NAMA

: MEY AYU MENTARY

NIM

: 110121113

KUESIONER SARANA AIR BERSIH

DI..............................
TAHUN.....................
PETUNJUK PENGISIAN
1. Isilah titik-titik dibawah ini dengan menggunakan huruf cetak dan
benar
2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang anda anggap benar
I.

PERTANYAAN UMUM
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin : L / P
Tingkat pendidikan
A. SD
B. SLTP
C. SLTA
D. Perguruan Tinggi
Pekerjaan
:

II.

PERTANYAAN KHUSUS
A. Ketersediaan air bersih
1. Apakah anda mengalami kekurangan sumber air bersih?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-Kadang
2. Dari manakah anda memperoleh air bersih untuk keperluan
sehari-hari?
a. PAM
b. Air tanah
c. Lainnya, sebutkan:..
3. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan
orang lain?
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Ya
4. Sebelum digunakan dimanakah biasanya anda menyimpan air
bersih tersebut:
a. Selalu dalam wadah tertutup

b. Kadang-kadang dalam wadah tertutup

d. Selalu dalam wadah terbuka
5. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita
dimasak hingga mendidih?
a. Ya, selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak
6. Apakah di lingkungan anda bertempat tinggal, telah tersedia
Sarana Air
bersih?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
B. Perilaku
1. Apakah anda mencuci tangan sebelum makan?
a.
Ya
b. Tidak
2. Apakah anda menggunakan sabun saat mencuci tangan
makan?
a.
Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mencuci tangan setelah buang air besar ?
a.
Ya
b. Tidak
4. Apakah anda menggunakan sabun saat mencuci tangan
setelah buang air
besar ?
a.
Ya
b. Tidak
5. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan
makan ?
a. Air mengalir
b. Sabun cuci piring
c. Lainnya, sebutkan:
Lingkarilah jawaban Ya atau Tidak pada kotak jawaban dibawah
ini
N
O
1

PERNYATAAN
Keluarga memiliki sendiri peralatan
sederhana untuk menjaga air tetap bersih
seperti tempat penyimpanan air yang
tertutup, obat untuk membersihkan air, dll
untuk mengantisipasi risiko kekurangan air
bersih
Keluarga menyimpan stok air bersih dan
air minum dalam jumlah dan kualitas yang
memadai yang dapat digunakan selama
terjadi bencana

JAWABAN
1. Ya
2. Tidak

1. Ya
2. Tidak

3
4
5

Menghindari membuat pencemaran di

sekitar sumber air.
Membuat sarana penampungan air bersih
Ikutserta dalam kegiatan gotong royong
membersihkan lingkungan dan menjaga
ketersediaan air bersih

1.
2.
1.
2.
1.
2.

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak