulit ringan kepada tenaga medis dan bank darah yang menyuplai darah. + Catat informasi berikut pada kardeks ibu: - jenis reaksi transfusi; - lama waktu terjadinya reaksi yang dihitung setelah mulainya transfusi; = volume dan jenis produk darah yang ditransfusikan; - nomor donasi khusus produk darah yang ditransfusikan.Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara klinis 33 CAIRAN PENGGANTI: PENGGANTI SEDERHANA UNTUK TRANSFUSI ‘Salin normal (natrium Klorida 0,9%) atau larutan garam seimbang berkonsentrasi natrium yang sama dengan plasma merupakan satu-satunya cairan pengganti yang efektif. Larutan ini harus tersedia di semua rumah sakit yang menggunakan cairan pengganti IV. Cairan pengganti digunakan untuk mengganti kehilangan darah, plasma, atau cairan ekstraselular lain yang abnormal yaitu dengan meningkatkan volume kompar- temen vaskular. Cairan pengganti pada prinsipnya digunakan dalam + penatalaksanaan ibu yang mengalami hipovolemia (misalnya syok hemoragik); * mempertahankan keadaan normovolemia pada ibu yang mengalami kehilangan cairan secara berkelanjutan (misalnya kehilangan darah selama pembedahan). TERAPI CAIRAN PENGGANTI INTRAVENA Cairan pengganti intravena adalah terapi awal untuk hipovolemia. Terapi awal dengan cairan ini dapat menyelamatkan jiwa dan dapat memberikan waktu untuk mengontrol perdarahan dan mendapatkan darah transfusi, jika memang perlu. CAIRAN KRISTALOID * Cairan pengganti kristaloid ~ mengandung konsentrasi natrium yang sama dengan plasma; + tidak dapat memasuki sel karena membran sel tidak permeabel terhadap natrium; - melewati kompartemen vaskular ke kompartemen ruang ekstraselular (nor- malnya hanya seperempat volume kristaloid yang diinfuskan tetap berada dalam kompartemen vaskular). + Untuk mengembalikan volume darah sirkulasi (volume intravaskular), infuskan kristaloid dengan volume minimal tiga kali dari volume cairan yang keluar. Larutan dekstrosa (glukosa) adalah cairan pengganti yang buruk. Jangan menggunakan larutan tersebut untuk mengatasi hipovo- lemia kecuali bila tidak ada alternatif lain.34 Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara klinis CAIRAN KOLOID * Larutan koloid terdiri dari suspensi partikel yang lebih besar dari kristaloid. Koloid cenderung tetap di dalam darah dan menyerupai protein plasma untuk mempertahankan atau meningkatkan tekanan osmotik koloid darah. * Koloid biasanya diberikan dalam volume yang sama dengan volume darah yang. keluar. Pada kondisi yang permeabilitas kapilemiya meningkat (misalnya trauma dan sepsis), kebocoran sirkulasi akan terjadi dan infus tambahan diperlukan untuk mempertahankan volume darah. Hal-hal yang harus diingat + Tidak terbukti bahwa larutan koloid (albumin, dekstran, gelatin, larutan hidroksietil) memiiliki manfaat lebih dibandingkan salin normal atau larutan garam seimbang untuk resusitasi. + Terbukti bahwa larutan koloid dapat berefek merugikan pada individu yang berhasil diselamatkan. + Larutan koloid jauh lebih mahal daripada salin normal dan larutan garam seimbang. + Plasma manusia tidak boleh digunakan sebagai cairan pengganti. Sermua bentuk plasma menimbulkan risiko yang sama dengan darah lengkap dalam menyebar- kan infeksi seperti HIV dan Hepatitis. * Airmumi tidak boleh diinfuskan intravena. Air tersebut menyebabkan hemoli- sis dan mungkin berakibat fatal. Peran koloid dalam resusitasi sangat terbatas. KEAMANAN ‘Sebelum memberikan infus TV __ + periksa bahwa segel botol atau kantung infus tidak rusak; + periksa tanggal kedaluwarsa; * periksa bahwa larutan jemnih dan tidak ada partikel yang terlihat. TERAPI CAIRAN RUMATAN Cairan rumatan adalah larutan kristaloid, seperti dekstrosa atau dekstrosa dalam salin normal yang digunakan untuk mengganti cairan fisiologis normal yang keluar melalui kulit, paru-paru, feses, dan urine. Apabila diperkirakan ibu mendapat cairanPenggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara kilinis 35, TV selama 48 jam atau lebih, infuskan larutan elektrolit seimbang (misalnya kalium Klorida 1,5 g dalam 1 Lcairan IV) dengan dekstrosa: Volume cairan rumatan yang di- perlukan ibu bervariasi terutama jika ibu demam, suhu atau kelembapannya tinggi, dan cairan yang keluar bertambah. CARA LAIN PEMBERIAN CAIRAN Terdapat cara lain dalam pemberian cairan selain melalui IV, yaitu: PEMBERIAN MELALUI ORAL DAN NASOGASTRIK Caraini sering kali digunakan untuk ibu yang mengalami hipovolemia ringan dan yang dapat mengonsumsi cairan per oral. Pemberian cairan melalui oral dan nasogastrik tidak boleh dilakukan jika - ibu mengalami hipovolemia berat; ~ ibu tidak sadar; - terdapat esi gastrointestinal atau motilitas usus berkurang (misalnya obstruk- Si); - pembedahan sudah mendekati jadwal dengan rencana diberi anestesi umum. PEMBERIAN MELALU! REKTAL Pemberian cairan melalui rektal tidak cocok untuk ibu yang mengalami hipovole- mia berat. Keuntungan pemberian cairan melalui rektal sebagai berikut. + Cara ini memungkinkan absorpsi cairan dengan cepat. - Absorpsi berhenti dan cairan dikeluarkan lagi saat hidrasi selesai diberikan. - Cairan diberikan melalui slang enema karet atau plastik yang dimasukkan ke dalam rektum dan dihubungkan ke kantung atau botol cairan. - Kecepatan cairan dapat dikontrol dengan menggunakan set IV, jika perlu. - Cairan tidak harus steril. Larutan yang aman dan efektif untuk rehidrasi rektal adalah 1 L air minum bersih ditambah satu sendok teh garam meja. PEMBERIAN MELALU!I SUBKUTAN Pemberian cairan melalui subkutan kadang kala dapat dilakukan jika cara pembe- rian lainnya tidak tersedia, tetapi metode ini tidak cocok untuk ibu yang meng- alami hipovolemia berat.36 Penggunaan darah, produk darah, dan cairan pengganti secara klinés © Cairan steril diberikan melalui kanula atau jarum yang dimasukkan ke dalam jaringan subkutan (dinding abdomen merupakan tempat penyuntikan yang le- bih disukai). Larutan yang mengandung dekstrosa dapat menyebabkan kematian jaringan dan tidak boleh diberikan melalui subkutan.37 TERAPI ANTIBIOTIK Infeksi selama periode kehamilan dan pascapartum dapat disebabkan oleh ‘kombinasi organisme termasuk bakteri kokus dan basil baik aerob maupun anaerob. Antibiotik dapat mulai diberikan berdasarkan observasi pada ibu. Apabila tidak ada respons klinis, kultur rabas uterus atau rabas vagina, kultur pus, atau kultur urine dapat membantu memilih antibiotik lainnya. Selain itu, kultur darah dapat dilakukan jika dicurigai terjadi septikemia (bakteri menginvasi aliran darah). Infeksi uterus dapat terjadi setelah aborsi atau melahirkan dan merupakan pe- nyebab utama kematian ibu. Antibiotik spektrum luas sering kali diperlukan un- ‘tuk mengobati infeksi ini. Pada kasus aborsi yang tidak aman dan pelahiran di luar fasilitas kesehatan, profilaksis antitetanus juga hanus diberikan (Kotak 2-5, him. 135). PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS Pelaksanaan prosedur obstetrik tertentu (misalnya seksio sesaria dan pengeluar- an plasenta secara manual) meningkatkan risiko morbiditas ibu karena infeksi. Risiko ini dapat dikurangi dengan “+ melakukan praktik pencegahan infeksi yang direkomendasikan (him. 19); + memberikan antibiotik profilaksis saat pelaksanaan prosedur. Antibiotik profilaksis diberikan untuk membantu mencegah infeksi. Jika ibu dicurigai atau didiagnosis mengalami infeksi, lebih tepat memberikannya antibiotik terapeutik. Jika kondisinya memungkinkan, berikan antibiotik profilaksis 30 menit sebelum prosedur dimulai untuk menyediakan keadekuatan kadar antibiotik dalam darah saat pelaksanaan prosedur, Pengecualian waktu pemberian antibiotik ini adalah pada saat prosedur seksio sesaria, antibiotik profilaksis harus diberikan saat tali pusat diklem setelah pelahiran bayi. Satu dosis antibiotik profilaksis sudah cu- kup dan tidak menjadi kurang efektif dibandingkan tiga dosis antibiotik atau 24 jam pemberian antibiotik dalam mencegah infeksi. Jika prosedur berlangsung lebih dari enam jam atau kehilangan darah sebanyak 1500 ml atau lebih, berikan dosis kedua antibiotik profilaksis untuk mempertahankan keadckuatan kadar an- tibiotik dalam darah selama prosedur berlangsung. PEMBERIAN ANTIBIOTIK TERAPEUTIK * Berikan kombinasi antibiotik berikut sebagai pertahanan pertama terhadap infeksi serius:Terapi antibiotik - ampisilin2 g melalui IV setiap enam jam; - DITAMBAH gentamisin 5 mg/kg berat badan melalui IV setiap 24 jam; - DITAMBAH metronidazol 500 mg melalui IV setiap delapan jam. Catatan: Jika infeksi tidak berat, dapat digunakan amoksisilin 500 mg per oral setiap delapan jam sebagai pengganti ampisilin. Metronidazol dapat diberikan per oral sebagai pengganti metronidazol melalui IV. * Jika respons klinis buruk setelah 48 jam, pastikan bahwa dosis antibiotik yang adekuat telah diberikan. Evaluasi ibu kembali secara menyeluruh untuk mengetahui sumber infeksi yang lain atau pertimbangkan terapi altematif sesuai dengan sensitivitas mikroba yang dilaporkan (berikan antibiotik tambahan un- tuk mengatasi bakteri anaerob, jika memang belum diberikan). + Jika fasilitas kultur tidak tersedia, periksa kembali pengumpulan pus teruiama i dalam panggul dan penyebab noninfektif seperti trombosis vena dalam dan trombosis vena pelvik. Pertimbangkan kemungkinan infeksi akibat resistensi organisme terhadap kombinasi antibiotik di atas. - Jika dicurigai terjadi infeksi stafilokokus, tambabkan ~ Kloksasilin 1 g melalui IV setiap empat jam; - ATAU vankomisin 1 g melalui IV setiap 12,jam yang diinfuskan selama lebih dari satu jam. = Tika dicurigal terjadi infeksi klostridium atau streptokokus hemolitik Grup A, tambahkan penisilin 2 juta unit melalui IV setiap empat jam. - Jikakedua kondisi di beast sae tambahkan seftriakson 2 g mela- * lui IV setiap 24 jam. Catatan: Ganti letak infus setiap tiga hari atau saat terdapat tanda awal infla- masi untuk mencegah flebitis. * Jika infeksi tidak jelas, evaluasi sumber infeksi. Kombinasi antibiotik biasanya dilanjutkan sampai ibu tidak demam selama 48 jam untuk terapi metritis. Hentikan pemberian antibiotik setelah ibu tidak demam selama.48 jam. Tidak perlu melanjutkan antibiotik oral karena antibiotik ini be- jum terbukti memiliki manfaat tambahan. Namun, ibu yang mengalami infeksi pada aliran darahnya memerlukan antibiotik minimal selama tujuh hari.ANESTESI DAN ANALGESIK Pereda nyeri mungkin dibutuhkan selama persalinan juga selama dan setelah prosedur pembedahan, Analgesik dan metode dukungan selama persalinan, anestesi lokal, prinsip umum penggunaan anestesi dan analgesik, serta analgesik pascaoperasi akan didiskusikan lebih lanjut. ANALGESIK SELAMA PERSALINAN * - Persepsi nyeri sangat bervariasi sesuai dengan keadaan emosional ibu. Perawatan pendukung selama persalinan memberikan ketenangan dan menurunkan persepsi nyeri (him. 58). + Jika ibu mengalami distres karena nyeri, izinkan ibu berjalan-jalan atau atur posisi yang nyaman untuknya. Dorong pendampingnya untuk memijat Punggung atau mengusap wajah ibu selama waktu kontraksi. Dorong penggunaan teknik pernapasan dan izinkan ibu untuk shower atau mandi air hangat jika ia memang memilihnya. Bagi sebagian besar ibu, teknik ini cukup untuk mengatasi nyeri persalinan. Jika perlu, berikan: - petidin 1 mg/kg berat badan (tetapi tidak lebih dari 100 mg) melalui IM atau IV secara perlahan setiap empat jam sesuai kebutuhan atau berikan morfin 0,1 mg/kg berat badan melalui IM; - prometazin 25 mg melalui IM atau IV jika terjadi muntah. Barbiturat dan sedatif tidak boleh digunakan untuk mengurangi ansietas dalam persalinai BAHAYA Jika petidin atau morfin diberikan kepada ibu, bayi dapat mengalami dep- resi pernapasan. Untuk itu, berikan nalokson sebagai antidotnya. (Catatan: Jangan memberikan nalokson kepada bayi baru lahir yang ibunya dicuri- gai baru saja menyalahgunakan narkotik. + Jika terdapat tanda-tanda depresi pernapasan pada bayi baru lahir, segera mulai resusitasi berikut. ~ Setelah tanda-tanda vital diketahui, berikan nalokson 0,1 mg/kg berat badan melalui IV kepada bayi baru lahir. - Jika bayi memiliki sirkulasi perifer yang adekuat setelah berhasil diresusitasi, nalokson dapat diberikan melalui IM. Pengulangan dosis mung-40 Anestesi dan analgesik kin diperlukan untuk mencegah depresi pernapasan berulang. + Jika tidak terdapat tanda-tanda depresi pernapasan pada bayi baru lahir, tetapi petidin atau morfin telah diberikan dalam empat jam pelahiran, pantau adanya tanda-tanda depresi pernapasan pada bayi. Jika depresi pema- pasan terjadi, atasi dengan cara seperti di atas. PREMEDIKAS! DENGAN PROMETAZIN DAN DIAZEPAM Premedikasi dibutuhkan untuk prosedur yang berlangsung lebih dari 30 menit. Dosis harus disesuaikan dengan berat badan dan kondisi ibu serta kondisi janin (jika ada), Kombinasi premedikasi yang populer adalah petidin dan diazepam. + Berikan petidin 1 mg/kg berat badan (tetapi tidak lebih dari 100 mg) melalui IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kg berat badan melalui IM. + Berikan diazepam dengan tambahan dosis 1 mg melalui IV dan tunggu minimal 2 menit sebelum memberikan tambahan dosis lain. Tingkat sedasi yang aman dan cukup dicapai jika kelopak mata ibu terkatup dan menutupi ujung pupil. Pantau frekuensi pernapasan setiap menit. Jika frekuensi pernapasan turun sampai di bawah 10 kali per menit, hentikan pemberian sedatif atau analgesik. Jangan memberikan diazepam dengan petidin dalam satu spuit karena campuran obat tersebut dapat membentuk endapan. Guna- kan spuit yang berbeda. ANESTESI LOKAL . * Anestesi lokal (lignokain dengan atau tanpa adrenalin) digunakan untuk membius jaringan dan menyekat saraf sensorik. * Karena ibu yang diberi anestesi lokal tetap terjaga dan sadar selama prosedur, sangat penting untuk memastikan konseling guna meningkatkan kerja sama dan meminimalkan ketakutannya;, ~ komunikasi yang baik selama prosedur juga pemberian kenyamanan fisik dari pemberi perawatan, jika perlu; - waktu dan kesabaran, karena efek anestesi lokal tidak berlangsung dengan cepat. Kondisi berikut dibutuhkan dalam menggunakan anestesi lokal secara aman.‘Anestesi dan analgesik 41 - Semwua anggota tim operasi harus memiliki pengetahuan dan pengalaman da- lam menggunakan anestesi lokal. - Obat-obatan dan peralatan kedaruratan (alat pengisap, oksigen, peralatan resusitasi) harus tersedia dan dalam kondisi siap pakai dan semua anggota tim coperasi terlatih dalam menggunakannya. LIGNOKAIN Sediaan lignokain biasanya 2% atau 1% dan perlu diencerkan sebelum digunakan (Kotak 1-1). Pada sebagian besar prosedur obstetrik, sediaan lignokain diencerkan sampai 0,5% yang akan memberi efek maksimal dengan toksisitas rendah. KOTAK 1-1 Sediaan larutan lignokain 0,5% Gabungkan * lignokain 2%, satu bagian; + salin normal atau air suling steril, tiga bagian (jangan menggunakan larutan glukosa karena larutan tersebut meningkatkan risiko infeksi). atau * lignokain 1%, satu bagian; + salin normal atau air suling steril, satu bagian. ADRENALIN Adrenalin menyebabkan vasokonstriksi lokal. Adrenalin yang digunakan bersama lignokain memiliki keuntungan sebagai berikut. * Kehilangan darah lebih sedikit. + Efek anestesi lebih lama (biasanya satu sampai dua jam). * Risiko toksisitas lebih rendah karena absorpsi ke sirkulasi unum lebih lambat. Jika suatu prosedur memerlukan anestesi untuk permukaan kecil tubuh atau memerlukan lignokain kurang dari 40 ml, adrenalin tidak perlu diberikan. Namun, adrenalin perlu diberikan untuk mengurangi kecepatan absorpsi pada permukaan tubuh yang lebih besar schingga mengurangi toksisitas, terutama jika lignokain diperlukan lebih dari 40 ml.42 Anestesi dan analgesik Konsentrasi adrenalin yang terbaik adalah 1:200.000 (5 g/ml). Konsentrasi ini memberikan efek lokal yang maksimal dengan risiko toksisitas yang lebih rendah dari adrenalin itu sendiri (Tabel 1-3, hm. ini). Catatan: Penting untuk mengukur adrenalin secara teliti dan akurat dengan menggu- nakan spuit, seperti spuit insulin atau spuit BCG. Campuran obat harus disiapkan dengan memerhatikan praktik pencegahan infeksi secara ketat (him. 19). TABEL1-3 Formula untuk menyiapkan larutan lignokain 0,5% yang mengandung adrenalin 1:200.000 Jumlah Anestesi Salin Normal/ Salin Normal/ Adrenalin Lokal yang Dibutuhkan Lignokain 2% _Lignokain 1% __1:1000 20ml 15 mV/5 ml 10/10 ml 0,1 ml 40m! 30mV/10m!___ 20/20 ml. 0,2 ml 100ml 75 m¥/25 ml 50 mi/50 ml 0,5 ml 200ml. 150mVSOml_—_100mi/100ml_1,0ml KOMPLIKASI PENCEGAHAN KOMPLIKASI Anestesi lokal berpotensi toksik. Namun, komplikasi mayor dari anestesi lokal sangat jarang terjadi (Tabel 1-5, hlm. 44). Cara terbaik untuk menghindari kompli- kasi adalah dengan mencegahnya. | * Konsentrasi lignokain tidak boleh lebih dari 0,5%. + Apabilalarutan anestesi digunakan lebih dari 40 ml, tambahkan adrenalin untuk memperlambat dispersi. Prosedur yang mungkin memerlukan lignokain 0,5% lebih dari 40 ml adalah prosedur seksio sesaria atau penjahitan robekan perineum yang luas. * Gunakan dosis efektif yang terendah. + Observasi dosis maksimal yang aman. Bagi orang dewasa, dosis maksimal yang aman untuk lignokain tanpa adrenalin adalah 4 mg/kg berat badan dan untuk lignokain dengan adrenalin adalah 7 mg/kg berat badan. Efek anestesi harus berlangsung minimal selama dua jam. Dosis dapat diulangi setelah dua jam, jika diperlukan (Tabel 1-4).Anestesi dan analgesik 43 TABEL1-4 Dosis maksimal yang aman untuk anestesi lokal Obat Dosis Maksimal Dosis. Maksimal untuk (mg/kgberat badan) Orang Dewasa dengan Berat Badan 60 kg (mg) Lignokain 4 240 Lignokain + adrenalin 1 420 1:200.000 (5 pg/ml) + Suntikkan secara perlahan. + Jangan menyuntikkan lignokain ke dalam pembuluh darah. Ada tiga cara untuk melakukan hal ini: - Teknik menggerakkan jarum (lebih disukai untuk infiltrasi jaringan) adalah dengan menggerakkannya secara konstan ketika menyuntik. Cara ini membuat Jjarum tidak mungkin memasukkan sejumlah besar larutan ke dalam pembuluh darah. ‘Teknik menarik piston spuit (lebih disukai untuk blok saraf jika sejumlah besar larutan disuntikkan ke satu sisi) adalah dengan menariknya sebelum menyuntik, Jika darah terlihat, ubah posisi jarum dan ulangi upaya penyun- tikan. + Teknik menarik spuit adalah dengan memasukkan jarum dan menyuntikkan anestesi ketika spuit ditarik. Untuk menghindari toksisitas lignokain * Gunakan larutan yang diencerkan. * Tambahkan adrenalin jika lignokain yang digunakan lebih dari 40 ml. + Gunakan dosis efektif yang terendah. * Observasi dosis maksimal. + Hindari penyuntikan melalui IV.44 Anestesi dan analgesik DIAGNOSIS ALERGI DAN TOKSISITAS LIGNOKAIN TABEL1-5 Tanda dan gejala alergi dan toksisitas lignokain Alergi Toksisitas Toksisitas Toksisitas yang Ringan Berat Mengancam Jiwa (sangat jarang) * Syok © Mati rasa pada * Mengantuk =» Konvulsi * Kulit lidah dan bibir —* Disorientasi Klonik kemerahan * Rasalogam + Kontraksi otot + Depresi pernapas- * Ruamkuli? di mulut dan menggigil an atau henti napas urtikaria * Pusing/pening * Bicaratidak + Depresi jantung * Bronko- * Telinga jelas atau henti jantung spasme berdenging * Muntah + Pandangan * Serum kabur sickness PENATALAKSANAAN ALERGI LIGNOKAIN © Berikan adrenalin 1:1000 sebanyak 0,5 ml melalui IM dan ulangi setiap 10 menit jika perlu. * Pada situasi akut, berikan hidrokortison 100 mg melalui IV setiap jam. * Untuk mencegah kekambuhan, berikan difenhidramin 50 mg melalui IM atau IV secara perlahan, kemudian berikan 50 mg per oral setiap enam jam. * Atasi bronkospasme dengan aminofilin 250 mg dalam 10 ml salinnormal mela- lui IV secara perlahan. + Edema laring memerlukan trakeostomi segera. + Lakukan penatalaksanaan syok standar pada ibu yang syok (him. 85). + Gejala yang berat atau berulang memeriukan kortikosteroid (misalnya hidrokortison 2 mg/kg berat badan melalui IV setiap empat jam sampai kondisi membaik). Pada situasi kronik, berikan prednison 5 mg atau prednisolon 10 mg per oral sctiap enam jar sampai kondisi membaik. PENATALAKSANAAN TOKSISITAS LIGNOKAIN ‘Tanda dan gejala toksisitas (Tabel 1-5, blm. ini) harus menyiagakan praktisi untuk segera menghentikan penyuntikan dan bersiap-siap untuk mengatasi efck samping yang berat dan mengancam jiwa. Jika saat diobservasi terdapat tanda dan gejala toksisitas ringan, tunggu beberapa menit untuk melihat apakah ge-‘Anestesi dan anaigesik 45 jalaberkurang, kemudian periksa tanda-tanda vital, bicara dengan ibu, dan lanjutkan prosedur jika hal ini memungkinkan. KONVULSI Atur posisi ibu miring ke kiri, masukkan slang ke jalan napas, kemudian aspi- rasi sekresi. + Berikan oksigen 6-8 L per menit melalui masker atau kanula nasal. * Berikan diazepam 1-5 mg melalui IV dengan tambahan dosis 1 mg. Ulangi pemberian obat ini jika konvulsi berulang. ~ Catatan: Penggunaan diazepam untuk mengatasi konvulsi dapat menyebabkan depresi pernapasan. HENTI NAPAS + Jikaibu tidak bernapas, bantu ventilasi dengan menggunakan Ambu bag dan masker atau melalui slang endotrakeal. Berikan oksigen 4-6 L per menit. HENTI JANTUNG * Hiperventilasi dengan oksigen. * Lakukan