ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
DI RUANG SEMERU
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Hari / tanggal pengkajian

: Senin, 13 januari 2014

Jam

: 08.00 WIB

Pengkaji

: Kelompok VII

Ruang

: Semeru

I.

IDENTITAS
A. PASIEN
Nama
: Tn. D
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 60 th
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Duda
Pekerjaan
: Pensiun
Pendidikan terakhir : Sarjana
Alamat
: Gombang sawit , Boyolali
No CM
:
Diagnostic medic
: Post Op Hernia
Tanggal masuk RS : 12 januari 2014
B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA
: Tn. D
UMUR
: 30 TH
Pendidikan
: Sarjana
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Gombang Sawit, Boyolali
No. HP
: 085642754410

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri didaerah bekas operasi ,sakitnya
tertusuk tusuk ,skala nyeri 5 ,nyeri hilang timbul .
b. Riwayat penyakit saat ini

terasa seperti

Pasien mengatakan ada benjolan hilang timbul didaerah selangkangan sebelah

kanan. Kemudian diperiksakan ke IGD RSUD Pandan Arang boyolali tanggal
13 januari 2014 jam. Pasien berharap bisa sembuh dirawat dirumah sakit ini.
2. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien diwaktu masih anak anak tidak pernah mengalami sakit berat, biasanya
Cuma batu, panas,pilek dan Cuma diperiksa ke dokter rumah terdekat.
Imunisasi pasien dapat lengkap. Pasien mengatakan sebelumnya pernah
dirawat di Rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama ,yaitu
operasi hernia inguinalis sinistra. Pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat alergi terhadap makanan maupun obat tertentu.
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

Keterangan

:
:

laki-laki

perempuan

laki-laki meninggal

perempuan meninggal

pasien

Klien mengatakan di rumah tinggal dengan anak ketiganya, menantu dan kedua cucunya.
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit menular tetapi bapak
dari pasien menurutkan riwayat penyakit hipertensi.
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Persepsi terhadap kesehatan dan managemen kesehatan.
Pasien mengatakan tidak merokok dan minum minuman keras. Pasien tidak
pernah memriksakan kesehatan secara rutin, periksa kesehatan kalau merasa

sakit. Pasien mengatakan nyeri didaerah bekas operasi ,sakitnya terasa seperti
tertusuk tusuk ,skala nyeri 5 ,nyeri hilang timbul. Ekspresi wajah klien
meringis menahan sakit. Saat dikaji kadang pasien sering menguap sewaktu
diajak bicara. Pasien berharap dirawat di rumah sakit ini bisa sembuh dengan
sendirinya.
2. Aktivitas istirahat tidur
a. Aktivitas
Sebelum sakit: klien dapat beraktivitas secara mandiri, klien sehari-hari di
rumah karena sudah pensiun.
Selama sakit: klien mengatakan aktivitas sebagian dibantu oleh keluarga
karena klien merasa tubunya lemas dan Cuma tiduran di tempat tidur belum
boleh miring kanan miring kiri.

b. Istirahat
Sebelum sakit: klien beristirahat jika tidak ada kegiatan atau pekerjaan.
Kegiatan untuk mengisi waktu luang adalah melihat televisi atau mengobrol
dengan keluarga.
Selama sakit: pasien lebih banyak beristirahat ditempat tidur.
c. Tidur
Sebelum sakit, pasien terbiasa tidur malam kurang lebih 8 atau 9 jam dari
pukul 21.00 sampai pukul 04.00 atau 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Tidak terdapat gangguan tidur.
Selama sakit, pasien mengatakan sulit tidur dimalam hari karena merasakan
nyeri tetapi di waktu siang pasien kadang bisa tidur.
3. Cairan.
Sebelum sakit, pasien menggatakan dalam sehari ia bisa minum kurang lebih 6
gelas belimbing atau 1200 cc air putih dan air teh. pola pemenuhan cairan
pasien perhari cukup.
Selama sakit, pasien mengatakan selama sakit dianjurkan minum banyak 5
gelas perhari. pasien mendapat infuse RL 20 tpm.
4. Nutrisi
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari makanan
kesukaan pasien adalah sayur bening dan sambal kelapa. Tidak terdapat alergi
pada makanan , tidak terdapat kesulitan menelan atau mengunyah.
Selama sakit, pasien mengatakan setelah operasi pasien merasa sedikit mual,
nafsu makan berkurang. Pasien biasanya makan Cuma sampai 3-6 sendok
makan dari porsi yang diberikan rumah sakit.
5. Eliminasi urine dan feses
a. Urine

Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam urinari,

biasanya pasien BAK sehari sampai 6 kali dengan frekuensi 1200 cc.
Selama sakit: Setelah operasi pasien BAK dengan terpasang selang kateter
dengan frekuensi 500 cc per hari.

b. Feses

Sebelum sakit pasien menggatakan biasa BAB 1X perhari pada pagi hari
atau siang hari. Karakteristik feses lunak dan berbentuk. Tidak terdapat
kesulitan dalam BAB dan klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.
Selama sakit: pasien mengatakan selama di RS belum BAB.
6. Kebutuhan oksigenasi dan karbon dioksida
a. Pernafasan
Klien menggatakan tidak terdapat alergi debu dan tidak terdapat kesulitan
dalam pernafasan, pernafasan klien 22 x/m.
b. Kardiovaskuler
Sebelum sakit klien menggatakan cepat lelah, klien tidak mengalami nyeri
dada. Klien tidak menggunakan alat pacu jantung. N 84x/menit. irama
teratur tekanan darah 110/80 mmhg.
7. Personal hygiene
sebelum sakit klien menggatakan biasa mandi 2 kali sehari dan menggosok
gigi 2x sehari. Klien menggatakan keramas 2 hari 1 kali.
Selama sakit, klien mengatakan dibantu oleh keluarga

No

Aktivitas

Mandi / sibin

Berpakaian / berdandan

Mobilisasi

ditempat

tidur
4

Pindah

Ambulasi

Makan / minum

KETERANGAN :
0 : mandiri penuh
1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
2 : membutuhkan pertolongan dari orang lain untuk bantuan
3 : membutuhkan pertolongan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu
4 : ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas
8. Sex.
Pasien seorang duda, istri pasien sudah meninggal 5th yang lalu
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
a. Status emosi
Pasien dapat mengekspresikan perasaanya, suasana hati klien saat ini sedih.
karena sedang sakit.
b. Konsep diri
Pasien berharap bisa segera sembuh dari penyakitnya dan ingin cepat pulang.
2. Hubungan sosial
Klien mengatakan sebelum sakit ia mengikuti kegiatan dimasyarakat seperti,
gotong royong, pengajian, dan rapat rutin warga setiap senin pahing.
3. Spiritual

Klien menganut agama islam. Di rumah biasanya pasien rutin mengerjakan solat 5
waktu. Di rumah sakit pasien Cuma bisa solat diatas tempat tidur dan selalu
berdoa agar sakitnya bisa sembuh dengan cepat.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran
: composmentis
GCS
: 15 ( M : 6, V : 5, E : 4 )

2. Keadaan umum
: cukup
3. Tanda tanda vital
:
TD : 130/80 mmHg
suhu: 36,3C
Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/menit
4. Keadaan kulit : turgor kulit baik, warna kulit klien sawo matang dan tidak ada
edema.
5. Pertumbuhan Fisik :
Tinggi badan : 165 cm , Berat badan : 56 kg, Postur tubuh ideal sedikit gemuk.
B. PEMERIKSAAN SECARA SISTEMIK

1. Kepala
a. Bentuk kepala masocepal, keadaan kulit kepala bersih, pertumbuhan
rambut merata, rambut sudah beruban, tidak terdapat jejas.
b. Mata
Bersih, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat
kelainan pada mata, pupil dilatasi,

tidak menggunakan alat bantu

penglihatan, mata terlihat sayu.

c. Telinga
Bentuk telinga simetris, bersih, tidak terdapat kelainan bentuk, tidak ada
nyeri telinga, klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
d. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat alat bantu
pernafasan.
e. Mulut
Kemampuan bicara baik, bentuk simetris, mukosa lembab,
2. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, leher simetris, tidak terdapat
kesulitan menelan.
3. Dada
a. Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak, tidak terdapat kelainan bentuk dada
Palpasi : tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi ; bunyi jantung redup
Auskultasi : tidak terdapat bunyi jantung tambahan, S1 dan S2 terdengar
b. Paru paru
Inspeksi : bentuk dada klien simetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada,
tidak terdapat retraksi dada, pola nafas klien teratur.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas terdengar disemua lapang paru, tidak terdengar
suara nafas tambahan.

4. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak terdapat jejas.
Auskultasi : peristaltik 16 x/m.
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak teraba massa.
5. Genetalia, anus, rectum
Terdapat luka post op disekitar genetalia dan Terpasang DC kateter sejak
tanggal 12 januari 2014.
6. Ekstremitas
a. Atas
Lengkap, tidak terdapat gangguan, bergerak sebagian, kekuatan otot 4/4,
terpasang infuse RL 16 tpm di tangan kanan sejak tanggal 12 januari 2014.
b. Bawah

Lengkap, tidak terdapat gangguan, bergerak sebagian, kekuatan otot 4/4.

IV.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERAPI YANG DIBERIKAN
a. Senin, 13 januari 2014
Injeksi cefotaxim 2 x 1 gram IV (antibiotic)
Injeksi novaldo 3x IV (analgetik)
Injeksi ranitidine 3x25 mg IV
Infuse Rl 20 Tpm
b. Selasa , 14 januari 2014
Injeksi cefotaxim 2 x 1 gram IV (antibiotic)
Injeksi novaldo 3x IV (analgetik)
Injeksi ranitidine 3x25 mg IV
Infuse Rl 20 Tpm
c. Rabu, 15 januari 2014
Injeksi cefotaxim 2 x 1 gram IV (antibiotic)
Injeksi novaldo 3x IV (analgetik)
Injeksi ranitidine 3x25 mg IV
Infuse Rl 20 Tpm

VI.

ANALISA DATA
No
1.

Data
DS :

DO:

2.

DS :

Etiologi
Agen

Problem

injury Nyeri (akut)

pasien
mengatakan mekanik
(insisi
nyeri bekas operasi.
pembedahan)
P : post op hernia
Q:nyeri
seperti
tertusuk tusuk
R : nyeri di area bekas
operasi
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
KU Cukup
TD : 130/80 mmHg
suhu: 36,3C
Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/menit
Ekspresi wajah klien asupan
meringis
menahan makanan
sakit.
berkurang,
pasien

mengatakan

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari

kebutuhan

tubuh

mual

setelah operasi pasien

merasa sedikit mual,
nafsu

makan

berkurang.
DO:

Porsi
habis
Makan

makan
Cuma

tidak
3-6

sendok makan

3.

DS :

ketidaknyaman
pasien

mengatakan

Gangguan
tidur

pola

sulit tidur dimalam hari

DO :

Saat

dikaji

kadang

pasien sering menguap

sewaktu diajak bicara.

Tidur diwaktu siang
hari.

4.

DS :

Kelemahan fisik
klien

Dfisit self care

mengatakan

semua
dibantu

aktivitas
oleh

keluarganya.
DO :

VII.

semua aktifitas klien

dibantu oleh
keluarganya.

skor kemandirian
aktivitas 2 (melakukan
aktivitas dengan
bantuan)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi pembedahan.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan makanan
berkurang, mual.
3. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan.
4. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan fisik.