Lampiran 1
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV (D IV)
SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MALANG
Kepada Yth,
Ketua Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang
Jl. Dr. Cipto 144 A Bedali Lawang, Malang 65200, Kotak pos 144
Telp. 0341 427771, 427772, 427379, Faximile 0341 427774.
Website : www.stppmalang.ac.id
A. DATA PRIBADI
-
Nama
Lengkap
: .....................................................
(Sesuai Ijazah)
Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: 1. Penyuluhan Pertanian
2. Penyuluhan Peternakan
Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan sesungguhnya untuk
mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan program D-IV pada Sekolah Tinggi
Penyuluhan Pertanian Malang Tahun Akademik 2015/2016.
................ 2015
Pemohon,
Pas Foto
(4 x 6) cm
(Berwarna)
....
Lampiran 2
FORMULIR KESEHATAN
1.
Nama
2.
3.
Alamat
4.
5.
6.
:
:
:
.....cm /... Kg
(Normal/Tinggi/Rendah)***
7.
8.
9.
10.
........................................ 2015
Dokter Pemeriksa, *)
..................................................
NIP. ..........................................
Keterangan :
*)
Diisi dan ditandatangani oleh Dokter dari RSUP dan harus disertai stempel Rumah
Sakit
yang bersangkutan (Kota/Kab).
**) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda
V
dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah/sedang menderita
***) Coret yang tidak perlu
Lampiran 3
SURAT PERJANJIAN
TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI
KEMENTERIAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
: .......................................................................
(Sesuai Ijazah)
Tempat/Tanggal lahir
: .......................................................................
- Ayah
: .......................................................................
- Ibu
: .......................................................................
Asal Sekolah
: .......................................................................
Pemberi Rekomendasi
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri (Program pendidikan
Diploma IV (D IV) pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang) dan berkaitan dengan
pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia :
1.
Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan
sebaik-baiknya, sesuai dengan peraturan yang berlaku di STPP Malang;
2.
Tidak merubah Jurusan/Program Studi yang telah ditetapkan;
3.
Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar;
4.
Tidak mengambil atau mencalonkan diri untuk mengikuti atau mendapatkan
ijin belajar selain tugas belajar;
5.
Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, apabila tidak dapat menyelesaikan studi.
Apabila janji- janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, adalah;
Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke Kas Negara, ditambah
dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian tugas
belajar apabila tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.
Mengetahui,
..,.. 2015
Orang Tua/Wali
(..)
(.)
Lampiran 4
1.
Nama Lengkap
(sesuai ijazah)
2.
3.
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah
(sesuai KTP/KK)
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
......................................................................
4.
Agama
: ......................................................................
5.
Status
: Menikah/Belum *)
6.
- Ayah
: ......................................................................
- Ibu
: ......................................................................
Riwayat Pendidikan/
- Tamat SD
: ......................................................................
- Tamat SMP
: ......................................................................
: ......................................................................
8.
- Tamat SLTA
Prestasi yang pernah
diperoleh/dicapai
9.
Hobbi
: ......................................................................
10.
Cita-cita
: ......................................................................
7.
: ......................................................................
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan,
Yang menyatakan,
(..)
(................)
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
Tempat/Tgl.Lahir
: ..
Alamat Rumah
: ..
...................
...................
Dengan menyatakan bahwa saya akan selalu mentaati semua peraturan yang berlaku di
STPP Malang, baik peraturan Akademis maupun peraturan diasrama dan sanggup tidak akan:
1. Tinggal bersama keluarga baik secara menetap maupun sementara di asrama.
2. Melakukan perkelahian, baku hantam, main hakim sendiri terhadap siapapun.
3. Melakukan perjudian dimanapun berada.
4. Melakukan perbuatan asusila (mesum selingkuh), dimanapun berada khusus dilingkungan
asrama.
5. Minum-minuman keras yang dapat memabukan.
6. Mengkonsumsi narkoba.
7. Hamil/mengandung selama menjadi mahasiswa STPP Malang.
8. Mencuri, merusak iventaris maupun milik orang lain.
Apabila terbukti saya telah melanggar butir-butir pernyataan di atas, saya sanggup menerima
sanksi Akademis dan siap dikeluarkan dari STPP Malang dan dicabut haknya sebagai mahasiswa
STPP Malang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab baik
pada dirii sendiri dan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Malang,.
Pas Foto
(4x6)
Berwarna
..2015
Yang Membuat
Pernyataan
()
Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN
: .....................................................................
2. NIS / NISN
: .....................................................................
3. Asal Sekolah
: .....................................................................
: .....................................................................
6. Alamat Rumah
: .....................................................................
........................................,2015
Yang Menyatakan,
Materai Rp.6.000,-
.............................................