masase jantung. Jika ibu belum melahirkan, segera lahirkan bayi melalui seksio sesaria (him. 275) dengan menggunakan anestesi umum. * Berikan adrenalin 1: 10.000 sebanyak 0,5 ml melalui IV. TOKSISITAS ADRENALIN ‘Toksisitas adrenalin sistemik timbul akibat pemberian melalui IV yang jumlah- nya berlebihan atau yang tidak hati-hati dan menyebabkan ~. berkeringat; - hipertensi; - hemoragi serebral; ~ denyut jantung cepat; > fibrilasi ventrikylar.46 Anestesi dan analgesik ‘Toksisitas adrenalin loka! terjadi jika konsentrasinya berlcbihan dan menyebab- kan iskemia pada area infiltrasi dengan penyembuhan yang buruk. - PRINSIP UMUM ANESTESI DAN ANALGESIK Kunci penatalaksanaan nyeri dan kenyamanan ibu adalah - Perhatian'suportif dari staf sebelum, selama, dan setelah prosedur (membantu mengurangi ansietas dan meredakan nyeri). - Pemberi perawatan yang merasa nyaman menangani ibu yang sadar dan pem- beri perawatan yang terlatih menggunakan instrumen. ~ Pilihan jenis dan kadar obat nyeri yang tepat. Beberapa tips untuk melakukan prosedur pada ibu yang sadar meliputi: - Jelaskan setiap langkah prosedur sebelum melakukannya. = Gunakan premedikasi yang adekuat pada prosedur yang diperkirakan berlang- sung lebih dari 30 menit. Berikan analgesik atau sedatif pada waktu yang tepat sebelum prosedur di- * Jakukan (30 menit sebelumnya bila melalui IM dan 60 menit sebelumnya bila melalui oral) sehingga pereda nyeri yang maksimal tersedia selama prosedur berlangsung. Gunakan larutan yang diencerkan dalam jumlah yang adekuat. Periksa level anestesi dengan menjepit area anestesi menggunakan forsep. Bila ibu merasakan jepitan tersebut, tunggu dua menit dan ulangi pemeriksaan tersebut. = Tunggu beberapa detik setelah melakukan setiap langkah atau tahap prosedur pada ibu untuk mempersiapkan langkah selanjutnya. - Bekerja secara perlahan tanpa gerakan yang cepat atau terburu-buru. - Tangani jaringan dengan bati-hati dan jangan lakukan retraksi, tarikan, atau tekanan yang tidak perlu. - Gunakan instrumen dengan percaya diri, - Jangan mengatakan sesuatu seperti “ini tidak akan sakit” jika pada kenyataan- nya prosedur akan menyakitkan, atau “saya hampir selesai” jika pada ke- nyataannya belum. - Bicara dengan ibu selama prosedur berlangsung. Kebutuban analgesik atau sedatif tambahan (per orak, IM, atau IV) bergantung pada‘Anestesi dan analgesik 47 - keadaan emosional ibu; + prosedur yang akan dilakukan (Tabel 1-6, him. 47-48); - perkiraan waktu pelaksanaan prosedur; - keahlian pelaksana prosedur dan bantuan staf. TABEL1-6 _Pilihan analgesik dan anestesi Prosedur Pilihan Analgesik/Anestesi* Pelahiran sungsang -Metode umum dukungan persalinan (him. 58) -Blok pudendal (him. 237) Seksio sesaria = Anestesi spinal (him. 244) ~ Anestesi lokal (hlm. 241) -Ketamin (him. 246) ~Anestesi umum Robekan serviks -Petidin dan diazepam (him. 40) (luas) -Ketamin (him. 246) Kolpotomi/ ~ Anestesi lokal (him. 40) Kuldosentesis. Kraniotomi/ -Dukungan dan penguatan emosional (him. 9) Kraniosentesis -Diazepam (him. 40) - Blok pudendal (him. 237) Dilatasi dan Blok paraservikal (him. 235) kuretase ~Petidin (him. 40) Episiotomi -Anestesi lokal (him. 40) - Blok pudendal (him. 237) Pelahirandengan -Dukungan dan penguatan emosional (him. 9) forsep -Blok pudendal (him. 237) Persalinan dan -Metode umum dukungan persalinan (him. 58) melahirkan ~Petidin dan prometazin (him. 40) Laparotomi -Anestesi umum ~Anestesi spinal (him. 244) Pengeluaran plasen- - Petidin dan diazepam (him. 40) fasecaramanual __- Ketamin (him. 246) Aspirasi vakum _- Blok paraservikal (him. 235) manual -Petidin (him. 40) Robekan perineum _- Anestesi lokal (him. 40) Gerajat satu -Blok pudendal (him. 237) dan dua) * perlanjut ...48 Anestesi dan analgesik TABEL 1-6 /anjutan Prosedur Pilihan Analgesik/Anestesi* Robekan perineum - Blok pudendal (him. 237) Gerajat tiga -Ketamin (him. 246) dan empat) - Anestesi lokal, petidin, dan diazepam (him. 40) ~Anestesi spinal (him. 244) Simfisiotomi -Anestesi lokal (him. 40) Perbaikaninversi _- Petidin dan diazepam (him. 40) uterus -Anestesi umum_ Ekstraksi vakum —_- Dukungan dan penguatan emosional (him. 9) - Blok pudendal (him. 237) * Pilihan analgesik/anestesi yang lebih disukai tercetak tebal. ANALGESIK PASCAOPERASI Pengendalian nyeri pascaoperasi yang adekuat sangat penting. Ibu yang mengalami nyeri hebat tidak akan pulih dengan baik. Catatan: Hindari pemberian sedatif yang berlebihan karena obat ini akan membatasi mobilitas. Mobilitas penting selama periode pascaoperasi. Program pengendalian nyeri pascaoperasi yang baik meliputi: + analgesik ringan nonnarkotik seperti parasetamol 500 mg per oral sesuai ke- butuhan; + narkotik seperti petidin 1 mg/kg berat badan (tetapi tidak lebih dari 100 mg) melalui IM atau IV secara perlahan atau morfin 0,1 mg/kg berat badan melalui IM setiap empat jam sesuai kebutuhan; + kombinasi narkotik berdosis rendah dengan parasetamol. Catatan: Jika ibu muntah, narkotik dapat dikombinasikan dengan antiemetik, seperti prometazin 25 mg melalui IM atau IV setiap empat jam scsuai kebutuhan.PRINSIP PERAWATAN OPERAS! Ibu adalah fokus utama dokter/bidan dan perawat selama prosedur berlangsung. Perawat bedah atau scrub nurse memfokuskan perhatiannya pada prosedur dan kebutuhan dokter/bidan yang melaksanakan prosedur. PRINSIP PERAWATAN PRAOPERAS! MEMPERSIAPKAN RUANG OPERASI Pastikan Ruang operasi bersih (ruang operasi harus dibersihkan setiap prosedur selesai dilakukan). Tersedia perlengkapan dan peralatan yang dibutuhkan termasuk obat-obatan dan tabung oksigen. Tersedia peralatan kedaruratan dan berfungsi dengan baik. ‘Tersedia suplai baju operasi yang adekuat untuk anggota tim bedah. + Tersedia linen yang bersih. ‘Tersedia suplai barang steril (sarung tangan, kasa, instrumen) dan tidak kedalu- warsa. MEMPERSIAPKAN IBU UNTUK PROSEDUR BEDAH Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dan tujuannya kepada ibu. Jika ibu ti- dak sadar, jelaskan prosedur kepada keluarganya. * Dapatkan izin tindakan untuk pelaksanaan prosedur. Bantu ibu dan keluarganya untuk mempersiapkan diri secara emosional dan psikologis dalam menghadapi prosedur (lm. 9). * Tinjau kembali riwayat medis ibu. ~ Periksa adanya kemungkinan alergi. ~ Pastikan bahwa ibu telah mendapat program antitetanus secara lengkap dan berikan satu dosis vaksin tetanus jika perlu. + Kirim sampel darah untuk pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit, golongkan dan lakukan skrining, serta pesan kantung darah untuk kemungkinan transfusi. Jangan menunda transfusi jika memang diperlukan. * Cuci area insisi yang dituju dengan sabun dan air jika perlu.50 ; Prinsip perawatan operasi * Jangan mencukur rambut pubis ibu karena dapat meningkatkan risiko infeksi luka. Rambut dapat dipotong, jika perlu. © Pantau dan catat tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi per- napasan, dan suhu). : Berikan premedikasi yang tepat untuk anestesi yang digunakan (him. 40). Berikan antasid (natrium sitrat 0,3% sebanyak 30 ml atau magnesium trisilikat 300 mg) untuk mengurangi keasaman lambung jika terdapat kasus aspirasi. © Pasang kateter.urine jika perlu dan pantan haluaran urine. * Pastikan bahwa semua informasi yang relevan disampaikan kepada anggota tim yang lain (dokter/bidan, perawat, ahli anestesi, asisten, dan Jainnya). PRINSIP PERAWATAN INTRAOPERAS! POSIS! Atur posisi ibu yang tepat untuk prosedur guna memungkinkan . Pembukaan area operasi yang optimal. © Pemberian anestesi oleh abli anestesi. + « Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemantauan obat-obatan dan infus melalui TV oleh perawat. = Keamanan ibu dengan mencegah cedera dan mempertahankan sirkulasi. * Menjaga martabat dan sopan santun pada ibu. Catatan: Jika ibu belum melahirkan, miringkan meja operasi ke kiri atau le- takkan bantal atau linen yang telah dilipat di punggung kanan bawah ibu untuk mengurangi sindrom hipotensi telentang. CUCI TANGAN UNTUK PROSEDUR BEDAH + Lepaskan semua perhiasan. * Angkat tangan di atas siku, basahi tangan secara menyeluruh dan pakai sabun (lebih disukai iodofor, misainya betadin). ‘© Sabuni dan cuci mulai dari ujung jari dengan gerakan sirkular. - Cucisela-selajari. = Cuci mulai dari ujung jari sampai siku salah satu tangan kemudian ulangi padaPrinsip perawatan operasi 51 tangan yang lain. ~ Cuci selama tiga sampai lima menit. * Bilas setiap lengan secara terpisah, ujung jari terlebih dahulu dengan tetap mengangkat tangan di atas siku. Keringkan tangan dengan menggunakan handuk bersih atau handuk sekali pakai dengan mengelap dari ujung jari sampai siku atau biarkan tangan kering sendiri. + Pastikan tangan yang telah dicuci tidak menyentuh benda yang tidak didesinfeksi tingkat tinggi atau tidak steril (misalnya peralatan dan gaun pelindung). Jika tangan menyentuh permukaan yang terkontaminasi, ulangi mencuci tangan untuk prosedur bedah. MEMPERSIAPKAN AREA INSISI + Bersihkan kulit dengan menggunakan antiseptik (misalnya iodofor dan Klorhek-, sidin). 7 ~ - Oleskan larutan antiseptik tiga kali ke area insisi dengan menggunakan forsep cincin steril atau yang didesinfeksi tingkat tinggi dan swab kapas atau kasa. Jika swab dipegang dengan tangan yang memakai sarung tangan, jangan mengontaminasi sarung tangan dengan menyentuh kulit yang belum dibersihkan. - Bersihkan mulai dari area insisi yang dituju ke arah luar dengan gerakan me- lingkar menjauhi area insisi. - Buang swab tersebut pada tepi area steril. + Jangan pernah membersihkan bagian tengah area yang telah dibersihkan dengan swab yang sama. Pertahankan lengan dan siku Anda tetap tinggi dan pakaian bedah tidak menyentuh area pembedahan. : * Segeraselimuti ibu dengan duk setelah area insisi dibersihkan untuk menghindari kontaminasi. jendela, terlebih dahulu letakkan jendela tersebut tepatdi ~ Buka jendela duk menjauhi area insisi untuk menghindari kontaminasi. PEMANTAUAN Pantau kondisi ibu secara teratur selama prosedur berlangsung. * Pantau tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi Pernapasan), tingkat kesadaran, dan kehilangan darah.52 Prinsip perawatan operasi + Catat hasil pemeriksaan pada lembar pemantauan untuk mengetahui perburukan kondisi ibu dengan cepat. + Pertahankan hidrasi yang adekuat selama pembedahan. PENATALAKSANAAN NYERI Pertahankan penatalaksanaan nyeri yang adekuat selama prosedur berlangsung (him. 39). Ibu yang merasa nyaman selama prosedur akan tetap tenang dan sedikit mengalami cedera. Penatalaksanaan nyeri meliputi: + dukungan dan penguatan emosional; anestesi lokal; + anestesi regional (misalnya anestesi spinal); * anestesi umum. ANTIBIOTIK * Be-ikan antibiotik profilaksis sebelum memulai prosedur. Jika ibu akan men- jalani seksio sesaria, berikan antibiotik profilaksis setelah bayi Jahir (him. 37). PEMBUATAN INSISI + Buat insisi hanya sebesar yang dibutuhkan prosedur. + Buat insisi dengan sangat hati-hati dan lanjutkan selapis demi selapis. PENANGANAN JARINGAN + Tangani jaringan dengan hati-hati. + Jika menggunakan klem, tutup klem hanya jika telah menjepit dengan baik (bunyi Klik, jika mungkin. Ini akan meminimalkan ketidaknyamanan dan mhe- ngurangi jumlah jaringan yang mati setelah prosedur selesai sehingga dapat ‘mengurangi risiko infeksi. HEMOSTASIS + Pastikan hemostasis selama prosedur berlangsung. * Tbudengan komplikasi obstetrik sering kali mengalami anemia. Oleh karena itu, jangan sampai banyak darah yang keluar.Prinsip perawatan operas! 53 INSTRUMEN DAN BENDA TAJAM *. Mulai dan akhiri prosedur dengan menghitung jumlah instramen, benda tajam, dan spons. ~ Lakukan penghitungan setiap kali rongga tubuh (misalnya uterus) ditutup. - Dokumentasikan penghitungan alat-alat bedah yang telah benar di dalam ca- tatan ibv. * Gunakan instrumen dengan hati-hati untuk mengurangirisiko cedera, terutama benda tajam (him. 22). Gunakan “zona aman” ketika menangani dan membuang instrumen dan benda tajam. - Gunakan wadah seperti piala ginjal untuk membawa dan membuang benda tajam dan buang jarum jahit bedah pada tempat jarum. ~ Alternatif lain, berikan instrumen kepada penerima dengan mengarahkan gagangnya dan bukan ujungnya yang tajam. DRAINASE + Pertahankan drain abdomen tetap terpasang jika - perdarahan terus berlanjut setelah histerektomi; - dicurigai adanya gangguan pembekuan darah; = infeksi terjadi atau dicurigai terjadi. * Sistem drainase tertutup dapat digunakan atau drain karet: yang bergelombang dapat dipasang pada dinding abdomen atau kavum Douglasi. + Lepas drain setelah infeksi dibersihkan atau jika tidak terdapat pus atau cairan bercampur darah selama 48 jam drainase. BENANG JAHIT BEDAH + Pilih jenis dan ukuran benang yang sesuai untuk jaringan (Tabel 1-7). Ukuran ditunjukkan dengan nomor “0”. - Benang yang lebih kecil memiliki nomor “0” yang lebih banyak [misalnya benang 000 (3-0) lebih kecil dari benang 00 (2-0)]; benang berlabel “1” me- miliki diameter lebih besar daripada benang berlabel “0”. ~ Benang yang terlalu kecil mudah putus dan lemah, sedangkan benang yang diametemnya terlalu besar dapat menyobek jaringan.54 Prinsip perawatan operasi + Rujuk ke bagian yang tepat untuk mengetahui ukuran dan jenis benang yang direkomendasikan untuk pelaksanaan prosedur. TABEL1-7 _ Jenis benang jahit bedah yang direkomendasikan Jenis Benang Jaringan Jumlah Simpul Jahitan Jahit Bedah yang Direkomendasikan Catgut biasa Tuba fallopii 3° Catgut kromik Otot, fasia 3 Poliglikolik Otot, fasia, kulit Nilon. Kulit 6 Sutera Kulit, usus 3° * Semua ini adalah benang jahit bedah yang alami. Jangan menggunakan lebih dari tiga simpul karena dapat mengikis benang dan memperlemah simpul. BALUTAN Pada akhir pembedahan, tutup luka bedah dengan balutan steril (him. 55). PRINSIP PERAWATAN PASCAOPERAS! PERAWATAN AWAL . + Atur posisi pemulihan pada ibu. - Aturposisi bu agar miring dengan keplaagak dekstenskan nik memasikan kebersihan jalan napas. = Letakkan lengan atas di depan tubuh untuk memudahkan pengukuran tekanan darah. ~ Letakkan tungkai dalam posisi fleksi dengan tungkai atas agak lebih difleksi- kan daripada tungkai bawah untuk mempertahankan keseimbangan. + Kaji kondisi ibu segera setelah prosedur. = Periksa tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan) dan suhu setiap 15 menit selama satu jam pertama, kemudian setiap 30 menit pada jam berikutnya. - Kaji tingkat kesadaran setiap 15 menit sampai ibu sadar. Catatan: Pastikan ibu tetap diawasi sampai ia sadar.Prinsip perawatan operasi 35 + Pastikan jalan napas bersih dan ventilasi adekuat. + Lakukan transfusi, jika pertu (him. 26). + Jika tanda-tanda vital menjadi tidak stabil atau jika nilai hematokrit te- rus turun walaupun telah diberikan transfusi, cepat kembalikan ibu ke ruang operasi karena keadaan ibu mungkin disebabkan oleh perdarahan. FUNGSI GASTROINTESTINAL Fungsi gastrointestinal biasanya cepat kembali normal pada pasien obstetrik. Pada sebagian besar prosedur tanpa penyulit, fungsi usus harus normal dalam 12 jam setelah pembedahan. . + Jika prosedur bedah tanpa penyulit, berikan diet makanan cair. » Jika terdapat tanda-tanda infeksi atau jika seksio sesaria dilakukan karena persalinan macet atau karena ruptur uterus, tunggu sampai bising usus terdengar sebelum memberikan makanan cair. Jika ibu telah flatus, mulai berikan makanan padat. Jika ibu mendapat cairan IV, lanjutkan pemberian cairan sampai ia mampu mengonsumsi makanan cair dengan baik. Jika Anda memperkirakan bahwa ibu mendapat cairan IV selama 48 jam atau lebih, infuskan larutan elektrolit seimbang (misalnya kalium klorida 1,5 gdalam I Lcairan IV). Jika ibu mendapat cairan IV selama lebih dari 48 jam, pantau elektrolit setiap 48 jam. Infus cairan IV yang berkepanjangan dapat mengganggu keseim- banganelektrolit. * Pastikan ibu mematuhi program diet sebelum pulang dari rumah sakit. BALUTAN DAN PERAWATAN LUKA Balutan adalah barier pelindung tethadap infeksi saat proses penyembuhan yang disebut “reepitelisasi” terjadi. Pertahankan balutan di atas luka pada hari pertama setelah pembedahan untuk melindungi luka terhadap infeksi sewaktu Teepitelisasi terjadi. Setelah itu, balutan tidak diperlukan. + Jika darah atau cairan merembes pada balutan awal, jangan mengganti balutan, Lakukan hal berikut. + Kuatkan kembali balutan. + Pantau jumlah daral/cairan yang keluar dengan menandai noda darah pada balutan menggunakan pena.56 : Prinsip perawatan operasi - Jika perdarahan semakin banyak atau jika noda darah menutupi se- tengah balutan atau lebih, lepaskan balutan dan inspeksi luka. Ganti de- ngan balutan steril lain. + Jika balutan menjadi longgar, kuatkan kembali dengan menggunakan lebih banyak plester dan bukan melepas balutan. Tindakan ini membantu memperta- hankan sterilitas balutan dan mengurangi risiko infeksi Luka. Ganti balutan dengan menggunakan teknik steril. + Luka harus bersih dan kering tanpa tanda-tanda infeksi atau seroma sebelum ibu pulang dari rumah sakit. ANALGESIK Pengendalian nyeri pascaoperasi yang adekuat sangat penting (him. 39). Ibu yang mengalami nyeri hebat tidak pulih dengan baik. Catatan: Hindari pemberian sedatif yang berlebihan karena obat ini akan membatasi mobilitas. Mobilitas penting selama periode pascaoperasi. PERAWATAN KANDUNG KEMIH Kateter urine mungkin dibutuhkan pada beberapa prosedur. Pelepasan kateter sejak dini mengurangi risiko infeksi dan mendorong ibu untuk berjalan. + Jikaurine jernih, lepas kateter delapan jam setelah pembedahan atau setelah _ malam pertama pascaoperasi. + .Jika urine tidak jernih, pertahankan kateter tetap terpasang sampai urine benar-benar jernih. + Tunggu sampai 48 jam setelah pembedahan sebelum melepas kateter jika ter- dapat - ruptur uterus; - persalinan memanjang atau persalinan macet; - edema perineum masif; = sepsis puerperium dengan peritonitis pelvik. Catatan: Pastikan urine jernih sebelum melepas kateter. Jika kandung kemih mengalami cedera (baik akibat ruptur uterus ataupun saat seksio sesaria atau laparotomi).Prinsip perawatan operasi 57 - Pertahankan kateter tetap terpasang minimal selama tujuh hati dan sampai urine benar-benar jernih. ~ Jika saat iniibu tidak mendapat antibiotik, berikan nitrofurantoin 100 mg per oral sekali sehari sampai kateter dilepas, sebagai tindakan profilaksis terhadap sistitis. ANTIBIOTIK + Jika terdapat tanda-tanda infeksi atau saat ini ibu demam, lanjutkan pembe- rian antibiotik sampai ibu tidak demam selama 48 jam (hlm. 37). PENGANGKATAN JAHITAN Penyangga utama pada insisi abdomen berasal dari penutupan lapisan fasia. ‘Angkat jahitan pada kulit lima hari setelah pembedahan. DEMAM + Demam (suhu 38°C atau lebih) yang terjadi pascaoperasi harus dievaluasi (him. 190). * Pastikan ibu tidak demam minimal 24 jam sebelum pulang dari rumah sakit. AMBULASI Ambulasi meningkatkan sirkulasi, menguatkan napas dalam, dan menstimulasi kembalinya fungsi gastrointestinal normal. Untuk itu, dorong latihan kaki dan tungkai, kemudian lakukan mobilisasi sesegera mungkin yang biasanya dilakukan dalam 24 jam.PERSALINAN DAN MELAHIRKAN SECARA NORMAL PERSALINAN NORMAL Lakukan evaluasi kondisi umum ibu dengan cepat termasuk tanda-tanda vital (dényut nadi, tekanan darah, frekuensi pernapasan, suhu tubuh). Kaji kondisi janin. = Dengarkan denyut jantung janin segera setelah kontraksi. ~ Hitung denyut jantung janin selama satu menit penuh minimal sekali se- tiap 30 menit selama fase aktif dan setiap lima menit selama kala dua. - Jika terdapat abnormalitas denyut jantung janin (kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit), curigai terjadinya gawat janin (him, 177). - Jika ketuban pecah, catat wama cairan amnion yang keluar. - Adanyamekonium yang kental menunjukkan perlunya pemantauan ketat dan kemungkinan intervensi penatalaksanaan gawat janin (him. 177). - Tidak adanya cairan yang keluar setelah ketuban pecah menupakan indikasi berkurangnya volume cairan amnion yang mungkin berhubungan dengan gawat janin. PERAWATAN PENDUKUNG SELAMA PERSALINAN DAN MELAHIRKAN Dorong ibu untuk memiliki pendamping pribadi pilihannya sendiri selama persalinan dan melahirkan. = Dorong pemberian dukungan dari pendamping melahirkan yang dipilih. - Atur tempat duduk pendamping di dekat ibu. = Dorong pendamping untuk memberikan dukungan yang adekuat kepada ibu selama persalinan dan melahirkan (menggosok punggung ibu, mengelap ke- ningnya dengan kain basah, dan membantunya mengubah posisi). Pastikan komunikasi dan dukungan yang baik dari staf. ~ Jelaskan prosedur, minta izin, dan diskusikan hasil pemeriksaan dengan ibu. ~ Sediakan lingkungan suportif yang menguatkan untuk proses melahirkan yang menghargai keinginan ibu.* Persalinan dan melahirkan secara normal 59 ~ Jaga privasi dan kerahasiaan. Jaga kebersihan ibu dan lingkungannya. = Dorong ibu untuk mengelap dirinya sendiri, mandi, atau shower saat awitan persalinan. = Cuci area vulva dan perineum sebelum melakukan pemeriksaan. ~ Cucitangan Andadengan sabun sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan. ~ Pastikan kebersihan tempat persalinan dan melahirkan. - Bersihkan semua tetesan dengan segera. Pastikan mobilitas. - Dorong ibu untuk bergerak bebas. - Dukung pilihan posisi ibu selama persalinan dan melahirkan (Gambar 1-2, him. 60). é Dorong ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara teratur. Catatan: Jangan memberi enema secara rutin kepada ibu bersalin. Dorong ibu untuk makan dan minum sesuai keinginannya, Jika ibu terlihat sangat letih atau lelah selama persalinan, pastikan bahwa ia sudah makan. Minum cairan bernutrisi sangat penting, bahkan pada akhir persalinan. Ajarkan teknik pernapasan untuk persalinan dan pelahiran. Dorong ibu untuk menghembuskan napas lebih perlahan dari biasanya dan rileks pada setiap ekspirasi. Bantu ibu bersalin yang cemas, takut, atau nyeri. . - Beri pujian, penguatan, dan ketenangan. ~ Berikan informasi kepada ibu mengenai proses dan kemajuan persalinannya. = Dengarkan ibu dan sensitif terhadap perasaannya. Jika ibu mengalami distres karena nyeri - Anjurkan untuk mengubah posisi (Gambar 1-2, him. 60). - Dorong melakukan mobilitas. - Dorong pendamping untuk memijat punggung, memegang tangan, dan menyeka wajah ibu selama kontraksi. - Dorong menggunakan teknik pernapasan.60 Persalinan dan melahirkan secara normal - Dorong mandi atau shower air hangat. - Jika peru, berikan petidin 1 mg/kg berat badan (tetapi tidak lebih dari 100 mg) melalui IM atau TV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kg berat badan melalui IM. GAMBAR 1-2 _Beberapa posisi yang dapat digunakan ibu selama persalinan dan melahirkan DIAGNOSIS Diagnosis persalinan terdiri atas: * diagnosis dan konfirmasi persalinan; + diagnosis kala dan fase persalinan; * pengkajian engagement (kepala janin masuk ke pintu atas panggul) dan penurunan Janin; * identifikasi presentasi dan posisi janin. Diagnosis persalinan yang salah dapat menyebabkan kecemasan dan intervensi yang tidak perh DIAGNOSIS DAN KONFIRMASI PERSALINAN * Curigai atau antisipasi persalinan jika ibu mengalami - nyeri abdomen intermiten setelah 22 minggu gestasi; ~ nyeri yang sering disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah (show); - rabas vagina berair atau air terpancar secara mendadak dari vagina.Persalinan dan melahirkan secara normal 61 + Konfirmasi awitan persalinan jika terdapat ~ penipisan serviks—pemendekan dan penipisan serviks secara progresif se- fama persalinan; dan ~ pembukaan serviks—penambahan diameter pembukaan serviks yang diukur dalam sentimeter (Gambar 1-3 A-E). GAMBAR 1-3 Penipisan dan pembukaan serviks Ylulaly A B——+ Cc ——_—_+p-——_ +E Serviks ——Serviks Serviks Pembukaan Pembu- tidak menipis menipis _ serviks kaan menipis. sebagian. sepenuh- 90M ere Panjang Panjang nya kanalis —_kanalis servisis _servisis uteri uteri =4cm =2cm62 Persalinan dan melahirkan secara normal DIAGNOSIS KALA DAN FASE PERSALINAN TABEL1-8 Diagnosis kala dan fase persalinan* Tanda dan Gejala Kala Fase * Serviks tidak membuka Persalinan semu/ Tidak bersalin + Pembukaan serviks kurangdaridcm Satu Laten + Pembukaan serviks 4-9. om Satu AKtif + Kecepatan pembukaan serviks biasa- nya 1 om per jam atau lebih + Penurunan janin dimulai + Pembukaan serviks lengkap(10cm) Dua Awal (belum * Penurunan janin terus berlangsung terjadi penge- + Tidak perlu mengejan luaran janin) + Pembukaan serviks lengkap (10cm) Dua Akhir (penge- + Bagian presentasi janin mencapai da- uaran janin) sar panggul . + Thu perlu mengejan © Kala tiga persalinan dimulai ketika bayi lahir dan diakhiri dengan pengeluaran plasenta. PENURUNAN JANIN PALPASI ABDOMEN + Dengan palpasi abdomen, kaji penurunan kepala janin yang teraba di atas sim- fisis pubis dalam ukuran perlima (Gambar 1-4 A-D). = Seluruh kepala janin yang teraba di atas simfisis pubis disebut dengan istilah lima perlima (5/5) (Gambar 1-4 A-B). - Seluruh kepala janin yang teraba di bawah simfisis pubis disebut dengan: istilah nol perlima (0/5).Persalinan dan melahirkan secara normal 63 GAMBAR 1-4, Palpasi abdomen untuk mengetahui penurunan kepala janin . C. Kepala terletak 2/5 _-D. Kepala teraba diatas dengan dua jari simfisis pubis diatas simfisis pubis PERIKSA DALAM * Periksa dalam dapat dilakukan untuk mengkaji penurunan janin dengan mengukur ketinggian antara bagian presentasi janin dengan spina iskiadika panggul ibu (Gambar 1-5, hm. 64), jika perlu. Catatan: Jika terdapat derajat mulase yang signifikan, pengkajian kepala yang teraba dengan palpasi abdomen yang menggunakan ukuran perlima akan lebip bermanfaat daripada pengkajian dengan periksa dalam.64 Persalinan dan melahirkan secara normal GAMBAR 1-5 Mengkaji penurunan kepala janin dengan periksa dalam; station 0 terletak setinggi spina iskiadika (Sp) PRESENTASI DAN POSISI MENENTUIKAN BAGIAN PRESENTASI + Bagian presentasi tersering adalah verteks kepala janin. Jika verteks bukan bagian presentasi, tangani seperti malpresentasi (Tabel 2-12, him. 158). + Jikaverteks adalah bagian presentasi, gunakan penanda tengkorak janin untuk menentukan posisi kepala janin terhadap panggul ibu (Gambar 1-6). GAMBAR 1-6 Penanda tengkorak janin Fontanel posterior ‘Tulang oksipital Sutura sagital Tulang parietal Fontanel anterior Tulang frontal :Persainan dan melahirkan secara normal 65 MENENTUKAN POSISI KEPALA JANIN * Kepala janin normalnya masuk panggul ibu pada posisi oksiput transversal dengan oksiput janin melintang di panggul ibu (Gambar 1-7). GAMBAR 1-7 Posisi oksiput transversal ES Oksiput transversal kiri Oksiput transversal kanan ® Seiring dengan penurunan, kepala janin berotasi sehingga oksiput janin terletak anterior di panggul ibu (posisi oksiput anterior, Gambar 1-8). Kegagalan posisi oksiput transversal berotasi ke posisi oksiput anterior harus ditangani seperti posisi oksiput posterior (him. 160). GAMBAR 1-8 Posis! oksiput anterior QD Oksiput anterior kiri Oksiput anterior kanan Oksiput anterior66 Persalinan dan melahirkan secara normal * Ciri-ciri tambahan presentasi normal adalah verteks yang dapat difleksikan dengan baik (Gambar 1-9) dengan oksiput terletak lebih rendah daripada sinsiput di dalam vagina. GANBAR 1-9 _Verteks yang dapat difleksikan dengan balk PENGKAJIAN KEMAJUAN PERSALINAN Setelah didiagnosis, kemajuan persalinan dikaji dengan Mengukur perubahan penipisan dan pembukaan serviks selama fase laten (Gambar 1-3 A-E, him. 61). + Mengukur kecepatan pembukaan serviks dan penurunan janin selama fase aktif (Gambar 1-4, him. 63 dan Gambar 1-5, him. 64). * Mengkaji penurunan janin lebih lanjut selama kala dua. Kemajuan kala satu persalinan harus dicatat pada partograf setelah ibu mema- suki fase aktif persalinan. Contoh partograf ditunjukkan pada Gambar 1-10, him. 69. Alternatif lain, buat grafik sederhana pembukaan serviks (dalam sentimeter) pada sumbu vertikal terhadap waktu (dalam jam) pada sumbu horizontal. PERIKSA DALAM Periksa dalam harus dilakukan minimal sekali setiap empat jam selama kala sau persalinan dan setelah ketuban pecah. Catat hasil pemeriksaan pada partograf. + Catat hal-hal berikut ini setiap melakukan periksa dalam: - warnacairan amnion; - pembukaan serviks; = penurunan janin (dapat juga dikaji melalui abdomen).Persalinan dan melahirkan secara normal 67 + Jikaserviks tidak membuka pada pemeriksaan awal, tidak mungkin dibuat diagnosis persalinan. - Jika kontraksi terus berlangsung, periksa kembali perubahan serviks pada ibu setelah empat jam. Jika terdapat penipisan dan pembukaan pada kala ini, ibu dinyatakan bersalin. Namun, jika tidak ada perubahan, diagno- sisnya adalah persalinan semu. + Lakukan periksa dalam sekali setiap jam pada kala dua persalinan. PENGGUNAAN PARTOGRAF Partograf WHO dimodifikasi untuk menyederhanakan dan mempermudah peng- gunaannya. Fase laten dihilangkan dan pencatatan partograf dimulai pada fase aktif ketika pembukaan serviks 4.cm. Contoh partograf ditampilkan (Gambar 1-10, him. 69). Perhatikan bahwa partograf harus diperbesar sampai satu lembar penuh sebelum digunakan. Catat hal-hal berikut pada partograf. Informasi pasien: Isi nama, status gravida, status paritas, nomor register, tanggal dan jam masuk rumah sakit, serta jam pecah ketuban atau lama waktu ketuban pecah (apabila pecah ketuban terjadi sebelum pencatatan pada partograf dibuat). Denyut jantung janin: Catat setiap setengah jam. Cairan amnion: Catat warna cairan amnion setiap melakukan periksa dalam. © I:ketuban utuh (intact) + R: ketuban pecah (rupture) * C:ketuban pecah, cairan jernih (clear) + M:cairan bercampur mekonium (meconium) -B: cairan bercampur darah (blood) Mulase: + 1: sutura sejajar dan berdekatan * 2: sutura saling tumpang-tindih tetapi dapat berkurang * 3: sutura saling tumpang-tindih dan tidak dapat berkurang. Pembukaan serviks: Kaji setiap melakukan periksa dalam dan beri tanda silang (X). Mulai pencatatan partograf pada pembukaan 4 cm. Garis waspada: Garis yang dimulai pada pembukaan serviks 4 cm sampai pembu- kaan lengkap dengan kecepatan 1 cm per jam.Persalinan dan melahirkan secara normal Garis tindakan: Sejajar dan berjarak empat jam ke arah kanan garis waspada. Penurunan janin yang dikaji dengan palpasi abdomen: menunjukkan bagian kepala yang teraba di atas simfisis pubis (yang dibagi menjadi lima bagian); catat sebagai lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan abdomen. Tanda 0/5 menunjukkan sinsiput (S) terletak setinggi simfisis pubis. 55 4/5 35 25 15 OS panggul Rongga panggul Seluruh Sinsiput ‘SinsiputSinsiput Sinsiput_—_Kepala kepala tinggi, + mudah_~—teraba,-teraba, _—_ tidak janin Oksiput diraba, Oksiput_ Oksiput —_teraba berada mudah ~—Oksiput_—sedikit. tidak diatas diraba teraba—teraba_—teraba Jam: Menunjukkan lama waktu awitan fase aktif persalinan (yang diobservasi atau diperhitungkan). ‘Waktu: Catat waktu yang sebenarnya. Kontraksi: Catat setiap setengah jam; hitung jumlah kontraksi dalam 10 menit dan durasinya dalam detik. + Kurang dari 20 detik: EB + Antara 20 sampai 40 detik + Lebih dari 40 deck: Ml Oksitosin: Catat jumlah oksitosin per volume cairan IV dalam tetes per menit —* setiap 30 menit, jika digunakan. ‘Obat-obatan yang diberikan: Catat obat-obatan tambahan yang diberikan. Denyut nadi: Catat setiap 30 menit dan beri tanda titik (°). Tekanan darah: Catat setiap empat jam dan beri tanda panah. Suhu tubuh: Catat setiap dua jam. Protein, aseton, dan volume urine: Catat jika ibu berkemih.Persalinan dan meiahirkan secara normal _ GAMBAR 1-10 —_Partograf WHO yang dimodifikasi Nama ‘Status gravida Status partes Nomer registor ‘Tenggal masuk Jem masuk Pecah ketuban aff eee eee = a» Es.70 Persalinan dan melahirkan secara normal Gambar 1-11, him. 71 merupakan contoh partograf untuk persalinan normal: {bu primigravida masuk rumah sakit pada fase laten persalinan pukul 5.00: = Kepata janin teraba 4/5. < Pembukaan serviks 2m. = Tiga kali Kontraksi dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung selama 20 detik. = Kondisiibu dan janin normal. Catatan: Karena ibu berada pada fase laten persalinan, informasi ini tidak di- catat pada partograf. Pukul 9.00: - Kepala janin teraba 3/5. - Pembukaan serviks 5 cm. - Empat kali kontraksi dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung selama 35 detik. Catatan: Ibu berada pada fase aktif persalinan dan informasi ini dicatat pada partograf. Pembukaan serviks dicatat pada garis waspada. Pukul 11.00: - Kepala janin teraba 2/5. - Empat kali kontraksi dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung selama 45 detik. Pukul 13.00: - Kepala janin teraba 0/5. - Pembukaan serviks maju dengan kecepatan lebih dari 1 cm per jam dan pembukaan serviks lengkap. Lima kali kontraksi dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung selama 45 - Pelahiran per vagina spontan terjadi pukul 13.20.Persalinan dan melahirkan secara normal 71 GAMBAR 1-11 Contoh partograf untuk persalinan normal Nena __Ny.S Status gravida 3 Status paritas 240__Nomor register_7886 imasuk_12.5.2000 Jam masuk_ 6.00 Pecah ketuban 4 883885 8SSEE8 i H. | ‘sentir DG + zB a i iat jo fio jis. fra fasPersalinan dan melahirkan secara normal KEMAJUAN KALA SATU PERSALINAN + Hasil pemeriksaan kemajuan yang memuaskan pada kala satu persalinan adalah - Kontraksi teratur yang frekuensi dan durasinya makin meningkat. ~ Kecepatan pembukaan serviks minimal 1 cm per jam selama fase aktif persa- linan (pembukaan serviks pada garis waspada atau ke arah kiri garis waspada). - Serviks baik untuk menjadi tempat keluarnya bagian presentasi. - + Hasil pemeriksaan kemajuan yang tidak memuaskan pada kala satu persalinan adalah ”. Kontraksi tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten. - ATAU kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm per jam selama fase aktif persalinan (pembukaan serviks ke arah kanan garis waspada). - ATAU serviks tidak baik untuk menjadi tempat keluarnya bagian presentasi. Kemajuan persalinan yang tidak memuaskan dapat menyebabkan persalinan memanjang (Tabel 2-10, him. 142). KEMAJUAN KALA DUA PERSALINAN + Hasil pemeriksaan kemajuan yang memuaskan pada kala dua persalinan adalah - Penurunan janin secara mantap melewati jalan lahir. - Awitan fase pengeluaran (mengejan). . Has pemertsan kemajuan yang dak memuaskan padatala a persian - Penurunan janin melewati jalan lahir kurang baik. - Gagal mengeluarkan bayi selama fase akhir (pengeluaran). KEMAJUAN KONDISI JANIN + Jika terdapat abnormalitas denyut jantung janin (kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit), curigai terjadinya gawat janin (him. 177). © Posisi atau presentasi dalam persalinan selain oksiput anterior dengan verteks yang dapat difleksikan dengan baik dianggap malposisi atau malpresentasi (him. 153). + Jika kemajuan persalinan tidak memuaskan atau dicurigai terjadi persa- linan memanjang, atasi penyebab lambatnya kemajuan persalinan (him. 141).Persalinan dan metahirkan secara normal 73 KEMAJUAN KONDISI IBU Evaluasi tanda-tanda kegawatan pada ibu, + Jika denyut nadi ibu meningkat, ibu niungkin mengalami dehidrasi atau me- rasa nyeri. Pastikan hidrasi yang adekuat melalui oral atau IV dan berikan anal- gesik yang adekuat (him. 39). + Jika tekanan darah ibu menurun, curigai terjadinya hemoragi (him. 100). + Jika terdapat aseton dalam urine ibu, curigai adanya gizi buruk dan berikan dekstrosa melalui IV. MELAHIRKAN SECARA NORMAL Fi Metode umum perawatan pendukung selama persalinan sangat bermanfaat dalam membantu ibu menghadapi nyeri persalinan. + Setelah pembukaan serviks lengkap dan ibu berada pada fase pengeluaran kala dua, dorong ibu untuk mengambil posisi yang ia sukai (Gambar 1-12) dan dorong ibu untuk mengejan. GAMBAR 1-12 Beberapa posisi yang dapat digunakan ibu selama melahirkan74 Persalinan dan melahirkan secara normal Catatan: Episiotomi tidak lagi direkomendasikan sebagai prosedur rutin. Tidak terbukti bahwa episiotomi rutin mengurangi robekan perineum, prolaps. vagina, dan inkontinensia urine di masa depan. Kenyataannya, episiotomi rutin berhubungan dengan peningkatan kejadian robekan derajat tiga dan empat yang pada akhimya menyebabkan disfungsi otot sfingter anal. Episiotomi (him. 307) harus dipertimbangkan hanya pada kasus Pelahiran per vagina dengan komplikasi (pelahiran sungsang, distosia bahu; pelahiran dengan forsep, ekstraksi vakum). ‘Terdapat jaringan parut akibat sayatan pada genitalia ibu atau robekan peri- - neum derajat tiga. atau empat yang penyembuhannya buruk. Gawat janin. PELAHIRAN KEPALA + Minta ibu bernapas pendek dan cepat atau sedikit mengejan saat kontraksi ke- tika kepala bayi lahir. * Untuk mengendalikan kelahiran kepala, letakkan jari-jari satu tangan pada ke- pala bayi untuk menjaga kepala tetap fleksi (tertekuk). © Lanjutkan menahan perineum dengan lembut saat kepala bayi lahir. + Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk tidak mengejan. + Bersihkan lendir di mulut dan hidung bayi. + Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi. 5 - Apabila lilitan tali pusat longgar, keluarkan tali pusat leat atas kepala bayi. - Apabila lilitan tali pusat ketat, pasang klem di dua tempat dan potong tali pusat di antara dua klem tersebut sebelum melepaskannya dari leher. AKHIR PELAHIRAN + Biarkan kepala bayi berputar secara spontan, * Setelah kepala berputar, letakkan tangan pada setiap sisi kepala bayi. Beri tahu ibu untuk mengejan secara perlahan saat kontraksi berikutnya. + Kurangi robekan dengan melahirkan babu satu per satu. Dorong kepala bayi ke belakang untuk melahirkan bahu depan.Persalinan dan melahirkan secara normal 75 Catatan: Jika terdapat kesulitan dalam melahirkan bahu, curigai adanya distosia bahu (him. 167). Angkat kepala bayi ke depan untuk melahirkan bahu belakang. ‘Topang bagian tubuh bayi dengan satu tangan saat mengeluarkannya. * Letakkan bayi di atas perut bu. Keringkan bayi secara menyeluruh, lap matanya, dan kaji pernapasannya. Catatan: Sebagian besar bayi mulai menangis atau bernapas secara spontan dalam 30 detik setelah lahir. - Jika bayi menangis atau bernapas (gerakan turun naik dada minimal 30 kali per menit), izinkan bayi bersama ibu. - Jika bayi tidak mulai bernapas dalam 30 detik, TERIAK MINTA BANTUAN dan lakukan langkah resusitasi pada bayi (him. 224). Antisipasi kebutuhan resusitasi dan rencanakan pemberian bantuan pada setiap bayi terutama jika ibu memiliki riwayat eklamsia, perdarahan, persalinan memanjang atau persalinan macet, kelahiran prematur atau infeksi. * Pasang klem dan potong tali pusat dalam satu menit setelah pelahiran bayi. + Pastikan bayi tetap hangat dan kulitnya bersentuhan dengan dada ibu. Bedung bayi dengan kain yang lembut dan kering, tutupi dengan selimut, dan pastikan kepala bayi tertutup untuk mencegah kehilangan panas. ¢ Jika kondisi ibu tidak baik, minta asisten untuk merawat bayi. + Paipasi abdomen untuk menyingkirkan perkiraan adanya bayi tambahan dan Janjutkan dengan penatalaksanaan aktif kala tiga. PENATALAKSANAAN AKTIF KALA TIGA Penatalaksanaan aktif kala tiga (pelahiran aktif plasenta) membantu mencegah hemoragi pascapartum. Penatalaksanaan aktif kala tiga persalinan meliputi: ‘+ pemberian oksitosin segera; * tarikan tali pusat terkontrol; dan * masase uterus.Persalinan dan melahirkan secara normal OKSITOSIN Palpasi abdomen untuk menyingkirkan perkiraan adanya bayi tambahan dan berikan oksitosin 10 unit melalui IM dalam satu menit setelah pelahiran bayi. (Oksitosin dipilih karena efektif dalam dua sampai tiga menit setelah penyuntikan, memiliki efek samping minimal, dan dapat digunakan pada semua ibu. Jika ok- sitosin tidak tersedia, berikan ergometrin 0,2 mg melalui IM atau prostag- Jandin. Pastikan tidak ada bayi tambahan sebelum memberi obat ini. Jangan memberikan ergometrin pada ibu yang mengalami pre- eklamsia, eklamsia, atau tekanan darah tinggi karena ergometrin meningkatkan risiko konvulsi dan cedera serebrovaskular. TARIKAN TALI PUSAT TERKONTROL Jepit tali pusat di dekat perineum menggunakan forsep spons dalam satu menit setelah pelahiran. Pegang tali pusat yang diklem dan ujung forsep dengan satu tangan. > Letakkan tangan yang lain tepat di atas tulang pubik ibu dan stabilisasi uterus dengan melakukan konter traksi selama tarikan tali pusat terkontrol. Ini mem- bantu mencegah inversi uterus. + Pertahankan sedikit regangan pada tali pusat dan tunggu kontraksi uterus yang kuat (dua sampai tiga menit). Jika uterus membulat atau tali pusat memanjang, tarik tali pusat ke bawah dengan sangat lembut untuk melahirkan plasenta. Jangan menunggu darah me- mancar sebelum melakukan tarikan tali pusat. Lanjutkan melakukan konter traksi pada uterus dengan tangan yang lain. Jika plasenta tidak turun selama 30 sampai 40 detik tarikan tali pusat terkon- trol (yaitu tidak terdapat tanda lepasnya plasenta), jangan lanjutkan menarik tali pusat. Pegang tali’ pusat dengan lembut dan tunggu sampai uterus berkontraksi Kembali dengan baik. Jika perlu, gunakan forsep spons untuk menjepit tali pusat lebih dekat ke perineum jika tali pusat memanjang. Ulangi tarikan tali pusat terkontrol dengan konter traksi pada kontraksi se- lanjutnya.Persalinan dan melahirkan secara normal 7 Jangan pernah melakukan tarikan tali pusat (menarik) tanpa melakukan konter traksi (mendorong) di atas tulang pubik de- ngan tangan yang lain. Saat plasenta lahir, selaput ketuban yang tipis dapat robek. Pegang plasenta dengan dua tangan dan putar dengan lembut sampai ketuban terpuntir. Tarik plasenta secara perlahan untuk mengakhiri pelahiran. Jika selaput ketuban robek, periksa vagina bagian atas dan serviks dengan hati- hati memakai sarung tangan yang didesinfeksi tingkat tinggi atau yang steril dan gunakan forsep spons untuk mengeluarkan bagian ketuban yang masih ada. + Periksa plasenta secara cermat untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang. hilang. Apabila bagian permukaan maternal hilang atau terdapat robekan selaput ketuban dengan pembuluh darahnya, curigai adanya retensi bagian plasenta (him. 115). Jika terjadi inversi uterus, lakukan reposisi uterus (hlm. 327). + Jika tali pusat terlepas, pengeluaran plasenta secara manual mungkin perlu (him. 312). MASASE UTERUS + Masase fundus uteri melalui abdomen ibu dengan segera sampai uterus berkon- traksi. _ + Ulangi masase uterus setiap 15 menit selama dua jam pertama. * Pastikan uterus tidak relaksasi (lunak) setelah Anda menghentikan masase uterus. PEMERIKSAAN ADANYA ROBEKAN + Periksa ibu secara cermat dan jahit setiap robekan serviks (him. 316), vagina (him. 318), atau jahit episiotomi (him. 309). PERAWATAN AWAL BAYI BARU LAHIR + Periksa pernapasan dan warna kulit bayi setiap lima menit. * Jika bayi menjadi sianosis (kebiruan) atau kesulitan bernapas (kurang dari 30 atau lebih dari 60 kali per menit), berikan oksigen melalui kateter nasal atau cabang nasal (him. 229).Persalinan dan melahirkan secara normal Periksa kehangatan suhu tubuh bayi dengan meraba kakinya setiap 15 menit. - Jika kaki bayi teraba dingin, periksa suhu aksila. - Jikasuhu tubuh bayi kurang dari 36,5°C, hangatkan kembali bayi (him. 231). Periksaadanyaperdarahan tal puss eiap 15 menit Jka tli pusat berdarah ikat kembali tali pusat dengan lebih kuat. Berikan obat tetes antimikroba (larutan perak nitrat 1% atau larutan povidon- iodin 2,5%) atau salep antimikroba (salep tetrasiklin 1%) ke mata bayi. Catatan: Povidon-iodin tidak boleh keliru dengan yodium tingtur yang dapat menyebabkan kebutaan jika digunakan. Bersihkan mekonium atau darah dari kulit. Dorong pemberian ASI jika bayi tampak siap (mulai menunjukkan refleks “rooting”) dan jangan memaksa bayi untuk menyusu. Hindari memisahkan ibu dari bayi kapan pun jika mungkin. JanganPRINSIP PERAWATAN BAYI BARU LAHIR Jika bayi dilahirkan oleh ibu yang mendapat pengobatan komplikasi, penatalak- sanaan bayi baru lahir bergantung pada * kondisi atau masalah bayi yang memerlukan penanganan segera; * kondisi ibu yang memungkinkannya untuk merawat bayi secara utuh, sebagian, atau tidak sama sekali. BAY! BARU LAHIR DENGAN MASALAH * Apabila bayi baru lahir mengalami masalah akut yang memerlukan pe- natalaksanaan dalam satu jam setelah pelahiran, pemberi perawatan ke- sehatan di ruang persalinan dibutuhkan untuk memberi perawatan (him. 223). Masalah atau kondisi bayi baru lahir yang memerlukan intervensi segera meliputi: ~ bemapas terengah-engah atau tidak bernapas; + sulit bernapas (kurang dari 30 atau lebih dari 60 kali per menit, tarikan dinding dada ke dalam, atau grunting); ~ sianosis sentral (kebiruan); + prematur atau berat lahir sangat rendah (kurang dari 1500 g); + letargi; . - hipotermia (suhu aksila kurang dari 36,5°C); - konvulsi. ~ Berat lahir rendah (1500-2500 g). - Kemungkinan infeksi bakteri pada bayi baru lahir yang tampak normal yang ibunya mengalami pecah ketuban sebelum persalinan, pecah ketuban meman- jang, atau amnionitis. - Kemungkinan sifilis kongenital (ibu menunjukkan hasil yji serologis positif atau menunjukkan gejala). Jika bayi baru lahir mengalami malformasi atau masalah lain yang tidak memerlukan perawatan segera (di ruang persalinan) - Berikan perawatan awal yang rutin pada bayi baru lahir (him. 77). - Pindahkan bayi ke layanan yang tepat untuk merawat bayi baru lahir yang sakit secepat mungkin (him. 80).SEE SSE EB EEE 80 Prinsip perawatan bayi baru lahir BAY! BARU LAHIR TANPA MASALAH + Jika bayi baru lahir tidak tampak mengalami masalah, berikan perawatan awal yang rutin pada bayi baru lahir termasuk kontak langsung dengan ibu dan pemberian ASI sejak dini (him. 77). + Jika kondisi ibu memungkinkan, pertahankan kontak langsung antara ibu dengan bayi. + Jika kondisi ibu tidak memungkinkan untuk mempertahankan kontak langsung dengan bayi setelah pelahiran (misalnya seksio sesaria) - Bedung bayi dengan kain yang lembut dan kering, tutupi dengan selimut, dan pastikan kepala bayi tertutup untuk mencegah kehilangan panas. - Observasi secara sering. + Jika kondisi ibu perlu pemisahan yang lama dari bayi, pindahkan bayi ke layanan yang tepat untuk merawat bayi baru lahir (lihat di bawah). PEMINDAHAN BAY! BARU LAHIR + Jelaskan kepada ibu alasan pemindahan bayi (hlm. 7). * Pertahankan bayi tetap hangat. Bedung bayi dengan kain yang lembut dan ke- ring, tutupi dengan selimut, dan pastikan kepala bayi tertutup untuk mencegah_ kehilangan panas. + Pindahkan bayi ke lengan pemberi perawatan kesehatan jika memungkinkan. Jika bayi memerlukan terapi khusus seperti oksigen, pindahkan bayi ke inkubator atau tempat tidur bayi. Mulai pemberian ASI segera setelah bayi siap menyusu atau segera setelah kondisi ibu memungkinkan. + Jikapemberian ASI harus ditunda karena adanyamasalah ibu atau masalah bayi baru lahir, ajarkan bu memeras ASI sesegera mungkin dan pastikan ASI diberikan kepada bayi + Pastikan bahwa layanan perawatan bayi baru lahir menerima catatan persalinan dan pelahiran serta terapi yang diberikan kepada bayi.81 HUBUNGAN PEMBERI PERAWATAN DAN MASYARAKAT MENCIPTAKAN PENINGKATAN LINGKUNGAN PERAWATAN KESEHATAN Rumah sakit daerah harus berupaya keras untuk menciptakan lingkungan yang ramah bagi ibu, masyarakat, dan pemberi perawatan dari unit kesehatan sekitarnya. Rumah sakit daerah juga harus mendukung upaya berharga pemberi perawatan lain dan bekerja sama dengan mereka untuk memperbaiki kekurangan. Ketika berhadapan dengan pembeti perawatan lain, dokter dan bidan di rumah sakit daerah harus * mendorong dan berterima kasih kepada pemberi perawatan yang merujuk pasien, terutama ibu dan keluarganya; + memberikan bimbingan klinis dan saran perbaikan secara pribadi untuk memper- tahankan kredibilitas pemberi perawatan di masyarakat; + melibatkan pemberi perawatan dalam perawatan ibu yang berkesinambungan (sejauh tindakan ini tepat). Ketika berhadapan dengan masyarakat, dokter dan bidan di rumah sakit daerah harus + mengajak anggota masyarakat untuk menjadi bagian komite rumah sakit daerah atau komite pembangunan kesehatan; mengidentifikasi tokoh masyarakat dan mengajak mereka ke fasilitas kesehatan untuk mempelajari fungsi, peraturan, dan keterbatasan fasilitas tersebut; + memberi kesempatan kepada masyarakat untuk memandang rumah sakitdaerah sebagai fasilitas yang baik (misalnya melalui kampanye vaksinasi dan program skrining). MEMENUHI KEBUTUHAN IBU Rumah sakit daerah harus mengkaji praktik pemberian layanannya sendiri un- tuk meningkatkan daya tariknya terhadap ibu dan masyarakat. Fasilitas kesehatan harus menciptakan lingkungan yang sensitif dan nyaman secara budaya yang + menghargai sopan santun dan privasi ibu; ‘+ menyambut baik anggota keluarga;82 ‘Hubungan pemberi perawatan dan masyarakat + menyediakan tempat yang nyaman untuk ibu dan/atau bayi baru lahir (misalnya tempat tidur pelahiran yang lebih rendah dan ruangan yang hangat dan bersih). ‘Dengan perencanaan yang cermat, fasilitas kesehatan dapat menciptakan ling- kungan tersebut tanpa mengganggu kemampuannya berespons terhadap komplikasi atau kedaruratan. MENINGKATKAN POLA RUJUKAN Setiap ibu yang dirujuk ke rumah sakit daerah hanis diberi surat rujukan standar yang berisi informasi berikut. + Informasi pasien secara umum (nama, usia, alamat). + Riwayat obstetrik (status paritas, usia gestasi, komplikasi pada periode ante- natal). : * Komplikasi obstetrik di masa lalu yang terkait (riwayat seksio sesaria, hemoragi Pascapartum). + Masalah khusus sehingga ibu dirujuk. ‘Terapi yang telah dilakukan sejauh ini dan hasil terapi tersebut. Cautumkan hasil rujukan pada surat rujukan. Kirim kembali surat rujukan ke fasilitas yang merujuk oleh ibu atau individu yang mengantar ibu. Rumah sakit daerah maupun fasilitas yang merujuk harus tétap menyimpan dokumen ru- jukan sebagai mekanisme kendali mutu. + Fasilitas yang merujuk dapat mengkaji keberhasilan dan ketepatan tindakan mujukan. * Rumah sakit daerah dapat meninjau kembali dokumen mengenai pola rujukan yang menunjukkan bahwa pemberi perawatan atau fasilitas memerlukan bantuan atau pelatihan teknis tambahan. MENYEDIAKAN PELATIHAN DAN SUPERVISI PENDUKUNG Rumah sakit daerah harus memberikan pelatihan klinis yang berkualitas tinggi daa bersifat partisipasi untuk pemberi perawatan di sekitamya. Pelatihan partisi- pasi adalah pelatihan yang berfokus pada keterampilan dan lebih efektif daripada petatihan di ruang kelas karena pelatihan tersebut meningkatkan hubungan antara pemberi perawatan di rumah sakit daerah dengan tenaga pembantu dan tenaga multiguna dari unit sekitarnya;Hubungan pemberi perawatan dan masyarakat 83 + meningkatkan pengenalan pemberi perawatan sekitar dengan perawatan klinis yang disediakan di rumah sakit daerah; + meningkatkan pembentukan tim dan memfasilitasi supervisi tenaga kesehatan setelah mereka kembali ke masyarakat untuk mengimplementasikan keterampil- an yang telah mereka pelajari.BAGIAN2 GEJALA85 SYOK Syok dicirikan dengan kegagalan sistem sirkulasi mempertahankan keadekuatan perfusi organ-organ vital. Syok merupakan kondisi yang mengancam jiwa yang memerlukan penatalaksanaan segera dan intensif. Curigai atau antisipasi syok jika minimal terdapat salah satu dari keadaan berikut. * Perdarahan pada awal kehamilan (misalnya aborsi, kehamilan ektopik, atau kehamilan mola). * Perdarahan pada akhir kehamilan atau persalinan (misalnya plasenta previa, abrupsio plasenta, dan ruptur uterus). + Perdarahan setelah melahirkan (misalnya ruptur uterus, atoni uterus, robekan saluran genital, retensi plasenta atau bagian plasenta). Infeksi (misalnya aborsi septik atau aborsi yang tidak aman, n, amnionitis, metri- tis, piclonefritis akut). * Trauma (misalnya cedera uterus atau usus selama aborsi, ruptur uterus, dan robekan saluran genital). TANDA DAN GEJALA Diagnosis syok ditegakkan jika terdapat tanda dan gejalaberikut. Denyut nadi cepat dan lemah (110 kali per menit atau lebih). ‘Tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg). ‘Tanda dan gejala syok yang lain meliputi: + pucat (terutama kelopak mata bagian dalam, telapak tangan, atau di sekitar mulut); kaulit berkeringat atau kulit dingin dan lembap; * pemnapasan cepat (frekuensi 30 kali per menit atau lebih); * cemas, bingung, atau tidak sadar; + haluaran urine sangat sedikit (kurang dari 30 ml per jam). PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN SEGERA + BERTERIAK MINTA BANTUAN. Segera mobilisasi semua personel yang tersedia.Syok * Pantau tanda-tanda vital (denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, dan suhu tubuh). Jika ibu tidak sadar, miringkan tubuhnya untuk meminimalkan risiko aspirasi ketika ia muntah dan untuk memastikan jalan napas terbuka. * Pertahankan ibu tetap hangat tetapi jangan membuatnya kepanasan karena dapat meningkatkan sirkulasi perifer dan mengurangi suplai darah ke pusat tubuh yang vital. ‘Tinggikan tungkai untuk meningkatkan aliran balik darah ke jantung (naikkan kaki tempat tidur jika mungkin). PENATALAKSANAAN KHUSUS * Pasang infus IV (dua infus IV jika mungkin) dengan menggunakan kanula atau jarum berdiameter besar (tersedia jarum berukuran 16 atau lebih besar). Ambil darah untuk mengetahui nilai hemoglobin, segera lakukan uji kompatibilitas dan uji pembekuan darah di sisi tempat tidur (lihat di bawah) tepat sebelum in- fus cairan diberikan. = Infuskan cairan IV dengan cepat (salin normal atau laktat Ringer) yang diawali dengan kecepatan 1 L dalam 15-20 menit. Catatan: Hindari menggunakan cairan pengganti plasma (misalnya dekstran). ‘Tidak terbukti bahwa cairan pengganti plasma lebih baik daripada salin nor- mal dalam resusitasi ibu yang syok dan dekstran dapat membahayakan jika diberi dalam dosis besar. - Berikan cairan IV minimal 2 L dalam satu jam pertama. Bila cairan ini habis, teruskan pemberian cairan tersebut jika kehilangan cairan berkelanjutan. Catatan: Aliran infus yang lebih cepat diperlukan dalam penatalaksanaan syok akibat perdarahan. Tujuannya adalah mengganti dua sampai tiga kali jumlah cairan yang diperkirakan keluar. Jangan memberikan cairan per oral kepada ibu yang syok. + Jika vena perifer tidak dapat dikanulasi, lakukan vena seksi (Gambar 2-1). + Lanjutkan memantau tanda-tanda vital (setiap 15 menit) dan kehilangan darah. + Pasang kateter urine serta pantau asupan cairan dan haluaran urine. + Berikan oksigen 6-8 L-per menit melalui masker atau kanula nasal.‘Syok ‘87 UJIPEMBEKUAN DARAH DISISI TEMPAT TIDUR + Kaji status pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah di sisi tempat tidur. - Ambil2 ml darah vena dan masukkan ke dalam tabung kaca uji yang bening, kecil, kering, dan bersih (berukuran sekitar 10 mm x 75 mm). - Genggam tabung untuk membuatnya tetap hangat (# 37°C). »GAMBAR 2-1 Vena seksi Vena safena magna Vena safena parva A. Palpasi dan B. Masukkan anestesi cari lokasi vena lokal ke kulit C. Buat insisi D. Lebarkan area E. Masukkan benang jahit transversal sekitar vena untuk bedah secara longgar sebesar 2 cm melihat vena di bawah ujung vena distal dan proksimal dan ikat benang pada bagian distal eS & F. ree insisikecil G.Bukavenadan _ H. Ikat benang bagian pada vena masukkan kanula —_atas untuk memfiksasi kanula |. Tutup luka J. Fiksasi kanula dengan benang‘Syok = Setelah empat menit, gerakkan tabung secara perlahan untuk melihat apakah terbentuk bekuan darah. Setelah itu, gerakkan tabung kembali setiap menit sampai darah membeku dan tabung dapat diterbalikkan. - Kegagalan darah untuk membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah menunjukkan koagulopati (him. 102). MENENTUKAN DAN MENGATAS! PENYEBAB SYOK Tentukan penyebab syok setelah kondisi ibu stabil. + Jika perdaraban berat dicurigai sebagai penyebab syok - Lakukan langkah serentak untuk menghentikan perdarahan (misalnya pem- berian oksitosin, masase uterus, kompresi bimanual, kompresi aortik, dan persiapan intervensi bedah). - Lakukan transfusi secepat mungkin untuk mengganti darah yang keluar (him. 26). - Tentukan penyebab perdarahan dan atasi sesuai keadaan berikut. - Jika terjadi perdarahan selama 22 minggu pertama kehamilan, cu- rigai adanya aborsi, kehamilan ektopik, atau kehamilan mola (him. 90). + Jika terjadi perdarahan setelah 22 minggu atau selama persalinan tetapi sebelum pelahiran, curigai adanya plasenta previa, abrupsio plasenta, atau ruptur uterus (him. 100). - Jika terjadi perdarahan setelah melahirkan, curigai adanya ruptur uterus, atoni uterus, robekan saluran genital, retensi plasenta atau bagian plasenta (him. 107). - Kaji kembali kondisi ibu untuk mengetahui tanda-tanda perbaikan (him. 89). + Jika infeksi dieurigai sebagai penyebab syok = Ambil beberapa sampel yang tepat (darah, urine, pus) untuk kultur mikroba sebelum mulai memberikan antibiotik, jika fasilitas tersedia. - Berikan kombinasi antibiotik kepada ibu untuk mengatasi infeksi aerob dan anaerob, serta lanjutkan sampai ibu tidak demam selama 48 jam (him. 37): ~ Penisilin G 2 juta unit ATAU ampisilin 2 g melalui IV setiap enam jam; - DITAMBAH gentamisin 5 mg/kg berat badan melalui IV setiap 24 jam; - DITAMBAH metronidazol 500 mg melalui IV setiap delapan jam;‘Syok 89 Jangan memberikan antibiotik per oral kepada ibu yang syok. + Kaji kembali kondisi ibu untuk mengetahui tanda-tanda perbaikan (him. 89). + Jika trauma dicurigai sebagai penyebab syok, siapkan intervensi bedah. PENGKAJIAN KEMBALI + Kaji kembali respons ibu terhadap pemberian cairan dalam 30 menit untuk menentukan apakah kondisinya membaik. Tanda-tanda perbaikan meliputi: - denyut nadi stabil (frekuensi 90 kali per menit atau kurang); + tekanan darah meningkat (sistolik 100 mmHg atau lebih); - status mental membaik (kebingungan atau ansietas berkurang); - haluaran urine meningkat (30 ml per jam atau lebih). Jika kondisi ibu membaik - Atur kecepatan infus cairan IV hingga mencapai ! L dalam enam jam. - Lanjutkan penatalaksanaan penyebab utama syok (him. 88). Jika kondisi ibu tidak membaik atau tidak stabil, lakukan penatalaksanaan Jebih lanjut (lihat di bawah). PENATALAKSANAAN LEBIH LANJUT + Lanjutkan pemberian infus cairan IV dengan mengatur kecepatan infus hingga mencapai 1 L dalam enam jam dan pertahankan pemberian oksigen 6-8 L per menit. + Pantau kondisi ibu secara ketat. + Lakukan pemeriksaan laboratorium termasuk mengulang pemeriksaan hemo- globin, golongan darah, dan jenis Rh. Jika fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin serum, dan pH darah.Fe 90 : PERDARAHAN PER VAGINA PADA AWAL KEHAMILAN MASALAH + Perdarahan per vagina terjadi selama 22 minggu pertama kehamilan. PENATALAKSANAAN UMUM + Lakukan evaluasi kondisi umum ibu dengan cepat termasuk tanda-tanda vi- tal (denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu tubuh). Jika dicurigai terjadi syok, segera mulai-terapi (hlm. 85). Walaupun tidak ada tanda syok, tetap pikirkan tentang syok saat Anda mengevaluasi ibu lebih Janjut karena statusnya dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok, penting untuk segera memulai terapi. Jika ibu syok, pertimbangkan terjadinya ruptur kehamilan ektopik (Tabel 2-4, him. 97). + Pasang infus IV dan infuskan cairan IV (him. 23). DIAGNOSIS + Pertimbangkan terjadinya kehamilan ektopik pada ibu yang mengalami anemia, penyakit radang panggul (pelvic inflammatory disease, PID), aborsi yang mengancanvaborsi iminen atau keluhan nyeri abdomen yang tidak biasanya. Catatan: Jika dicurigai terjadi kehamilan ektopik, lakukan pemeriksaan bimanual dengan hati-hati karena kehamilan ektopik awal mudah ruptur. + Pertimbangkan terjadinya aborsi pada ibu usia reproduksi yang tidak lagi menstruasi (perdarahan menstruasi terlambat lebih dari satu bulan setelah pe- riode menstruasi terakhir) dan mengalami satu atau lebih kejadian berikut, yaitu perdarahan, kram, pengeluaran sebagian hasil konsepsi, pembukaan serviks, atau uterus lebih kecil dari yang diperkirakan. + Jika aborsi merupakan kemungkinan diagnosis, identifikasi dan atasi kom- plikasi dengan segera (Tabel 2-2, him. 92).Perdarahan per vagina pada awal kehamilan 1 TABEL2-1 Diagnosis perdarahan per vagina pada awal kehamilan Gejala yang Timbul serta’ Tanda dan Gejala yang += Kemungkinan Tanda dan Gejala Lain Kadang Kala Timbul Diagnosis yang Biasanya Timbul f Perdarahan ringan* * Kram/nyeri abdomen —_Aborsi iminen, * Serviks tertutup bagian bawah* him. 93 * Uterus sesuai usia * Uterus lebih lunak dari kehamilan normal * Perdarahan ringan + Pingsan Kehamilan + Nyeri abdomen + Nyeri tekan massa ektopik * Serviks tertutup adneksa (Tabel 2-4, * Uterus sedikit lebih besar * Amenore him. 97) dari normal + Nyeri goyang pada + Uterus lebih lunak dari normal __ serviks . + Perdarahan ringan + Kram/nyeri abdomen —_Aborsi komplet, * Serviks tertutup bagian bawah yang him. 95 © Uterus lebih kecil dari ringan usia kehamilan + Riwayat pengeluaran * Uterus lebih lunak dari normal _hasil konsepsi © Perdarahan berat? + Kram/nyeri abdomen —_Aborsi yang tidak * Serviks membuka bagian bawah dapat dihindari/ * Uterus sesuai usia * Nyeritekan uterus _aborsi insipien, kehamilan * Tidak ada pengeluaran him. 94 hasil konsepsi + Perdarahan berat * Kram/nyeri abdomen —_Aborsi inkomplet, * Serviksmembuka bagian bawah him, 94 * Uterus lebih kecil dari + Pengeluaran sebagian F usia kehamilan hasil konsepsi * Perdarahan berat * Mual/muntah Kehamilan mola, * Serviks membuka * Aborsi spontan him. 98 * Uterus lebih besar dari + Kram/nyeri abdomen usia kehamilan bagian bawah_ * Uterus lebih lunak dari normal + Kista ovarium + Pengeluaran sebagian hasil (mudah ruptur) konsepsi yang menyerupai_* Awitan awal preeklamsia buah anggur Tidak ada janin * Perdarahan ringan: perlu waktu lima menit atau lebih untuk membasahi pembalut atau kain yang bersih. * Perdarahan berat: perlu waktu kurang dari lima menit untuk membasahi pembalut atau kain yang bersih.92 Perdarahan per vagina pada awal kehamilan TABEL2-2 _ Diagnosis dan penatalaksanaan komplikasi aborsi Tanda dan Gejala Komplikasi Penatalaksanaan + Nyeri abdomen Infeksi/sepsis. Mulai berikan antibiotikt secepat bagian bawah mungkin sebelum melakukan : + Nyeri tekan yang aspirasi vakum manual memantul 7 (him. 299). Nyeri tekan uterus * Perdarahan memanjang Malaise * Demam Rabas vagina berbau busuk Rabas serviks purulen ‘Nyeri goyang pada serviks Kranvnyeri abdomen Cedera uterus, Lakukan laparotomi untuk Nyeri tekan yang vagina, atau usus memperbaiki cederadan lakukan memantul aspirasi vakum manual * Distensi abdomen (him. 299) secara bersamaan. 7 + Abdomen kaku Minta bantuan lebih lanjut jika (tegang dan keras) dibutuhkan. * Nyeri bahu * Mual/muntah + Demam *Berikan ampisilin 2 g melalui IV setiap enam jam DITAMBAH gentamisin 5 mg/kg berat badan melalui IV setiap 24 jam DITAMBAH metronidazol 500 mg melalui IV setiap delapan jam sampai ibu tidak demam selama 48 jam (him. 37).Perdarahan per vagina pada awal kehamilan 93 KOTAK2-1 Jenis-jenis aborsi Aborsi spontan didefinisikan sebagai hilangnya kehamilan sebelum tercapai viabilitas janin (22 minggu gestasi). Tahap-tahap aborsi spontan meliputi: + aborsi iminen (kehamilan dapat berlanjut); * aborsi insipien (kehamilan tidak berlanjut dan diikuti dengan aborsi inkomplet/komplet); + aborsi inkomplet (hasil konsepsi keluar sebagian); * aborsi komplet (hasil konsepsi keluar seluruhnya). Aborsi diinduksi didefinisikan sebagai suatu proses mengakhiri kehamilan sebelum tercapai viabilitas janin. Aborsi tidak aman didefinisikan sebagai prosedur yang dilakukan oleh individa yang kurang terampil atau dilakukan di tempat yang tidak memiliki standar medis minimal atau keduanya. Aborsi septik didefinisikan sebagai aborsi yang dipersulit oleh infeksi. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi jika ada organisme di saluran genital bagian bawah setelah aborsi spontan atau aborsi tidak aman. Sepsis lebih cenderung terjadi jika terdapat retensi hasil konsepsi dan evakuasi terlambat. Sepsis me- rupakan komplikasi yang sering terjadi pada aborsi tidak aman yahg melibatkan pemakaian instrumen. PENATALAKSANAAN Jika aborsi tidak aman dicurigai terjadi, periksa tanda-tanda infeksi atau cedera uterus, vagina, atau usus (Tabel 2-2, hm. 92), dan gasi vagina secara menyeluruh untuk mengeluarkan semud ramuan, obat lokal, atau bahan-bahan yang dapat merusak jaringan. ABORSI IMINEN- + Penatalaksanaan medis biasanya tidak diperlukan. * Anjurkan ibu untuk menghindari aktivitas berat dan hubungan seksual, tetapi tidak perlu tirah baring. + Jika perdarahan berhenti, tindak lanjuti penanganannya di klinik antenatal. Kaji kembali jika terjadi perdarahan. :94 Perdarahan per vagina pada awal kehamilan + Jika perdarahan menetap, kaji viabilitas janin (dengan tes kehamilan/ ultrasonografi (USG)) atau kaji adanya kehamilan ektopik (dengan USG). Perdarahan yang menetap terutama pada uterus yang lebih besar dari yang diperkirakan dapat menunjukkan adanya kehamilan kembar atau kehamilan mola, Jangan memberikan medikasi seperti hormon (misalnya estrogen atau progestin) atau agens tokolitik (misalnya salbutamol atau in- dometasin) karena medikasi tersebut tidak mencegah keguguran. ABORSI INSIPIEN * Jikakehamilan kurang dari 16 minggu, rencanakan evakuasi isi uterus (him. 299). Jika evakuasi tidak mungkin dilakukan segera = Berikan ergometrin 0,2 mg melalui IM (diulangi setelah 15 menit jika perlu) ATAU misoprostol 400 pg per oral (diulangi sekali setelah empat jam jika perlu). - Atur evakuasi uterus secepat mungkin. + Jika kehamilan lebih dari 16 minggu ~ ‘Tunggu pengeluaran spontan hasil konsepsi kemudian evakuasi uterus untuk mengeluarkan sisa hasil konsepsi (him. 299). = Infuskan oksitosin 40 unit dalam 1 Lcairan IV (salin normal atau laktat Ringer) dengan kecepatan 40 tetes per menit untuk membantu pengeluaran hasil konsepsi jika perlu. + Pastikan terapi tindak lanjut pada ibu setelah penanganan awal (him. 95). ABORSI INKOMPLET + Jika perdarahan bersifat ringan sampai sedang dan kehamilan kurang dari 16 minggu, gunakan jari atau forsep cincin (atau forsep spons) untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang menonjol keluar dari serviks. Jika perdarahan bersifat berat dan kehamilén kurang dari 16 minggu, evakuasi uterus. = Aspirasi vakum manual merupakan metode evakuasi yang lebih dipilih (him. 299). Evakuasi dengan alat kuretase tajam’ hanya boleh dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia (him. 295).Perdarahan per vagina pada awal kehamilan 95 - Jika evakuasi tidak mungkin dilakukan segera, berikan ergometrin 0,2 thg melalui IM (diulangi setelah 15 menit jika perlu) ATAU misoprostol 400 pg per oral (diulangi sekali setelah empat jam jika perlu). * Jika kehamilan lebih dari 16 minggu ~ Infuskan oksitosin 40 unit dalam 1 L cairan TV (salin normal atau laktat Ringer) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai hasil konsepsi keluar. - Berikan misoprostol 200 ig melalui vagina setiap empat jam sampai hasil konsepsi keluar, tetapi jangan memberikan misoprostol lebih dari 800 Hg. jika perlu. ~ Evakuasi sisa hasil konsepsi dari uterus (him. 299). + Pastikan terapi tindak lanjut pada ibu setelah penanganan awal (lihat di bawah). ABORSI KOMPLET + Evakuasi uterus biasanya tidak diperlukan. ‘+ Observasi adanya perdarahan berat. * Pastikan terapi tindak lanjut pada ibu setelah penanganan awal (lihat di bawah). TERAP! TINDAK LANJUT PADA IBU YANG MENGALAMI ABORSI : ‘Sebelum pulang, beri tahu ibu yang baru mengalami aborsi spontan bahwa aborsi spontan adalah biasa dan terjadi pada sekurang-kurangnya 15% kehamilan yang didiagnosis secara klinis (satu dari tujuh kehamilan). Yakinkan ibu bahwa ia me- miliki kesempatan untuk berhasil dalam kehamilan berikutnya, kecuali bila terdapat sepsis atau penyebab aborsi yang teridentifikasi berpengaruh buruk pada kehamilan berikutnya (ini jarang terjadi). Beberapa ibu ingin segera hamil setelah mengalami aborsi inkomplet. Ibu harus didorong untuk menunda kehamilan sampai ia pulih total. Penting untuk memberi konseling pada ibu yang baru mengalami aborsi tidak aman. Jika kehamilan tidak diinginkan, metode tertentu keluarga berencana (Tabel 2-3, him. 96) dapat dimulai segera (dalam tujuh hari) asalkan * tidak terdapat komplikasi berat yang memerlukan terapi lanjutan; + ibumendapatkan konseling yang adekuat dan dibantu dalam memilih metode keluarga berencana yang paling tepat.96 Perdarahan per vagina pada awal kehamilan TABEL2-3 Metode keluarga berencana Jenis Kontrasepsi Petunjuk untuk Memulai Hormonal (pil, suntik, _° Segera implan) Kondom > Segera ‘Alat Kontrasepst > Segera Jika terdapat infeksi atau dicurigai terdapat infeksi, tunda pemasangan IUD sampai infeksi dibersihkan. Jika Hb kurang dari 7 g/dl, tunda pemasangan TUD sampai anemia teratasi. Berikan metode sementara (misalnya kondom). Ligasi tuba secara volunter + Segera Tika terdapat infeksi atau dicurigai terdapat infeksi, tunda pembedahan sampai infeksi dibersihkan. Jika Hb kurang dari 7 g/dl, tunda pembedahan sampai anemia teratasi. Berikan metode sementara (misalnya kondom). Dalam Rahim (IUD) Identifikasi layanan kesehatan,reproduksi yang dibutuhkan ibu. Contohnya ialah beberapa ibu mungkin memerlukan: + profilaksis tetanus atau booster tetanus; + terapi untuk infeksi menular seksual (IMS); + skrining kanker serviks. KEHAMILAN EKTOPIK Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang implantasinya terjadi di luar rongga uterus, Tuba fallopii adalah tempat implantasi ektopik yang paling sering (lebih dari 90%). ‘Tanda dan gejala sangat bervariasi bergantung pada ruptur atau tidaknya keha- milan (Tabel 2-4, him. 97). Kuldosentesis (pungsi cul-de-sac, him. 304) merupakan carayang penting untuk mendiagnosis kehamilan ektopik yang ruptur, tetapi kurang bermanfaat dibandingkan tes kehamilan dengan menggunakan serum yang dikombi- nasi dengan USG. Jika didapatkan darah yang tidak membeku, mulai segera penatalaksanaan.Perdarahan per vagina pada awal kehamilan TABEL2-4 Tanda dan gejala kehamilan ektopik yang ruptur dan tidak ruptur Kehamilan Ektopik yang Kehamilan Ektopik yang Tidak Ruptur Ruptur * Gejala awal kehamilan (bercak-bercak * Kolaps dan lemah atau perdarahan yang tidak teratur, mwal, pembengkakan payudara, vagina dan serviks menjadi kebiruan, pelunakan serviks, uterus sedikit membesar, peningkatan frekuensi berkemih) + Nyeri abdomen dan panggul Denyut nadi cepat dan lemah (110 kali per menit atau lebih) Hipotensi Hipovolemia Nyeri akut pada abdomen dan panggul Distensi abdomen* Nyeri tekan yang memantul Pucat, * Distensi abdomen yang diperiksa dengan metode shifting dullness (metode untuk menentukan adanya cairan asites berdasarkan perubahan kepekakan pada perkusi ketika pasien berubah posisi) dapat menunjukkan adanya darah dalam rongga abdomen. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding yang paling umum untuk kehamilan ektopik adalah aborsi iminen. Diagnosis lainnya adalah penyakit radang panggul akut atau kronik, kista ovarium (torsi atau ruptur), dan apendisitis akut. Jika tersedia, USG dapat membantu membedakan aborsi iminen atau kista ovarium yang terpuntir dari kehamilan ektopik. PENATALAKSANAAN SEGERA Lakukan uji kompatibilitas darah dan atur pelaksanaan laparotomi segera. Jangan menunggu darah sebelum melaksanakan pembedahan. Pada saat pembedahan, inspeksi ovarium dan tuba fallopii. - Jika ada kerusakan yang luas sampai tuba, lakukan salpingektomi (tuba yang berdarah dan hasil Konsepsi dikeluarkan secara bersamaan). Salpingektomi merupakan terapi pilihan pada sebagian besar kasus (him. 344). Jarang sekali, jika ada sedikit kerusakan tuba, dilakukan salpingostomi (hasil konsepsi dikeluarkan dan tuba dipertahankan). Salpingostomi seharus- nya dilakukan hanya jika perlindungan fertilitas sangat penting bagi ibu ka- rena risiko kehamilan ektopik lainnya tinggi (him. 346).98 Perdarahan per vagina pada awal kehamilan AUTOTRANSFUSI Ketika terjadi hemoragi yang bermakna, autotransfusi dapat dilakukan jika tersedia darah segar dan bebas infeksi tanpa diragukan lagi (pada tahap akhir kehamilan, darah terkontaminasi {misalnya dengan cairan amnion} dan tidak boleh digunakan untuk autotransfusi), Darah dapat ditampung sebelum pembedahan atau setelah abdomen dibuka. + Ketika ibu berada di meja operasi sebelum pembedahan dan abdomennya ter- distensi dengan darah, kadang kala terdapat kemungkinan untuk memasukkan jarum melalui dinding abdomen dan menampung darah di dalam set donor. Alternatif lain, buka abdomen. - Masukkan darah ke dalam baskom lalu saring melalui kasa untuk menyingkir- kan bekuan darah. : = Bersihkan bagian atas kantung donor darah dengan larutan antiseptik dan buka kantung tersebut dengan mata pisau yang steril. + Tuangkan darah ibu ke dalam kantung dan infuskan kembali darah melalui set filter dengan cara seperti biasanya. - Jika tidak tersedia kantung donor yang mengandung antikoagulan, tambahkan natrium sitrat 10 ml pada setiap 90 ml darah. PENATALAKSANAANBERIKUTNYA ‘* Sebelum pulang, berikan konseling dan saran mengenai prognosis fertilitas. Pem- berian konseling tentang peningkatan risiko kehamilan ektopik di masa depan, konseling keluarga berencana, dan penyediaan metode keluarga berencana sangat penting, jika diinginkan (Tabel 2-3, him. 96). Atasi anemia dengan besi sulfat atau besi fumarat 60 mg per oral setiap hari se- Jama enam bulan. Jadwalkan kunjungan tindak lanjut pada empat minggu berikutnya. KEHAMILAN MOLA Kehamilan mola dicirikan dengan proliferasi abnormal vilus korion. PENATALAKSANAAN SEGERA + Jika diagnosis kehamilan mola sudah pasti, evakuasi uterus. ~ Jika dilatasi serviks diperlukan, gunakan blok paraservikal (him. 235).Perdarahan per vagina pada awal kehamilan 99 + Gunakan aspirasi vakum (him. 299). Aspirasi vakum manual lebih aman dan kehilangan darah hanya sedikit. Risiko perforasi tinggi bilamenggunakan kuret logam. - Siapkan tiga buah spuit untuk digunakan selama evakuasi uterus. Isi uterus sangat banyak dan periting untuk mengevakuasinya secara cepat. * Infuskan oksitosin 20 unit dalam 1 L cairan IV (salin normal atau laktat Ringer) dengan kecepatan 60 tetes per menit untuk mencegah hemoragi setelah evakuasi. PENATALAKSANAAN BERIKUTNYA * Anjurkan penggunaan metode keluarga berencana hormonal minimal selama satu tahun untuk mencegah kehamilan (Tabel 2-3, him. 96). Ligasi tuba secara volunter dapat ditawarkan jika ibu telah memiliki anak. Tindak lanjuti setiap delapan minggu minimal selama satu tahun dengan tes ke- hamilan menggunakan sampel urine karena risiko penyakit trofoblastik atau ko- riokarsinoma tetap ada. Jika tes kehamilan dengan sampel urine tidak ne- gatif setelah delapan minggu atau menjadi positif kembali dalam satu ta- hun, segera rujuk ibu ke pusat perawatan tersier untuk terapi tindak lanjut dan penatalaksanaan koriokarsinoma.100 PERDARAHAN PER VAGINA PADA AKHIR KEHAMILAN DAN PERSALINAN MASALAH * Perdarahan per vagina setelah 22 minggu kehamilan. + Perdarahan per vagina dalam persalinan sebelum pelahiran. TABEL2-5 Jenis perdarahan Jenis Perdarahan Kemungkinan Tindakan Diagnosis Lendir bercampur darah ‘Awitan persalinan _Lanjutkan dengan penata- (show) laksanaan persalinan dan melahirkan secara normal, A him. 58 Perdarahan lain Hemoragi ‘Tentukan penyebab (Tabel antepartum 2-6, him. 101) PENATALAKSANAAN UMUM + BERTERIAK MINTA BANTUAN. Segera mobilisasi semua personel yang tersedia. + Lakukan evaluasi kondisi umum ibu dengan cepat, termasuk tanda-tanda vital (denyut nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu tubuh). Pada tahap ini jangan lakukan periksa dalam. * Jika dicurigai terjadi syok, segera mulai terapi (hlm. 85). Walaupun tidak ada tanda syok, tetap pikirkan tentang syok saat Anda mengevaluasi ibu lebih Janjut karena statusnya dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok, penting untuk segera memulai terapi. * Pasang infus IV dan infuskan cairan IV (him. 23).Perdarahan per vagina pada akhir kehamilan dan persalinan 101 DIAGNOSIS TABEL2-6 Diagnosis hemoragi antepartum Gejala yang Timbul serta Tanda dan Gejala yang + Kemungkinan Tanda dan Gejala Lain Kadang Kala Timbul Diagnosis yang Biasanya Timbul + Perdarahansetelah22 * Syok ‘Abrupsio plasenta, minggu gestasi (dapat * Uterus tegang/nyeri him. 101 Tetensi di uterus) tekan uterus * Nyeri abdomen + Pergerakan janin intermiten atau konstan berkurang/tidak ada © Gawat janin atau tidak ada bunyi jantung janin + Perdarahan (intraabdomen * Syok Ruptur uterus, dan/atau per vagina) * Distensi abdomen/ him. 103 + Nyeri abdomen berat banyak cairan (dapat berkurang * Kontur uterus abnormal setelah ruptur) * Nyeri tekan abdomen + Bagian tubuh janin dapat dipalpasi dengan mudah * Tidak ada pergerakan ~ janin dan bunyi jantung janin Denyut nadi ibu cepat + Perdarahan setelah * Syok Plasenta previa, 22 minggu gestasi + Perdarahan dapat him. 104 - ditimbulkan oleh hubungan seksual * Uterus relaksasi + Presentasi janin tidak berada di dalam panggul/rongga uterus bawah teraba kosong. * Kondisi janin normal PENATALAKSANAAN ABRUPSIO PLASENTA Abrupsio plasenta merupakan lepasnya plasenta yang terletak normal dari dalam uterus sebelum janin lahir.102 Perdarahan per vagina pada akhir kehamilan dan persalinan + Kaji status pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah di sisi tempat tidur (him. 87). Kegagalan darah untuk membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah menunjukkan koagulopati (him. 102). 7 + Berikan transfusi sesuai kebutuhan, lebih baik dengan darah segar (him. 26). + Jika perdarahan bersifat berat (terlihat atau tersembunyi), lahirkan janin se- cepat mungkin. - Jika pembukaan serviks lengkap, lahirkan janin dengan ekstraksi vakum (him. 259). - Jika pelahiran per vagina tidak segera terjadi, lahirkan janin melalui seksio sesaria (hlm. 275). Catatan: Bersiap-siaplah menghadapi hemoragi pascapartum pada setiap kasus abrupsio plasenta (him. 107). « Jika perdarahan bersifat ringan sampai sedang (ibu tidak segera dalam ke- adaan bahaya), rangkaian tindakan bergantung pada denyut jantung janin. ~ Jikadenyut jantung janin normal atau tidak ada, pecahkan ketuban de- ngan pemecah ketuban atau klem Kocher (him. 250). - Jikakontraksi lemah, percepat persalinan dengan oksitosin (him. 258). - Jika kondisi serviks tidak baik (keras, tebal, tertutup), lakukan seksio sesaria (him. 275). - . Jika denyut jantung janin abnormal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit) - Lakukan pelahiran per vagina dengan cepat. - Jikapelahiran per vagina tidak memungkinkan, segera lahirkan janin melalui seksio sesaria (him. 275). KOAGULOPATI (DARAH GAGAL MEMBEKU) Koagulopati merupakan penyebab dan akibat hemoragi obstetrik masif. Koagu- lopati dapat dipicu oleh abrupsio plasenta, kematian janin di dalam uterus, eklam- sia, embolisme cairan amnion, dan penyebab lain. Gambaran klinis berkisar dari hemoragi mayor, dengan atau tanpa komplikasi trombotik, sampai keadaan klinis yang stabil yang hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium.Perdarahan per vagina pada akhir kehamilan dan persatinan 103 Catatan: Pada banyak kasus kehilangan darah akut, pembentukan koagulopati dapat dicegah jika volume darah dikembalikan dengan cepat melalui infus cairan IV (alin normal atau laktat Ringer). * Atasi kemungkinan penyebab kegagalan koagulasi: - abrupsio plasenta (him. 101); - eklamsia (him. 127). + Gunakan produk darah untuk membantu mengendalikan hemoragi (him, 26). - Jikatersedia, berikan darah lengkap yang segar untuk mengganti faktor pem- bekuan darah dan sel darah merah. Jika darah lengkap yang segar tidak tersedia, pilih salah satu komponen darah berikut ini berdasarkan ketersediaannya. - Plasma beku yang segar (fresh frozen plasma) untuk mengganti faktor pembekuan darah (15 ml/kg berat badan). - Sel darah merah kemasan (atau endapan) untuk mengganti sel darah merah. - Kriopresipitat untuk mengganti fibrinogen. - Konsentrat trombosit (jika perdarahan terus berlangsung dan jumlah trom- bosit kurang dari 20.000). RUPTUR UTERUS Perdarahan dari ruptur uterus dapat terjadi per vagina kecuali bila kepala janin menyumbat panggul. Perdarahan juga dapat terjadi melalui intraabdomen. Namun, ruptur segmen bawah uterus sampai ligamentum latum uteri tidak. inepeciiattp darah ke dalam rongga abdomen (Gambar 2-2). GAMBAR 2-2 _—- Ruptur segmen bawah uterus sampai ligamentum . latum uteri tidak mengeluarkan darah ke dalani rongga abdomen Hematoma pada ligamentum latum uteri104 Perdarahan per vagina pada akhir kehamilan dan persalinan Kembatikan volume darah dengan infus cairan TV (salin normal atau laktat Ringer) sebelum pembedahan. Jika kondisi stabil, segera lakukan seksio sesaria dan lahirkan bayi serta plasenta (him. 275). Perbaiki uterus jika uterus dapat diperbaiki dengan sedikit risiko operasi dibandingkan histerektomi dan tepi robekan tidak nekrotik (him. 331). ‘Waktu dan kehilangan darah pada perbaikan uterus lebih sedikit dibandingkan histerektomi. Jika uterus tidak dapat diperbaiki, lakukan histerektomi subtotal (him. 338). Jika robekan meluas sampai serviks dan vagina, mungkin diperlukan histe- rektomi total. Pilihan kontrasepsi permanen perlu didiskusikan dengan ibu setelah kedaruratan berakhir karena terdapat peningkatan risiko ruptur pada kehamilan berikutnya. PLASENTA PREVIA Plasenta previa adalah implantasi plasenta pada atau di dekat serviks (Gambar 2-3). GAMBAR 2-3 Implantasi plasenta pada atau di dekat serviks . iy A.Implantasi B.Plasenta previa C.Plasenta previa plasenta letak sebagian total rendahPerdarahan per vagina pada akhir kehamilan dan persalinan 105 Peringatan: Jangan lakukan periksa dalam kecuali bila seksio sesaria segera telah dipersiapkan. Pemeriksaan dengan spekulum secara hati-hati dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab perdarahan yang lain seperti servisitis, trauma, polip serviks, atau keganasan (kanker) serviks. Namun, keberadaan penye- bab perdarahan tersebut tidak menyingkirkan adanya plasenta previa. + Kembalikan volume darah dengan infus cairan IV (salin normal atau laktat Ringer). + Kaji banyaknya perdarahan. - Jika perdarahan berat dan berlanjut, atur pelahiran seksio sesaria tanpa memerhatikan maturitas janin (him. 275). - Jika perdarahan ringan atau perdarahan berhenti dan janin masih hidup tetapi prematur, pertimbangkan Penatalaksanaan ibu hamil sampai terjadi pelahiran atau perdarahan berat. ~ Rawat ibu di rumah sakit sampai melahirkan. ~ Atasi anemia dengan besi sulfat atau besi fumarat 60 mg per oral setiap hari selamaenam bulan. - Pastikan tersedia darah untuk transfusi jika sewaktu-waktu dibutuhkan. - Jika perdarahan kembali terjadi, ambil keputusan tentang penatalaksa- naan ibu hamil atau pelahiran setelah mempertimbangkan keuntungan dan tisiko bagi ibu dan janin. MENEGAKKAN DIAGNOSIS + Jika pemeriksaan USG yang terpercaya dapat dilakukan, cari lokasi plasenta. Jika diagnosis plasenta previa ditegakkan dan jaiin matur, rencanakan pelahiran (him. 106). Jika USG tidak tersedia atau laporan diagnosis tidak dapat dipercaya dan ke- hamilan kurang dari 37 minggu, tangani seperti plasenta previa sampai ke- hamilan 37 minggu. Jika USG tidak tersedia atau laporan diagnosis tidak dapat dipercaya dan kehamilan mencapai 37 minggu atau lebih, periksa ibu dan siapkan pelahiran per vagina atau seksio sesaria, seperti berikut ini. ~ Alirkan cairan IV dan lakukan uji kompatibilitas darah yang tersedia. ~ Periksa ibu di ruang operasi dengan kehadiran tim bedah. - Gunakan spekulum vagina yang didesinfeksi tingkat tinggi untuk memeriksa serviks.106 Perdarahan per vagina pada akhir kehamilan dan persalinan Jika serviks membuka:sebagian dan jaringan plasenta terlihat (diagno- sis plasenta previa ditegakkan), rencanakan pelahiran (him. 106). Jika serviks tidak membuka, palpasi forniks vagina dengan hati-hati. ~ Jika teraba jaringan berongga (diagnosis plasenta previa ditegakkan), rencanakan pelahiran (him. 106). - Jikateraba kepala janin yang keras (diagnosis plasenta previa mayor di- singkirkan), lanjutkan pelahiran dengan induksi (him. 251). Jika diagnosis plasenta previa tetap meragukan, lakukan pemeriksaan dengan jari secara hati-hati. - Jika jaringan lunak teraba di dalam serviks (diagnosis plasenta previa ditegakkan), rencanakan pelahiran (di bawah). ~ Jika ketubsin dan bagian janin teraba baik di pusat ataupun di tepi (diagnosis plasenta previa disingkirkan), lanjutkan pelahiran dengan induksi (hlm. 250). PELAHIRAN + Rencanakan pelahiran jika ~ janin matur; ~ janin mati atau memiliki kelainan yang tidak dapat bertahan hidup (misalnya ‘anensefali); - hidup ibu berisiko karena sangat banyak kehilangan darah. Jika terdapat implantasi plasenta letak rendah (Gambar 2-3 A) dan perda- rahan ringan, pelahiran per vagina mungkin dilakukan. Selain kondisi tersebut, Jahirkan janin melalui seksio sesaria (him. 275). Catatan: Ibu dengan plasenta previa berisiko tinggi mengalami hemoragi pascapartum dan plasenta akreta/inkreta, temuan yang lazim di area jaringan parut seksio sesaria sebelumnya. Jika janin dilahirkan melalui seksio sesaria dan terdapat perdarahan dari plasenta = Jahit area perdarahan dengan benang jahit bedah. - Infuskan oksitosin 20 unit dalam 1 Lcairan IV (salin normal atau laktat Ringer) dengan kecepatan 60 tetes per menit. + Jikaperdarahan terjadi selama periode pascapartum, mulai penatalaksanaan yang tepat (hlm. 107). Penatalaksanaan ini dapat meliputi ligasi arteri (him. 335) atau histerektomi (him. 338).107 PERDARAHAN PER VAGINA SETELAH MELAHIRKAN ; Perdarahan per vagina lebih dari 500 ml setelah melahirkan disebut hemoragi pascapartum (postpartum haemorrhage, PPH). Namun, terdapat beberapa masalah dengan definisi ini. + Perkiraan darah yang keluar dianggap sedikit, sering kali setengah dari kehilangan darah yang sebenarnya. Darah tercampur dengan cairan amnion dan kadang kala dengan urine. Darah terserap spons, handuk, dan linen, tertampung dalam ember dan di lantai. * Pentingnya mengganti volume darah yang keluar bervariasi sesuai dengan nilai hemoglobin ibu. Ibu dengan nilai hemoglobin normal menoleransi kehilangan darah sedangkan kehilangan darah akan fatal bagi ibu yang menderita anemia. Bahkan ibu yang sehat dan tidak menderita anemia dapat menga- lami kehilangan darah katastropi + Perdarahan dapat terjadi dengan kecepatan lambat dalam beberapajam. Kondisi tersebut mungkin tidak diketahui sampai ibu mendadak syok. Pengkajian risiko pada periode antenatal tidak Secara efektif memprediksikan ibu yang mengalami hemoragi pascapartum. Penatalaksanaan aktif kala tiga harus dilakukan pada ibu bersalin karena penatalaksanaan tersebut me- ngurangi insidensi hemoragi pascapartum akibat atoni uterus (hlm. 75). Tou di masa pascapartum harus dipantau secara ketat untuk mengetahui hemoragi pascapartum. MASALAH + Peningkatan perdarahan per vagina dalam 24 jam pertama setelah melahirkan (hemoragi pascapartum segera). + Peningkatan perdarahan per vagina setelah 24 jam pertama melahirkan (hemoragi pascapartum lambat). Perdarahan lambat atau perdarahan mendadak yang berkelanjutan adalah kedaruratan; lakukan intervensi dengan segera dan agresif.108 Perdarahan per vagina setelah melahirkan PENATALAKSANAAN UMUM BERTERIAK MINTA BANTUAN. Segera mobilisasi semua personel yang tersedia. Lakukan evaluasi kondisi umum ibu dengan cepat termasuk tanda-tanda vital (denyut nadi, tekanan darah, pemapasan, subu tubuh).. Jika dicurigai terjadi syok, segera mulai terapi (him. 85). Walaupun tidak ada tanda syok, tetap pikirkan tentang syok saat Anda mengevaluasi ibu lebih anjut karena statusnya dapat memburuk dengan cepat. Jika terjadi syok, penting untuk segera memulai terapi. Masase uterus untuk mengeluarkan darah dan bekuan darah. Bekuan darah yang, tertahan di dalam uterus menghambat kontraksi uterus yang efektif. Berikan oksitosin 10 unit melalui IM. Pasang infus IV dan infuskan cairan IV (him. 23). Pasang kateter urine. Periksa untuk melihat apakah plasenta telah keluar dan periksa kelengkapan plasenta (Tabel 2-7, him. 109). Periksa adanya robekan serviks, vagina, dan perineum. Periksa terjadinya anemia setelah perdarahan berhenti selama 24 jam: - Jika hemoglobin kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20% (anemia berat), siapkan transfusi (him. 26) dan berikan zat besi serta asam folat per oral. - Berikan besi sulfat atau besi fumarat 120 mg per oral DITAMBAH asam folat 400 yg per oral sekali sehari selama tiga bulan. - Setelah tiga bulan, lanjutkan pemberian suplemen besi sulfat atau besi fu- marat 60 mg per oral DITAMBAH asam folat 400 ig per oral sekali se- hari selamaenam bulan. + Jika hemoglobin 7-11 g/dl, berikan besi sulfat atau besi fumarat 60 mg per oral DITAMBAH asam folat 400 pg per oral sekali sehari selama enam bulan. - Jika terjadi endemi cacing tambang (prevalensi 20% atau lebih), berikan salah satu terapi obat cacing berikut. = Albendazol 400 mg per oral satu kali - ATAU mebendazol 500 mg per oral satu kali atau mebendazol 100 mg dua kali sehari selama tiga hari.Perdarahan per vagina setelah metahirkan 109 - ATAU levamisol 2,5 mg/kg berat badan per oral sekali sehari selama tiga hari. - ATAU pirantel 10 mg/kg berat badan per oral sekali schari selama tiga hari. - Jika endemi cacing tambang tinggi (prevalensi 50% atau lebih), ulangi terapi obat cacing 12 minggu setelah dosis pertama. DIAGNOSIS TABEL2-7 Diagnosis perdarahan per vagina setelah melahirkan Gejala yang Timbul serta Tanda dan Gejala yang Kemungkinan Tanda dan Gejala Lain Kadang Kala Timbul Diagnosis yang Biasanya Timbul > Hemoragi pascapartum * Syok ‘Atonik uterus, segera* him. 110 * Uterus lunak dan tidak berkontraksi + Hemoragi pascapartum * Plasentalengkap Robekan serviks, segera* * Uterus berkontraksi vagina, atau peri- neum, him. 114 + Plasentatidak lahirdalam * Hemoragi pasca- Retensi plasenta, 30 menit setelah pelahiran partum segera* him. 115 * Uterus berkontraksi + Bagian permukaan mater- * Hemoragi pasca- Retensi bagian nal plasenta hilang atau partum segera* plasenta, robeknya selaput ketuban * Uterus berkontraksi him. 115 dengan pembuluh darah * Fundus uteri tidak teraba * Inversi uterus Inversi uterus, pada palpasi abdomen tampak pada vulva him. 116 * Nyeri ringan atau nyeri + Hemoragi pasca- hebat partum segera® * Perdarahan terjadilebihdari * Perdarahanbervariasi © Hemoragi 24 jam setelah pelahiran (ringan atau berat, kon- pascapartum * Uterus lebih lunak dan tinu atau tidak teratur) lambat, lebih besar dari yang diper- dan berbau busuk him. 117 Kirakan setelah pelahiran + Anemia * Perdarahan mungkin ringan jika bekuan darah menyumbat serviks atau jika ibu berbaring. * Mungkin tidak terdapat perdarahan pada inversi uterus total.110 Perdarahan per vagina setelah melahirkan TABEL2-7 — /anjutan Gejala yang Timbul serta Tanda dan Gejala yang + Kemungkinan Tanda dan Gejala Lain Kadang Kala Timbul Diagnosis yang Biasanya Timbul > Hemoragi pascapartum * Syok Ruptur uterus, segera* (perdarahan intra- Nyeri tekan abdomen him. 103 abdomen dan/atau per vagina) * Denyut nadi ibu cepat + Nyeri abdomen berat (dapat berkurang setelah ruptur) PENATALAKSANAAN ATONIK UTERUS Uterus yang atonik gagal berkontraksi setelah pelahiran. + Lanjutkan memasase uterus. * Gunakan oksitosik yang dapat diberikan secara bersamaan atau bertahap (Tabel 2-8).Perdarahan per vagina setelah melahirkan . 11 TABEL2-8 Penggunaan oksitosik Dosis dan Dosis Dosis Tindakan Cara Pemberian Lanjutan Maksimum Kewaspadaan dan Kontra- Indikasi Oksitosin TV: Infuskan TV: Infuskan Tidak lebih Jangan 20 unit dalam 20 unit dari 3 L cair- diberikan 1 Leairan IV dalam1L — an IV yang sebagai dengankecepatan cairanIV mengandung —_—bolus IV 60 tetes per menit denganke- _oksitosin cepatan 40 tetes per IM: 10 unit menit Ergometrin/ IM atau IV Ulangi 0,2. Limadosis Tekanan Metil- (secara perlahan): mgmelalui (Total l,0mg) darahtinggi, ergometrin 0,2mg IM setelah preeklam- 15 menit. sia, Jika perlu, penyakit berikan 0,2 jantung mg melalui IM atau IV. (secara per- lahan) setiap empat jam 15-Metil IM: 0,25 mg 0,25 mg Delapan dosis Asma Prostaglandin setiap (Total 2 mg) F,, 15 menit Prostaglandin tidak boleh diberikan melalui intravena. Tindakan ini bisa menjadi fatal.: Perdarahan per vagina setelah metahirkan * Antisipasi kebutuhan darah segera dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan (him. 26). + Jika perdarahan berlanjut - Periksa kembali kelengkapan plasenta. - Jika erdapat tanda-tanda retensi bagian plasenta (tidak ada bagian permu- kaan maternal atau robeknya selaput ketuban dengan pembuluh darah), ke- luarkan sisa jaringan plasenta (him. 116). Kaji status pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah di sisi tempat tidur (him. 87). Kegagalan darah untuk membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah menunjukkan koagulopati (him. 102). + Jika perdarahan berlanjut walaupun penatalaksanaan di atas telah dilakukan + Lakukan kompresi uterus bimanual (Gambar 2-4). - Dengan memakai sarung tangan yang steril atau yang didesinfeksi tingkat tinggi, masukkan satu tangan ke dalam vagina dan keluarkan bekuan darah dari bagian bawah uterus atau serviks. Buat kepalan tangan. Letakkan kepalan tangan di forniks anterior dan beri tekanan pada dinding anterior uterus. Dengan tangan yang lain, tekan abdomen di belakang uterus dalam-dalam yang memberi tekanan pada dinding posterior uterus. Pertahankan kompresi sampai perdarahan terkontrol dan uterus berkon- traksi.Perdarahan per vagina setelah metahirkan 113, GAMBAR 2-4 Kompresi uterus bimanual 7 - Alternatif lain, lakukan penekanan aorta (Gambar 2-5). - Berikan tekanan ke bawah dengan kepalan tangan diletakkan di atas pars abdomninalis aortae melalui dinding abdomen. - Titik kompresi tepat di atas umbilikus dan agak ke kiri. - Denyut aorta dapat diraba dengan mudah melalui dinding abdomen anterior segera pada periode pascapartum. ~ Dengan tangan yang lain, palpasi denyut nadi femoral untuk memeriksa keadekuatan kompresi. ~ Jika denyut nadi teraba selama kompresi, tekanan yang dikeluarkan kepalan tangan tidak adekuat. - Jika denyut nadi femoral tidak teraba, tekanan yang dikeluarkan kepalan tangan adekuat. - Pertahankan kompresi sampai perdarahan terkontrol.114 Perdarahan per vagina setelah melahirkan GAMBAR 2-5 Kompresi pars abdominalis aortae dan palpasi denyut nadi femoral Penekanan uterus tidak efektif dan membuang waktu yang berharga. + Jika perdarahan berlanjut walaupun kompresi telah dilakukan - Lakukan ligasi arteria uterina dan ligasi arteri uteroovarium (him. 335). - Jika perdarahan yang mengancam jiwa berlanjut setelah ligasi, lakukan histerektomi subtotal (hlm. 338). ROBEKAN SERVIKS, VAGINA, ATAU PERINEUM obekan jalan lahir merupakan penyebab tersering kedua hemoragi pascapar- . tum. Robekan dapat menyertai atonik uterus. Perdarahan pascapartum dengan uterus yang berkontraksi biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. + Periksa ibu secara cermat dan jahit robekan serviks (him. 316), vagina, dan perineum (him. 318). + Jika perdarahan berlanjut, kaji status pembekuan darah dengan menggunakan ‘ji pembekuan darah di sisi tempat tidur (him. 87). Kegagalan darah untukPerdarahan per vagina setelah melahirkan 115 membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah menunjukkan koagulopati (him. 102). RETENSI PLASENTA : Mungkin tidak terdapat perdarahan pada retensi plasenta + Lakukan tarikan tali pusat terkontrol untuk mengeluarkan plasenta. Catatan: Hindari tarikan tali pusat yang kuat dan hindari tekanan pada fun- dus uteri karena tindakan tersebut dapat menyebabkan inversi uterus. Jika plasenta tidak keluar, berikan oksitosin 10 unit melalui IM jika penata- laksanaan aktif kala tiga belum selesai dilakukan. Jangan memberikan ergometrin pada kasus retensi plasenta karena ergometrin menyebabkan kontraksi uterus kuat sehingga memperlambat pengeluaran plasenta. + Pastikan kandung kemih tetap kosong. Pasang kateter urine, jika perlu. Jika plasenta belum lahir setelah 30 menit stimulasi oksitosin dan tarikan tali pusat terkontrol, upayakan pengeluaran plasenta secara manual (him. 312). Catatan: Jaringan yang sangat melekat mungkin merupakan plasenta akreta. Upaya pengeluaran plasenta yang tidak mudah terlepas dapat menyebabkan perdarahan berat atau perforasi uterus yang biasanya memerlukan histerektomi. + Jika perdarahan berlanjut, kaji status pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah di sisi tempat tidur (hlm. 87). Kegagalan darah untuk membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah menunjukkan koagulopati (him. 102). + Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, rabas vagina berbau busuk), be- rikan antibiotik sebagaimana untuk mengobati metritis (hlm. 194).116 Perdarahan per vagina setelah metahirkan RETENSI BAGIAN PLASENTA Mungkin tidak terdapat perdarahan pada retensi bagian plasenta. Sika bagian plasenta—satu lobus atau lebih —mengalami retensi, bagian plasenta tersebut mencegah uterus berkontraksi secara efektif. + Raba bagian dalam uterus untuk mengetahui adanya bagian plasenta. Eksplorasi uterus secara manual sama dengan teknik yang diuraikan pada pengeluaran re- tensi plasenta (him. 312). + Keluarkan bagian plasenta dengan tangan, forsep ovum, atau kuret lebar. Catatan: Jaringan yang sangat melekat mungkin merupakan plasenta akreta. Upaya pengeluaran bagian plasenta yang tidak mudah terlepas dapat menyebab- kan perdarahan berat atau perforasi uterus yang biasanya memerlukan histerek- tomi. * + Jika perdarahan berlanjut, kaji status pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah di sisi tempat tidur (him. 87). Kegagalan darah untuk membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah menunjukkan koagulopati (him. 102). INVERSI UTERUS Uterus dikatakan inversi jika uterus terbalik selama pelahiran plasenta. Reposisi uterus harus dilakukan segera (him. 327). Semakin lama cincin konstriksi di sekitar uterus yang inversi semakin kaku dan uterus lebih membengkak karena terisi darah. ‘Jikaibu mengalami nyeri hebat, berikan petidin 1 mg/kg berat badan (tetapi tidak lebih dari 100 mg) melalui IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kg berat badan melalui IM. Catatan: Jangan memberikan oksitosik sampai inversi uterus diperbaiki. + Jika perdarahan berlanjut, kaji status pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah di sisi tempat tidur (him. 87). Kegagalan darah untuk ‘membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah menunjukkan koagulopati (him. 102). © Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksis setelah memperbaiki inversi uterus (him. 37):Perdarahan per vagina setetah melahirkan 117 ~ ampisilin 2 g melalui IV DITAMBAH metronidazol 500 mg melalui IV; - ATAU sefazolin 1 g melalui IV DITAMBAH metronidazol 500 mg melalui WV. + Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, rabas vagina berbau busuk), be- rikan antibiotik sebagaimana untuk mengobati metritis (him. 194). + Jika dicurigai terjadi nekrosis, lakukan histerektomi per vagina. Histerektomi per vagina dapat memerlukan rujukan ke pusat perawatan tersier. HEMORAGI PASCAPARTUM LAMBAT (“SEKUNDER”) + Jika terjadi anemia berat (hemoglobin kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%), siapkan transfusi (him. 26) dan berikan zat besi serta asam folat per oral (him. 108). * Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, rabas vagina berbau busuk), be- rikan antibiotik sebagaimana untuk mengobati metritis (him. 194). Berikan oksitosik (Tabel 2-8, him. 111). * Jika serviks membuka, periksa dengan tangan untuk mengeluarkan bekuan darah dan bagian plasenta yang besar. Eksplorasi uterus secara manual sama dengan teknik yang diuraikan pada pengeluaran retensi plasenta (him. 312). Jika serviks tidak membuka, evakuasi uterus untuk mengeluarkan bagian plasenta (him. 299). * Jika perdarahan berlanjut, jarang sckali mempertimbangkan ligasi arteria uuterina dan ligasi arteri uteroovarium (him. 335) atau histerektomi (him. 338). * Lakukan pemeriksaan histopatologik pada spesimen hasil kuretase atau histe- rektomi untuk menyingkirkan adanya tumor trofoblastik jika mungkin.118 PENINGKATAN TEKANAN DARAH, SAKIT : KEPALA, PANDANGAN KABUR, KONVULSI, ATAU PENURUNAN KESADARAN MASALAH + Tbuhamil atau ibu yang baru melahirkan mengeluh sakit kepala berat atau pan- dangan kabur. * Tbuhamil atau ibu yang baru melahirkan diterukan tidak sadar atau mengalami Konvalsi (kejang). * Tbuhamil mengalami peningkatan tekanan darah. PENATALAKSANAAN UMUM BERTERIAK MINTA BANTUAN jikaibu tidak sadar atau konvulsi. Segera mobilisasi semua personel yang tersedia. Lakukan evaluasi kondisi umum ibu dengan cepat termasuk tanda-tanda vital (Genyut nadi, tekanan darah, pernapasan) sambil mengkaji riwayat penyakitnya saat ini dan di masa lalu baik dari ibu maupun keluarganya. Jika ibu tidak bernapas atau pernapasannya dangkal Periksa jalan napas dan lakukan intubasi jika diperlukan. Jika ibu tidak bernapas, bantu ventilasi dengan menggunakan Ambu bag dan masker atau berikan oksigen 4-6 L per menit melalui slang endotrakeal. Jika ibu' bernapas, berikan oksigen 4-6 L per menit melalui masker atau kanula nasal. Jika ibu tidak sadar Periksa jalan napas dan suhu tubuh. Atur posisi ibu miring ke kiri. Periksa adanya kekakuan leher. Jika ibu mengalami konvulsi Atur posisi ibu miring ke kiri untuk mengurangi risiko aspirasi sekresi, muntah, dan darah. Lindungi ibu dari cedera (jatuh), tetapi jangan melakixkan restrain terhadapnya. Lakukan pengawasan terus-menerus.Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 119 - Jika terdiagnosis eklamsia (Tabel 2-9, him. 121), berikan magnesium sulfat (Kotak 2-3, him. 129), + Jika penyebab konvulsi belum ditentukan, tangani seperti eklamsia dan lanjutkan menyelidiki penyebab lain. DIAGNOSIS GANGGUAN HIPERTENSI Gangguan hipertensi kehamilan meliputi hipertensi yang diinduksi kehamilan dan hipertensi kronik (peningkatan tekanan darah sebelum 20 minggu gestasi). Sakit kepala, pandangan kabur, konvulsi, dan penurunan kesadaran sering kali dikaitkan dengan hipertensi dalam kehamilan, tetapi gejala tersebut tidak selalu spesifik menjadi gejala hipertensi dalam kehamilan. Kondisi lain yang dapat menyebabkan konvulsi atau koma meliputi epilepsi, malaria dengan komplikasi, cedera kepala, meningitis, ensefalitis, dan lain-lain. Untuk informasi lebih lanjut tentang diagnosis, lihat Tabel 2-9, him. 121. * Tekanan darah diastolik merupakan indikator prognosis yang baik untuk pena- talaksanaan gangguan hipertensi dalam kehamilan. - Tekanan darah diastolik diambil pada titik menghilangnya suara arteri - Pembacaan tekanan darah yang salah terjadi jika manset tidak melingkari minimal tiga perempat lingkar lengan. - Manset yang lebih lebar harus digunakan jika diameter lengan atas lebih dari 30cm. - Tekanan darah diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak dipengaruhi keadaan emosional ibu, tidak seperti tekanan darah sistolik. + Jika tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih pada dua kali pengukuran yang berurutan dengan jeda waktu empat jam atau lebih, diagnosis hipertensi dapat ditegakkan. Apabila harus dilakukan pelahiran segera atau jika tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih, lakukan pengukuran tekanan darah dengan jeda waktu kurang dari empat jam. - Jika hipertensi terjadi setelah 20 minggu gestasi, selama persalinan dan/ atau dalam 48 jam pelahiran, hipertensi diklasifikasikan sebagai hipertensi yang diinduksi kehamilan. + Jikahipertensi terjadi sebelum 20 minggu gestasi, hipertensi diklasifikasikan sebagai hipertensi kronik.120 Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur PROTEINURIA Adanya proteinuria mengubah diagnosis dari hipertensi yang diinduksi kehamilan menjadi preeklamsia. Kondisi lain mungkin saja menycbabkan proteinuria dan hasil positif palsu. Infeksi saluran kemih, anemia berat, gagal jantung, dan kesulitan per- salinan dapat menyebabkan proteinuria. Darah dalam urine akibat trauma kateter atau skistosomiasis dan kontaminasi dari darah per vagina dapat memberikan hasil positif palsu. Pengambilan sampel urine secara acak, seperti uji dipstick untuk protein merupakan alat skrining yang berguna. Perubahan dari negatif menjadi positif selama kehamilan merupakan tanda peringatan. Apabila uji dipstick tidak tersedia, sampel urine dapat dipanaskan dengan merebusnya dalam tabung uji yang bersih. Tambahkan satu tetes asam asetat 2% untuk memeriksa endapan persisten yang dapat diukur sebagai persentase protein terhadap volume sampel total. Sekresi vagina atau cairan amnion dapat mengontaminasi spesimen urine. Hanya spesimen urine porsi tengah yang dapat digunakan. Kateterisasi untuk tujuan ini tidak dibenarkan karena terdapat risiko infeksi saluran kemih. dalam kehamilan yang akurat. Namun, peningkatan tekanan darah dan proteinuria menegaskan terjadinya preeklamsia. HIPERTENSI! YANG DIINDUKS! KEHAMILAN Tou dengan gangguan hipertensi yang diinduksi kehamilan dapat berkembang dari penyakit ringan sampai kondisi yang lebih serius. Pembagian hipertensi yang diinduksi kehamilan adalah * hipertensi tanpa proteinuria; * preeklamsia ringan; + precklamsia berat; + eklamsiaPeningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 121 TABEL2-9 Diagnosis peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur, konvulsi, atau penurunan kesadaran Gejala yang Timbul seria Tanda dan Gejala yang = Kemungkinan Tanda dan Gejala Lain Kadang Kala Timbul Diagnosis yang Biasanya Timbul * Tekanan darah diastolik 90 Hipertensi mmHg atau lebih sebelum. kronik, 20 minggu pertama gestasi him. 133 * Tekanan darah diastolik Hipertensi 90-110 mmHg sebelum kronik disertai 20 minggu gestasi preeklamsia * Proteinuria meningkat ringan, sampai 2+ him. 126 + Duakali pengukuran Hipertensi tekanan darah diastolik yang diinduksi 90-110 mmHg dengan jeda kehamilan, waktu empat jam setelah him. 125 20 minggu gestasi * Tidak terdapat proteinuria + Duakali pengukuran Preeklamsia tekanan darah diastolik ringan, 90-110 mmHg dengan jeda him. 126 waktu empat jam setelah 20 minggu gestasi + Proteinuria meningkat sampai 2+ berlanjut ...122 Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur TABEL2-9 Janjutan Gejala yang Timbul serta Tanda dan Gejala yang Kemungkinan Tanda dan Gejala Lain Kadang Kala Timbul Diagnosis yang Biasanya Timbul * Tekanan darah diastolik © Sakit kepala (frekuen- Preeklamsia 110 mmHg atau lebih sinya meningkat, ti- berat’, hm. 127 setelah 20 minggu gestasi dak dapat diredakan * Proteinuria 3+ atau lebih dengan analgesik biasa) + Pandangan kabur : © Oliguria (haluaran urine kurang dari 400 ml dalam 24 jam) © ‘Nyeri abdomen bagian atas (nyeri epigastrik atau nyeri pada kuadran kanan atas) * Edema paru * Konvulsi * Koma (tidak sadar) Eklamsia, * Tekanan darah diastolik90 + Tandadan gejalalain him. 127 mmHg atau lebih setelah preeklamsia berat 20 minggu gestasi * Proteinuria 2+ atau lebih * Trismus (kesulitan mem- * Spasme wajah, leher, Tetanus, buka mulut dan batang tubuh him. 134 mengunyah) * Punggung melengkung * Abdomen keras seperti papan © Spasme hebat secara spontan *"Tika ibu menunjukkan salah satu tanda atau gejala yang tertera dalam preeklamsia berat, diagnosis preeklamsia berat ditegakkan. berlanjut ...Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 123 TABEL 2-9 Janjutan Gejala yang Timbul serta Tanda dan Gejala yang Kemungkinan Tanda dan Gejala Lain Kadang Kala Timbul Diagnosis yang Biasanya Timbul + Konvulsi Epilepsi*, * Riwayat konvulsi him. 135 * Tekanan darah normal + Demam + Pembesaran limpa Malaria tanpa * MenggigiVkekakuan komplikasi, * Sakit kepala Alm. 185 * Nyeri otot/sendi * Tanda dan gejala malaria * Konvulsi Malaria berat/ tanpa komplikasi © Ikterus malaria dengan * Koma komplikasi, * Anemia him. 136 * Sakitkepala * Konvulsi Meningitis’ + Leherkaku * Kebingungan atau * Fotofobia * Mengantuk Ensefalitis** + Demam * Koma * Sakitkepaia * Muntah Migrainé + Pandangan kabur » Jika diagnosis cklamsia tidak dapat disingkirkan, lanjutkan terapi eklamsia. * Periksa cairan serebrospinal dan berikan terapi meningitis atau ensefalitis yang tepat. * Berikan analgesik (misatnya parasetamol $00 mg per oral sesuai kebutuhan). Sedikit ibu yang mengalami eklamsia memiliki tekanan darah nor- mal. Tangani ibu yang mengalami konvulsi seperti menangani eklamsia sampai diagnosis lain ditegakkan. + Preeklamsia ringan sering kali tanpa gejala. + Peningkatan proteinuria merupakan tanda perburukan preeklamsia. + Edema kaki dan ekstremitas bawah tidak dianggap sebagai tanda preeklamsia yang terpercaya.Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur Preeklamsia ringan dapat berkembang dengan cepat menjadi preeklamsia berat. Risiko komplikasi meliputi eklamsia, preeklamsia berat yang sangat parah. Konvulsi yang disertai tanda-tanda preeklamsia menunjukkan eklamsia. Kon- vulsi ini = dapat terjadi tanpa adanya keparahan hipertensi; - sulit diprediksi dan biasanya terjadi walaupun tidak ada gejala sakit kepala atau perubahan pandangan; ~ terjadi setelah melahirkan pada sekitar 25% kasus; merupakan konvulsi tonik-klonik dan menyerupai konvulsi grand mal pada epilepsi; dapat berulang dengan cepat, seperti pada status epileptikus dan dapat ber- akhir dengan kematian; tidak dapat diobservasi jika ibu sendirian; - dapat diikuti olch koma yang berlangsung beberapa menit atau jam tergantung pada frekuensi konvulsi. Jangan memberikan ergometrin pada ibu yang mengalami preek- lamsia, eklamsia, atau tekanan darah tinggi karena ergometrin meningkatkan risiko konvulsi dan cedera serebrovaskular.Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 125 PENATALAKSANAAN HIPERTENSI YANG DIINDUKSI KEHAMILAN KOTAK2-2 Pencegahan hipertensi yang diinduksi kehamilan + Pembatasan asupan kalori, cairan, dan garam TIDAK mencegah hipertensi yang diinduksi kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin. Efek menguntungkan dari aspirin, kalsium, dan agens lainnya dalam mence- gah hipertensi yang diinduksi kehamilan belum terbukti. Deteksi dan penatalaksanaan dini pada ibu yang memiliki faktor risiko sangat penting dalam penatalaksanaan hipertensi yang diinduksi kehamilan dan pencegahan konvulsi. Ibu harus mendapat tindak lanjut secara teratur dan diberikan instruksi yang jelas kapan harus kembali ke pemberi perawatan kesehatannya. Penyuluhan kepada anggota keluarga terdekat sama pentingnya, tidak hanya agar mereka memahami pentingnya tanda-tanda perkembangan hipertensi yang diinduksi kehamilan, tetapi juga untuk meningkatkan dukungan sosial jika dibutuhkan hospitalisasi dan perubahan aktivitas kerja. HIPERTENS! YANG DIINDUKS! KEHAMILAN Penanganan pada pasien rawat jalan sebagai berikut. Pantau tekanan darah, urine (untuk mengetahui proteinuria), dan kondisi janin setiap minggu. ° Jikatekanan darah memburuk, tangani seperti precklamsia ringan (him. 126). Jika terdapat tanda-tanda hambatan pertumbuhan janin yang berat atau Kondisi janin memburuk, bawa ibu ke rumah sakit untuk dilakukan pengkajian dan kemungkinan mempercepat pelahiran. Berikan konseling kepada ibu dan keluarganya tentang tanda bahaya preeklamsia atau cklamsia. + Jikahasil observasi tetap stabil, lanjutkan dengan persalinan dan melahirkan secara normal (him. 58).126 Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur PREEKLAMSIA RINGAN GESTASI KURANG DARI37 MINGGU Jika tanda-tanda preeklamsia ringan tetap tidak berubah atau menjadi normal, lakukan penatalaksanaan tindak lanjut dua kali seminggu seperti pada pasien rawat jalan. Pantau tekanan darah, urine (untuk mengetahui proteinuria), refleks, dan kondisi janin. Berikan konseling kepada ibu dan keluarganya tentang tanda bahaya preeklamsia, berat atau eklamsia. Dorong periode istirahat tambahan. Dorong ibu untuk makan diet normal (pembatasan garam harus dicegah). Jangan memberikan antikonvulsan, antihipertensi, sedatif, atau tranquilizer. Jika penatalaksanaan tindak lanjut seperti pada pasien rawat jalan tidak ~ memungkinkan, bawa ibu ke rumah sakit. - Berikan diet normal (pembatasan garam harus dicegah). - Pantau tekanan darah (dua kali sehari) dan urine untuk mengetahui proteinuria (setiap hari). ~ Jangan memberikan antikonvulsan, antihipertensi, sedatif, atau tranquilizer kecuali bila tekanan darah atau kadar protein urine meningkat. - Jangan memberikan diuretik. Diuretik berbahaya dan hanya diindikasikan untuk preeklamsia yang disertai edema paru atau gagal jantung kongestif. - Jika tekanan darah diastolik menurun sampai tingkat normal atau kondisi ibu tetap stabil, bawa ibu kembali ke rumah. - Anjurkan ibu untuk beristirahat dan memerhatikan pembengkakan yang signifikan atau gejala preeklamsia berat. - Kunjungiibu dua kali seminggu untuk memantau tekanan darah, urine (untuk mengetahui proteinuria), dan kondisi janin serta untuk mengkaji tanda dan gejala preeklamsia berat. Jika tekanan darah diastolik kembali meningkat, bawa kembali ibu ke rumah sakit. Jika tanda-tanda preeklamsia ringan tetap tidak berubah, tetap rawat ibu di rumah sakit. Lanjutkan penatalaksanaan yang sama dan pantau per- tumbuhan janin dengan mengukur ketinggian simfisis-fundus.Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 127 ~ Jika terdapat tanda-tanda hambatan pertumbuhan janin, pertimbangkan pelahiran lebih awal. Jika tidak, lanjutkan hospitalisasi sampai janin term. ~ + Jika kadar protein urine meningkat, tangani seperti preeklamsia berat iat di bawah). Catatan: Tanda dan gejala preeklamsia tidak menghilang secara keseluruhan sampai kehamilan berakhir. GESTAS! LEBIH DARI37 MINGGU Jika terdapat tanda-tanda kondisi janin memburuk (misalnya cairan am- nion berkurang, hambatan pertumbuhan janin), kaji serviks (him. 251) dan percepat pelahiran. + Jika kondisi serviks baik (lunak, tipis, membuka scbagian), pecahkan ketaban dengan pemecah ketuban atau klem Kocher dan lakukan induksi persalinan dengan menggunakan oksitosin (him. 250). * Jika kondisi serviks tidak baik (keras, tebal, tertutup), matangkan serviks dengan menggunakan prostaglandin atau kateter Foley (him. 257) atau lahirkan janin melalui seksio sesaria (hm. 275). PREEKLAMSIA BERAT DAN EKLAMSIA Preeklamsia berat dan eklamsia ditangani dengan cara yang sama, dengan penge- cualian bahwa pelahiran harus terjadi dalam 12 jam awitan konvulsi pada eklamsia. SEMUA kasus preeklamsia berat harus ditahgani secara aktif. Tanda dan gejala “eklamsia yang akan segera terjadi” (pandangan kabur, hiperrefleksia) tidak dapat dipercaya dan penatalaksanaan ibu hamil tidak direkomendasikan. PENATALAKSANAAN SELAMA KONVULSI * Siapkan peralatan (jalan napas, alat pengisap, masker dan kantung, oksigen) dan berikan oksigen 4-6 L per menit. * Lindungi ibu dari cedera tetapi jangan merestrein ibu secara aktif. * Siapkan antikonvulsi (him. 128). PENATALAKSANAAN UMUM + Pasang infus IV dan infuskan cairan IV (him. 23). * Setelah konvulsi terjadi128 __ Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur + Berikan antikonvulsi (him. 128). = Atur posisi ibu miring ke kiri untuk mengurangi risiko aspirasi sekresi, muntah, dan darah. - Aspirasi mulut dan tenggorokan, jika perlu. + Pantau tanda-tanda vital (denyut nadi, tekanan darah, pernapasan), refleks, dan denyut jantung janin setiap jam. Jika tekanan darah diastolik tetap di atas 110 mmHg, berikan antihipertensi (him. 130). Turunkan tekanan darah diastolik sampai kurang dari 100 mmHg tetapi tidak di bawah 90 mmHg. Pasang kateter urine untuk memantau haluaran urine dan proteinuria. + Pertahankan pencatatan keseimbangan cairan yang ketat (pantau jumlah asupan cairan dan haluaran urine) untuk mencegah kelebihan cairan. Jika haluaran urine kurang dari 30 ml per jam - Tahan pemberian magnesium sulfat dan infuskan cairan TV (salin normal atau laktat Ringer) sebanyak 1 L dalam delapan jam. - Pantau timbulnya edema paru. + Jangan pernah meninggalkan ibu sendirian. Konvulsi yang diikuti dengan aspirasi muntahan dapat menyebabkan kematian ibu dan janin. Auskultasi basis paru setiap jam untuk mengetahui adanya rales yang menun- jukkan edema paru. Jika rales terdengar, tahan pemberian cairan dan berikan furosemid 40 mg melalui IV satu kali. Kaji status pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah di sisi tempat tidur (hm. 87). Kegagalan darah untuk membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah menunjukkan koagulopati (him. 102). ANTIKONVULSI Faktor utama dalam terapi antikonvulsi adalah pemberian antikonvulsi yang adekuat. Konvulsi pada ibu yang dirawat di rumah sakit paling sering disebabkan oleh terapi yang tidak adekuat. Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi konvulsi pada preeklamsia berat dan eklamsia. Pemberian magnesium sulfat tertera dalam Kotak 2-3 (him. 129). Jika magnesium sulfat tidak tersedia, dapat digunakan diazepam. Walaupun dosis tunggal diazepam jarang menyebabkan depresi pernapasan pada neonatus, pemberian obat ini melalui IV dalam jangka panjang meningkatkan risiko depresiPeningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 129 pemnapasan pada bayi yang mungkin sudah menderita depresi pernapasan dari efek iskemia utero-plasenta dan kelahiran prematur. Efeknya dapat berlangsung selama beberapa hari. Pemberian diazepam tertera dalam Kotak 2-4, him. 130. KOTAK2-3 Jadwal pemberian magnesium sulfat untuk preeklamsia berat dan eklamsia Dosis muatan Berikan 4 g larutan magnesium sulfat 20% melalui IV selama lima menit. Dilanjutkan dengan memberikan secara tepat 10 g larutan magnesium sulfat 50%: berikan 5 g pada setiap bokong melalui injeksi IM dalam dengan 1 ml lignokain 2% dalam spuit yang sama. Pastikan menggunakan teknik aseptik ketika memberikan magnesium sul fat melalui injeksi IM dalam. Ingatkan ibu bahwa perasaan hangat akan dirasakan ketika magnesium sulfat diberikan. Jika konvulsi kembali terjadi setelah 15 menit, berikan 2 g larutan mag- nesium sulfat 50% melalui IV selama lima menit. Dosis rumatan * Berikan 5 g larutan magnesium sulfat 50% dengan 1 ml lignokain 2% dalam spuit yang sama melalui injeksi IM dalam ke bokong secara bergantian se- tiap empat jam. Lanjutkan terapi selama 24 jam setelah pelahiran atau kon- vulsi terakhir, kapanpun konvulsi terakhir terjadi. + Jikalarutan magnesium sulfat 50% tidak tersedia, berikan 1 g larutan magne- sium sulfat 20% melalui IV setiap jam dengan infus yang berkelanjutan. PANTAU TANDA-TANDA TOKSISITAS PADA IBU DENGAN KETAT. Sebelum mengulangi pemberian obat, pastikan bahwa * frekuensi pernapasan minimal 16 kali per menit; * ada refleks patela; + haluaran urine minimal 30 ml per jam selama empat jam. TAHAN ATAU TUNDA PEMBERIAN OBAT JIKA * frekuensi pernapasan kurang dari 16 kali per menit; * tidak ada refleks patela; ; + haluaran urine kurang dari 30 ml per jam selama empat jam sebelumnya. Persiapkan antidot * Dalam kasus henti napas - Bantu ventilasi (masker dan kantung, peralatan anestesi, intubasi). + Berikan kalsium glukonat 1 g (10 ml larutan kalsium glukonat 10%) melalui TV secara perlahan sampai kalsium glukonat mulai melawan efek magne- sium sulfat dan pasien mulai bernapas.130 Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur KOTAK 2-4 Jadwal pemberian diazepam untuk preeklamsia berat dan eklamsia Catatan: Diazepam digunakan hanya jika magnesium sulfat tidak tersedia. Pemberian melalui intravena Dosis muatan * Diazepam 10 mg melalui IV diberikan secara perlahan selama dua menit. Jika konvulsi kembali terjadi, ulangi pemberian dosis muatan. Dosis rumatan + Diazepam 40 mg dalam 500 ml cairan IV (salin normal atau laktat Ringer) dititrasi agar ibu tetap tenang tetapi tetap terjaga. + Depresi pernapasan pada ibu dapat terjadi jika dosis yang masuk lebih dari 30 mg dalam satu jam. ~ Bantu ventilasi (masker dan kantung, peralatan anestesi, intubasi), jika perlu. - Jangan memberi lebih dari 100 mg dalam 24 jam. Pemberian melalui rektal * Berikan diazepam melalui rektal jika pemberian melalui IV tidak memung- Kinkan. Dosis muatan adalah 20 mg dalam spuit berukuran 10 ml. Lepaskan jarum, lubrikasi tabung spuit, dan masukkan spuit ke dalam rektum sampai setengah panjang rektum. Keluarkan obat dari spuit dan spuit tetap terpasang, tahan bokong secara bersamaan selama 10 menit untuk mencegah obat mengalir keluar. Cara lain, obat dapat dimasukkan ke dalam rektum melalui kateter. * Jikakonvulsi tidak terkontrol dalam 10 menit, berikan tambahan diaze- pam 10 mg atau lebih, bergantung pada ukuran tubub ibu dan respons kli- nisnya. Siapkan bantuan ventilasi. ANTIHIPERTENS! Berikan antihipertensi jika tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih. ‘Tujuan pemberian obat ini adalah mempertahankan tekanan diastolik antara 90 mmlg sampai 100 mmHg guna mencegah hemoragi serebral. Hidralazin merupakan obat pilihan. + Berikan hidralazin 5 mg melalui IV secara perlahan setiap lima menit sampai tekanan darah turun. Ulangi pemberian hidralazin setiap jam sesuai kebutuhan atau berikan hidralazin 12,5 mg melalui IM setiap dua jam sesuai kebutuhan. + Jika hidralazin tidak tersedia, berikan labetolol atau nifedipin.Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 131 Labetolol 10 mg melalui IV. - Jika respons terhadap labetolol tidak adekuat (tekanan darah diastolik tetap di atas 110 mmHg) setelah 10 menit, berikan 20 mg labetolol melalui WN. Tingkatkan dosis menjadi 40 mg kemudian 80 mg jika respons tidak juga me- muaskan setelah 10 menit pemberian dosis tersebut. Nifedipin 5 mg di bawah lidah. ~ Jika respons terhadap nifedipin tidak adekuat (tekanan darah diastolik tetap di atas 110 mmHg) setelah 10 menit, berikan tambahan nifedipin se- banyak 5 mg di bawah lidah. Catatan: Terdapat kekhawatiran mengenai kemungkinan interaksi dengan magne- sium sulfat.yang dapat menyebabkan hipotensi. : PELAHIRAN Pelahiran harus dilakukan segera setelah kondisi ibu stabil. Penundaan pelahiran untuk meningkatkan maturitas janin menimbulkan risiko pada kehidupan ibu dan janin, Pelahiran harus dilakukan tanpa memerhatikan usia gestasi. Pada preeklamsia berat, pelahiran harus dilakukan dalam 24 jam awitan gejala. Pada eklamsia, pelahiran harus dilakukan dalam 12 jam awitan konvulsi. © Kaji serviks (him. 251). = Jika kondisi serviks baik (lunak, tipis, membuka sebagian), pecahkan ketuban dengan pemecah ketuban atau klem Kocher dan lakukan induksi persalinan dengan menggunakan oksitosin (him. 250). + Jika pelahiran per vagina tidak dapat diantisipasi dalam 12 jam (untuk ek- Jamsia) atau 24 jam (untuk preeklamsia berat), lahirkan janin melalui seksio sesaria (him. 275). * Jika terdapat abnormalitas denyut jantung janin (kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit), lahirkan janin melalui seksio sesaria (hlm. 275). © Jika kondisi serviks tidak baik (keras, tebal, tertutup) dan janin masih hidup, lahirkan janin melalui seksio sesaria (hlm. 275). + Jika anestesi yang aman tidak tersedia untuk seksio sesaria atau jika janin mati atau terlalu prematur untuk bertahan hidup132 Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur - Lahirkan janin per vagina. - Jika kondisi serviks tidak baik (keras, tebal, tertutup), matangkan serviks dengan menggunakan misoprostol, prostaglandin, atau kateter Foley (him. 257). : Catatan: Jika seksio sesaria dilakukan, pastikan bahwa * Koagulopati telah diatasi. * Tersedia anestesi umum yang aman. Anestesi spinal berhubungan dengan risiko hipotensi. Risiko ini dapat dikurangi jika cairan IV yang adekuat (500-1000 ml) diinfuskan sebelum pemberian anestesi (hm. 244), Jangan menggunakan anestesi lokal atau ketamin pad mengalami preeklamsia atau ekla yang PERAWATAN PASCAPARTUM + Terapi antikonvulsi harus dipertahankan selama 24 jam setelah pelahiran atau konvulsi terakhir, kapanpun konvulsi terakhir terjadi. Lanjutkan terapi antihipertensi selama tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih. ‘© Lanjutkan pemantauan haluaran urine. RUJUKAN UNTUK PERAWATAN TINGKAT TERSIER Pertimbangkan rujukan untuk ibu yang mengalami * oliguria yang menetap selama 48 jam setelah pelahiran; * kegagalan koagulasi (misalnya koagulopati (him. 102} atau sindrom hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombosit rendah); + koma yang menetap selama lebih dari 24 jam setelah konvulsi. KOMPLIKAS! HIPERTENSI YANG DIINDUKSI KEHAMILAN Komplikasi dapat berpengaruh buruk pada perinatal dan maternal. Karena komplikasi sering kali sulit diatasi, upaya pencegahan komplikasi harus dilakukan dengan membuat diagnosis sejak dini dan penatalaksanaan yang tepat. Pemberi perawatan kesehatan harus menyadari bahwa penatalaksanaan juga dapat menye- babkan komplikasi. Atasi komplikasi seperti berikut.Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 133 Jika hambatan pertumbuhan janin berat, percepat pelahiran. Jika terdapat peningkatan keadaan mengantuk atau koma, curigai terjadi- nya hemoragi serebral. - Turunkan tekanan darah secara perlahan untuk mengurangi risiko hemoragi serebral. - Berikan terapi suportif dan siapkan merujuk ibu ke perawatan tingkat tersier. + Jikadicurigai terjadi gagal jantung, ginjal, atau hati, berikan terapi suportif’ dan siapkan merujuk ibu ke perawatan tingkat tersier. Jika uji pembekuan darah menunjukkan kegagalan darah untuk membeku setelah tujuh menit atau terbentuk bekuan darah lunak yang mudah pecah, curigai terjadinya koagulopati (him. 102). : Jika ibu terpasang slang infus dan kateter, ia rentan terkena infeksi. Gu- nakan teknik pencegahan infeksi yang tepat (him. 19) dan pantau tanda-tanda infeksi dengan ketat. Jikaibu mendapatkan cairan IV, ia berisiko mengalami kelebihan cairan sir- kulasi. Pertahankan pencatatan keseimbangan cairan yang ketat serta pantau jumlah asupan cairan dan haluaran urine. HIPERTENS! KRONIK * Dorong periode istirahat tambahan. + Tekanan darah tinggi mempertahankan perfusi ginjal dan plasenta pada hipertensi ksonik; menurunkan tekanan darah menyebabkan gangguan perfusi. Tekanan darah tidak boleh diturunkan sampai kurang dari tekanan darah sebelum hamil. ‘Tidak terbukti bahwa penatalaksanaan agresif untuk menurunkan tekanan darah ke tingkat normal akan memperbaiki keadaan janin maupun ibu. - Jika ibu mendapat pengobatan antihipertensi sebelum hamil dan pe- nyakit terkontrol dengan baik, lanjutkan pengobatan yang sama jika dapat ditoleransi oleh kehamilan. ~ Jika tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih atau tekanan darah sistolik’160 mmHg atau lebih, atasi dengan antihipertensi (him. 130). Jika terdapat proteinuria atau tanda dan gejala lain, pertimbangkan adanya precklamsia yang disertai penyakit lain dan tangani seperti preeklamsia Tingan (him. 126). * Pantau pertumbuhan dan kondisi janin. + Jika tidak terdapat komplikasi, lahirkan janin jika sudah term.134 Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur Jika terjadi preeklamsia, tangani seperti precklamsia ringan (him. 126) atau _ preeklamsia berat (him. 127). + Jika terdapat abnormalitas denyut jantung janin (kurang dari 100 atan lebih dari 180 kali per menit), curigai terjadinya gawat janin (him. 177). Jika hambatan pertumbuhan janin berat dan penentuan usia kehamilan akurat, kaji serviks (hlm. 251) dan pertimbangkan pelahiran. Catatan: Pengkajian gestasi dengan USG pada akhir kehamilan tidak akurat. - Jika kondisi serviks baik (lunak, tipis, membuka sebagian), pecahkan ke- tuban dengan pemecah ketuban atau klem Kocher dan lakukan induksi per- salinan dengan menggunakan oksitosin (him. 250). ~ Jika kondisi serviks tidak baik (keras, tebal, tertutup), matangkan serviks dengan menggunakan prostaglandin atau kateter Foley (him. 257). * Observasi terjadinya komplikasi yang meliputi abrupsio plasenta (him. 101) dan preeklamsia yang disertai penyakit lain (lihat Preeklamsia ringan, him. 126). TETANUS Clostridium tetani dapat memasuki rongga uterus melalui instrumen atau tangan yang tidak bersih terutama pada aborsi yang tidak profesional atau pelahiran yang dilakukan di luar institusi. Bayi baru lahir biasanya terinfeksi dari instrumen tidak bersih yang digunakan untuk memotong tali pusat atau dari benda terkontaminasi yang diguriakan sebagai balutan tali pusat tradisional. Untuk itu, mulai terapi se- segera mungkin. + Kontrol spasme dengan pemberian diazepam 10 mg melalui IV secara perlahan selama dua menit. Jika spasme berat, ibu mungkin harus dilumpuhkan dan dipasang ventilator. Tindakan ini hanya mungkin dilakukan di pusat perawatan tersier. * Berikan perawatan umum. - Rawat dalam ruangan yarig tenang tetapi pantau secara ketat. - Hindari stimulus yang tidak perlu. , - Pertahankan hidrasi dan nutrisi. - Atasi infeksi sekunder. + Berikan antitoksin tetanus 3000 unit melalui IM untuk menetralkan toksin yang terabsorbsi.Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur : 135 + Cegah pembentukan toksin lebih lanjut. ~ Atasi penyebab sepsis (misalnya mengeluarkan jaringan yang terinfeksi dari Tongga uterus pada aborsi septik). ~ Berikan benzil penisilin 2 juta unit melalui IV setiap empat jam selama 48 jam kemudian berikan ampisilin 500 mg per oral tiga kali sehari selama 10 hari. KOTAK2-5 Imunisasi tetanus Jikaibu memiliki imunitas aktif, antibodinya mengalir melalui plasenta dan melindungi bayi yang baru lahir. Ibu dianggap terlindungi jika ia mendapatkan dua dosis vaksin minimal dalam jangka waktu empat minggu dengan interval minimal empat minggu antara dosis vaksin terakhir dan terminasi kehamilan. Tbu yang mendapatkan rangkaian vaksinasi (lima kali injeksi) terakhir kali lebih dari 10 tahun sebelum hamil harus diberikan booster. Booster direkomendasikan pada sebagian besar ibu hamil. Jikaibu yang diimunisasi mengalami aborsi yang tidak aman atau pelahiran yang tidak bersih, berikan injeksi booster toksoid tetanus 0,5 ml melalui IM. Jika ibu belum pernah diimunisasi sebelumnya, berikan serum antitetanus 1500 unit melalui IM dan injeksi booster toksoid tetanus 0,5 ml melalui IM setelah empat minggu. EPILEPS! | Tbu yang menderita epilepsi dapat mengalami konvulsi dalam kehamilannya. ‘Seperti penyakit kronik lainnya, epilepsi pada beberapa ibu hamil dapat memburuk tetapi dapat membaik pada ibu hamil lainnya. Namun, pada sebagian besar ibu, epilepsi tidak dipengaruhi oleh kehamilan. * Pantan ibu secaraketat. Umumnya, ibu hamil yang menderita epilepsi meningkat risikonya terhadap - hipertensi yang diinduksi kehamilan; - persalinan preterm; + bayi dengan berat lahir rendah; ~ bayi dengan malformasi kongenital; - mortalitas perinatal.136 Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur Kontrol epilepsi dengan dosis terkecil obat tunggal. Hindari obat-obatan di awal Kehamilan yang dikaitkan dengan malformasi kongenital (misalnya asam valproat). + Jika ibu mengalami konvulsi, berikan diazepam 10 mg melalui IV secara perlahan selama dua menit. Ulangi pemberian diazepam jika konvulsi kembali terjadi setelah 10 menit. 7 Jika konvulsi berlanjut (status epileptikus), infuskan fenitoin 1 g (kira-kira 18 mg/kg berat badan) dalam 50-100 ml salin normal selama 30 menit (konsentrasi akhir tidak boleh melebihi 10 mg per ml). Catatan: Hanya salin normal yang dapat digunakan untuk menginfus- kan fenitoin. Cairan IV lainnya menyebabkan kristalisasi fenitoin. - Bilas slang IV dengan salin normal sebelum dan sesudah menginfuskan fe- nitoin. - Jangan menginfuskan fenitoin dengan kecepatan lebih dari SO mg per menit karena terdapat risiko denyut jantung tidak teratur, hipotensi, dan depresi pernapasan. - Selesaikan pemberian fenitoin dalam satu jam semenjak persiapan. Jika ibu diketahui menderita epilepsi, berikan obat yang sama seperti yang biasa dikonsumsinya. Lakukan penatalaksanaan tindak lanjut pada ibu secara teratur dan sesuaikan dosis obat menurut responsnya. Jika ibu diketahui menderita epilepsi tetapi tidak dapat mengingat peng- obatannya secara rinci, berikan fenitoin 100 mg per oral tiga kali sehari. La- kkukan penatalaksanaan tindak lanjut pada ibu sccara teratur dan sesuaikan dosis obat menurut responsnya. + Antikonvulsi dapat menyebabkan defisiensi asam folat. Berikan asam folat 600 yg per oral sekali sehari bersama terapi antiepilepsi dalam kehamilan. * Fenitoin dapat menyebabkan defisiensi vitamin K yang diperlukan faktor pembekuan darah pada neonatus. Defisiensi ini dapat diminimalkan dengan memberikan vitamin K 1 mg melalui IM kepada bayi baru lahir. + Evaluasi penyebab utama konvulsi diindikasikan jika awitan konvulsi baru saja terjadi. Tindakan ini hanya mungkin dilakukan di pusat perawatan tersier. MALARIA BERAT/MALARIA DENGAN KOMPLIKASI Malaria berat dalam kehamilan dapat salah didiagnosis sebagai eklamsia. Jika ibu hamil yang tinggal di daerah malaria menderita demam, sakit kepala, atau konvulsi dan malaria tidak dapat disingkirkan, penting untuk menga- tasi malaria dan eklamsia pada ibu.Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 137 Ibu hamil yang menderita malaria berat rentan mengalami hipogli- kemia, edema paru, anemia, dan koma. ANTIMALARIA Kuinin tetap menjadi terapi utama di banyak negara dan aman digunakan selama kehamilan. Jika tersedia, artesunat melalui IV atau artemeter melalui IM merupakan obat pilihan pada trimester kedua dan ketiga. Penggunaan obat tersebut pada tri- mester pertama harus sama manfaatnya dengan kuinin (toleransinya lebih baik, jarang menimbulkan hipoglikemia) walaupun dokumentasi mengenai pengaruhnya padakehamilan terbatas. * KUININ DIHIDROKLORIDA DOSIS MUATAN + Infuskan kuinin dihidroklorida 20 mg/kg berat badan dalam cairan TV (dekstrosa 5%, salin normal, atau laktat Ringer) selama empat jam. - Jangan pernah memberikan injeksi bolus kuinin melalui IV. - Jika diketahui dengan pasti bahwa ibu mengonsumsi kuinin dalam dosis yang adekuat (1,2 g) dalam 12 jam sebelumnya, jangan berikan dosis muatan. Lanjutkan dengan dosis rumatan (lihat di bawah). + Jikariwayat terapi tidak diketahui atau tidak jelas, berikan dosis muatan kuinin, *Gunakan 100-500 ml cairan TV yang bergantung pada keadaan keseimbangan cairan. * + Tunggu selama empat jam sebelum memberikan dosis rumatan. DOSIS RUMATAN + Infuskan kuinin dihidroklorida 10 mg/kg berat badan sclama empat jam. Ulangi setiap delapan jam (infuskan kuinin selama empat jam, hentikan infus kuinin selama empat jam, infuskan kuinin selama empat jam, dst.). Catatan: Pantau kadar glukosa darah untuk mengetahui hipoglikemia setiap jam jika ibu sedang mendapatkan terapi kuinin melalui IV (him. 149). Lanjutkan jadwal pemberian dosis rumatan samipai ibu sadar dan mampu me- nelan, kemudian berikan138 Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur + kuinin dihidroklorida atau kuinin sulfat 10 mg/kg berat badan per oral setiap delapan jani sampai lengkap tujuh hari terapi; - ATAU di daerah yang sulfadoksin/pirimetaminnya efektif, berikan sulfadoksin/ pirimetamin tiga tablet sebagai dosis tunggal. . ARTESUNAT INTRAVENA DOSIS MUATAN + Berikan artesunat 2,4 mg/kg berat badan melalui IV sebagai bolus tunggal pada hari pertama terapi: DOSIS RUMATAN * Berikan artesunat 1,2 mg/kg berat badan melalui IV sebagai bolus tunggal satu kali sehari yang dimulai pada hari kedua terapi. + Lanjutkan jadwal pemberian dosis rumatan sampai ibu sadar dan mampu me- nelan, kemudian berikan artesunat 2 mg/kg berat badan per oral satu kali sehari sampai lengkap tujuh hari terapi. ARTEMETER INTRAMUSKULAR DOSIS MUATAN * Berikan artemeter 3,2 mg/kg berat badan melalui IM sebagai dosis tunggal pada hari pertama terapi. DOSIS RUMATAN * Berikan artemeter 1,6 mg/kg berat badan melalui IM satu kali sehari yang di- mulai pada hari kedua terapi. + Lanjutkan jadwal pemberian dosis rumatan sampai ibu sadar dan mampu me- nelan kemudian berikan artesunat 2 mg/kg berat badan per oral satu kali sehari sampai lengkap tujuh hari terapi. KONVULSI * Jikakonvulsi terjadi, berikan diazepam 10 mg melalui IV secara perlahan se- Jama dua menit. + Jika terdapat diagnosis eklamsia selain diagnosis malaria, cegah konvulsi berikutnya dengan magnesium sulfat (Kotak 2-3, hm. 129). + Jika diagnosis eklamsia disingkirkan, cegah konvulsi berikutnya dengan fe- nitoin (di bawah).Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur 139 FENITOIN DOSIS MUATAN . * Infuskan fenitoin 1 g (kira-kira 18 mg/kg berat badan) dalam 50-100 ml salin normal selama 30 menit (konsentrasi akhir tidak boleh melebihi 10 mg per ml). Catatan: Hanya salin normal yang dapat digunakan untuk menginfus- kan fenitoin, Cairan IV lainnya menyebabkan kristalisasi fenitoin. - Bilas slang IV dengan salin normal sebelum dan sesudah menginfuskan fe- nitoin. - Jangan menginfuskan fenitoin dengan kecepatan lebih dari 50 mg per menit karena terdapat risiko denyut jantung tidak teratur, hipotensi, dan depresi pernapasan. - Selesaikan pemberian fenitoin dalam satu jam semenjak persiapan. DOSIS RUMATAN : * Berikan fenitoin 100 mg melalui IV secara perlahan selama dua menit atau per oral setiap delapan jam yang dimulai minimal 12 jam setelah dosis muatan. KESEIMBANGANCAIRAN + Pertahankan pencatatan keseimbangan cairan yang ketat serta pantau jumlah asupan cairan dan haluaran urine untuk memastikan tidak ada kelebihan cairan. Kaji status klinis secara teratur. Catatan: Ibu yang mengalami malaria berat rentan tethadap kelebiban cairan, + Jika terjadi edema patu - Beri sandaran kepada ibu. + Berikan oksigen 4 L per menit melalui masker atau kanula nasal. - Berikan furosemid 40 mg melalui IV sebagai dosis tunggal._ + Jika haluaran urine kurang (kurang dari 30 ml per jam) - Ukur kreatinin serum. - Rehidrasi ibu dengan cairan IV (salin normal, laktat Ringer). + Jika haluaran urine tidak meningkat, berikan furosemid 40 mg melalui IV sebagai dosis tunggal dan lanjutkan memantau haluaran urine.140 Peningkatan tekanan darah, sakit kepala, pandangan kabur ¢ Jika haluaran urine masih kurang (kurang dari 30 ml per jam selama empat jam) dan kreatinin serum lebih dari 2,9 mg/dl, rujuk ibu ke pusat perawatan tersier untuk penatalaksanaan gagal ginjal, jika mungkin. HIPOGLIKEMIA. Hipoglikemia biasa terjadi selama sakit, terutama setelah dimulainya terapi kuinin, Dalam hal ini mungkin tidak terdapat gejala. + Pantau kadar glukosa darah dengan menggunakan uji stix setiap empat jam. Catatan: Jika ibu mendapatkan kuinin melalui IV, pantau kadar glukosa darah setiap jam. + Jika hipoglikemia terdeteksi, berikan dekstrosa 50% sébanyak 50 ml melalui IV diikuti dengan dekstrosa (5 atau 10%) sebanyak 500 ml yang diinfuskan dalam delapan jam. Catatan: Pantau kadar glukosa darah dan sesuaikan infus secara tepat. + Pantau keseimbangan cairan secara cermat (him. 139). ANEMIA Malaria dengan komplikasi sering kali disertai anemia. + Pantau kadar hemoglobin setiap hari. + Lakukan transfusi sesuai kebutuhan (him. 26). + Pantau keseimbangan cairan (him. 139). + Berikan furosemid 20 mg melalui IV atau per oral setiap kali unit darah diberikan. * Berikan besi sulfat atau besi fumarat 60 mg per oral DITAMBAH asam folat 400 pg per oral sekali sehari sebelum pulang.141 KEMAJUAN PERSALINAN YANG TIDAK MEMUASKAN MASALAH * Serviks membuka tidak lebih dari 4 cm setelah 8 jam kontraksi yang teratur. + Pembukaan serviks bergerak ke arah kanan garis waspada pada partograf. * Tou mengalami nyeri persalinan selama 12 jam atau lebih tanpa pelahiran (per- salinan memanjang). PENATALAKSANAAN UMUM * Lakukan evaluasi kondisi ibu dan janin dengan cepat serta berikan perawatan pendukung (him. 58). + Periksa adanya keton pada urine dan atasi dengan cairan IV jika memang terdapat keton. + Tinjau kembali partograf (him. 67).142 Kemajuan persalinan yang tidak memuaskan DIAGNOSIS TABEL 2-10 Diagnosis kemajuan persalinan yang tidak memuaskan Hasil_Pemeriksaan Diagnosis Serviks tidak membuka. Kontraksi Gdak Persalinan semu, _terpalpasi atau kontraksi tidak sering him. 149 ‘Serviks membuka tidak lebih dari 4 cm setelah Fase laten memanjang, delapan jam kontraksi yang teratur him. 149 Pembukaan serviks bergerak ke arah Kanan garis Fase aktif memanjang, waspada pada partograf (Gambar 2-6, him. 144) him. 150 + Henti pembukaan serviks sekunder dan + Disproporst sefalopelvik, penurunan bagian presentasi dengan kontraksi him. 150 yang baik + Henti pembukaan serviks sekunder dan + Obstruksi, him. 150 penurunan bagian presentasi dengan kaput yang besar, mulase derajat tiga, serviks tidak baik untuk menjadi tempat keluarnya bagian presentasi, edema serviks, segmen bawah uterus membengkak, pembentukan garis retraksi, atau gawat ibu dan janin (Gambar 2-7, him. 146) + Kontraksi terjadi dua kali atau kurang dalam * Aktivitas uterus tidak 10 menit, setiap kontraksi berlangsung adekuat, him. 151 kurang dari 40 detik (Gambar 2-8, him. 148) + Presentasi janin selain verteks dengan + Malpresentasi atau oksiput anterior malposisi, him. 153 Pembukaan serviks lengkap dan ibu perlu ~~ Fase pengeluaran me- mengejan, tetapi tidak ada penurunan janin manjang, blm. 152Kemajuan persalinan yang tidak memuaskan 143 Gambar 2-6, him. 144.merupakan contoh partograf untuk fase persalinan aktif yang memanjang. Perhatikan bahwa partograf tidak diisi secara adekuat dan contoh ini menunjukkan penatalaksanaan persalinanm memanjang yang tidak tepat. Diagnosis persalinan memanjang ditegakkan pada pukul 14.00 dan persalinan seharusnya dipercepat dengan oksitosin pada saat itu. + Tbu masuk rumah sakit pada fase persalinan aktif pukul 10.00. - Kepala janin teraba 5/5. : - Pembukaan serviks 4 cm. - Kontraksi uterus tidak adekuaf‘(dua kali dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung kurang dari 20 detik). * Pukul 14.00 - Kepala janin tetap teraba 5/5. ~ Pembukaan serviks 4 cm dan bergerak ke arah kanan garis waspada. - Ketuban pecah secara spontan dan cairan amnion jernih. - Kontraksi uterus tidak adekuat (satu kali dalam 10 menit, berlangsung kurang dari 20 detik). 7 + Pukul 18.00 - Kepala janin tetap teraba 5/5. - Pembukaan serviks 6 cm. - Kontraksi tetap tidak adekuat (dua kali dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung kurang dari 20 detik). + Pukul 21.00 , - Denyut jantung janin 80 kali per menit. - Cairan amnion bercampar dengan mekonium. + Tidak ada kemajuan persalinan lebih lanjut. + Seksio sesaria dilakukan pukul 21.20 karena terjadi gawat janin.144 Kemajuan persalinan yang tidak memuaskan GAMBAR 2-6 _Partograf menunjukkan fase persalinan aktit yang memanjang NM Status Status partas +0 __ Nomor 128 ‘Tanggsl masux - 148.2000 Jam mesuk 10.00 Pecahketuben_.13.30_jom = cd te % ' % Iona 40 wD F HH jpm 21.20 2.6509 ove edKemajuan persalinan yang tidak memuaskan 145 Gambar 2-7, him. 146 merupakan contoh partograf yang menunjukkan henti pembukaan dan penurunan bagian presentasi dalam fase aktif persalinan. Gawat janin dan mulase derajat tiga dengan henti pembukaan dan henti penurunan bagian presentasi dalam fase aktif persalinan serta kontraksi uterus yang adekuat mengindi- kasikan adanya persalinan macet. * Ibu masuk rumah sakit pada fase persalinan aktif pukul 10.00. «~ Kepala janin teraba 3/5. - Pembukaan serviks 4 cm. - Tiga kali kontraksi dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung selama 20-40 detik. - Drainase cairan amnion jemih. ~ Mulase derajat pertama. Pukul 14.00 - Kepala janin tetap teraba 3/5. - Pembukaan serviks 6 cm dan bergerak ke arah kanan garis waspada. - Kontraksi sedikit meningkat (tiga kali dalam 10 menit, setiap kontraksi ber- Iangsung selama 45 detik). ~ Mulase derajat dua. * Pukul 17.00 + Kepala janin tetap teraba 3/5. + Pembukaan serviks tetap 6 cm. - Mulase derajat tiga. - Denyut jantung janin 92 kali per menit. > Cairan amnion bercampur dengan mekonium. Seksio sesaria dilakukan pukul 17.30 karena terjadi gawat janin.146 Kemajuan persalinan yang tidak memuaskan GAMBAR 2-7 Partograf menunjukkan persalinan macet Nama__Ny. H. Stetus gravida 4 Status paritas 340 __Nomor register 6639 Tiisimank_ 2082100 lan mana 1000 Posen + jan = z z = ose may iS mg is e [-6Gs 9 1 ° er a al ol il dd waejto ft 2 fs fe hs fie fz ie HH : - HH FAKemajuan persalinan yang tidak memuaskan 147 . Gambar 2-8, him. 148 merupakan contoh partograf untuk kemajuan persalinan yang buruk akibat kontraksi uterus tidak adekuat yang diperbaiki dengan pemberian oksitosin. + Tbu masuk rumah sakit pada fase persalinan aktif pukul 10.00. - Kepala janin teraba 5/5. + Pembukaan serviks 4cm. - Duakali kontraksi dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung selama kurang dari 20 detik. + Pukul 12.00 - Kepala janin tetap teraba 5/5. - Pembukaan serviks tetap 4 cm dan bergerak ke arah kanan garis waspada. - Kontraksi tidak meningkat. + Pukul 14.00 - Kemajuan persalinan buruk akibat diagnosis kontraksi uterus yang tidak adekuat. - Persalinan dipercepat dengan oksitosin 10 unit dalam 1 L cairan IV dengan kecepatan 15 tetes per menit. : - Pemberian oksitosin ditingkatkan sampai terbentuk pola kontraksi yang baik. + Pukul 19.00 - Kepala janin teraba 1/5. - Pembukaan serviks 10m. - Empat kali kontraksi dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung selama 45 detik. * Pelahiran per vagina spontan terjadi pukul 20.10.148 Kemajuan persalinan yang tidak memuaskan GAMBAR 2-8 Partograf menunjukkan kontraksi uterus tidak adekuat yang diperbaiki dengan pemberian oksitosin Noma__Ny.d Status gravida 1 Status portas 040 Nomor register 1443 Tanggaimenk 262000 Jammenk_ 10.00, Pecshketiben 13:30 20 Fd ia i 3 Denne 19 nn $39 Jon 3 +} 3 C4 te ‘el Corer canna 5 ste SI BS 19 | ‘ Pemiutson 7] aniston ina ot zoho hidup 7454 9 “gaa 3 omKemajuan persalinan yang tidak memuaskan 149 PENATALAKSANAAN. PERSALINAN SEMU Periksa saluran kemih atau infeksi lain (Tabel 2-13, him. 181) atau pecah ke- tuban (him. 218) dan atasi dengan tepat. Jika tidak terdapat kelainan pada hasil pemeriksaan, pulangkan ibu dan minta ia untuk kembali ke rumah sakit jika terjadi tanda-tanda persalinan. FASE LATEN MEMANJANG Diagnosis fase laten memanjang dibuat secara retrospektif. Jika kontraksi ber- enti, bu dikatakan mengalami persalinan semu. Jika kontraksi menjadi teratur dan pembukaan serviks lebih dari 4 cm, ibu dikatakan berada dalam fase laten. Salah mendiagnosis persalinan semu atau fase laten memanjang menyebabkan induksi atau percepatan persalinan yang tidak perlu, yang mungkin gagal. Hal ini dapat menyebabkan seksio sesaria dan amnionitis yang seharusnya tidak terjadi. Jika ibu berada dalam fase laten lebih dari delapan jam dan terdapat se- dikit tanda kemajuan, kaji kembali situasi dengan mengkaji serviks. Jika tidak terdapat perubahan dalam penipisan atau pembukaan serviks dan tidak terdapat gawat janin, tinjau kembali diagnosis. Ibu mungkin tidak berada dalam fase persalinan. Jika terdapat perubahan dalam penipisan atau pembukaan serviks, pecahkan ketuban menggunakan pemecah ketuban atau klem Kocher dan lakukan induksi persalinan dengan menggunakan oksitosin (hlm. 250). - Kaji kembali setiap empat jam. - Jika ibu belum memasuki fase aktif setelah delapan jam infus oksitosin, lahirkan janin melalui seksio sesaria (him. 275). Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, rabas vagina berbau busuk) - Percepat persalinan segera dengan pemberian oksitosin (him. 258). - Berikan kombinasi antibiotik sampai pelahiran terjadi (hm. 37). - Ampisilin 2 g melalui IV setiap enam jam. - DITAMBAH gentamisin 5 mg/kg berat badan melalui IV setiap 24 jam.