Gangrene

Diabetikum

A. M. Henry Santoso (105070100111019)

Pembimbing : dr. Artono Isharanto, SpB, SpBTKV

Identitas

Nama
: Tn M
Usia : 67 tahun
Alamat : Ds Tulusayu RT 7/1, Sidorahayu, Malang
Pekerjaan : Tukang kayu
Status : Duda
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia

MRS : 6 Januari 2015

No RM : 1121****

Anamnesis

Keluhan Utama : luka di kaki kanan

Pasien merupakan rujukan dari RSI Aisiyah

dengan keluhan luka di kaki kanan yang sulit
sembuh. Luka sudah dialami sejak kira-kira 3
bulan yang lalu. Luka berawal dari jari
kelingking kaki kanan, kemudian tidak kunjung
sembuh, namun semakin menjalar ke
punggung kaki. Kemudian muncul luka baru di
telapak dan jari manis kaki kanan.

Anamnesis (contd)

Hingga saat ini luka sudah semakin menjalar

hingga pergelangan kaki kanan.
Pasien menyatakan tidak merasakan apa-apa atau
tidak mengetahui apa yang menyebabkan luka di
kaki kanannya. Saat ini luka dirasakan sedikit
terasa nyeri.
Pasien memiliki riwayat penyakit DM, namun
diketahui baru 3 bulan yang lalu saat ke dokter
untuk mengeluhkan luka di kelingking kaki kanan.

Anamnesis

Pasien memiliki riwayat pengobatan untuk

kolesterol rutin
Riwayat pengobatan di rumah sakit
sebelumnya : metronidazole (inf 3x500),
ceftriaxone (inf 2x1)
Keluarga pasien ada yang menderita DM.
Riwayat alergi (-)

Pemeriksaan Fisis

Status generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemah
GCS : 456
Tanda-tanda vital : BP=150/100mmHg, HR=108x/m,
RR=28x/m, Tax=37oC
Kepala/leher : anemis (-), icterus (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-)
Dada : Jantung S1,S2 normal regular, murmur (-),
gallop (-)

Pemeriksaan Fisis

Paru vesikular, wheezing (-), rhonki (-)

Abdomen : flat, soefl, bising usus (+) normal,

meteorismus (-), Hepar/lien tak teraba
Ekstremitas : akral hangat, anemis (-), icterus
(-), cyanosis (-), CRT<2, terdapat luka di
pedis hingga ankle kanan.

Problem List

Luka yang sulit dan lama sembuh (3 bulan)

Riwayat diabetes melitus (uncontrolled)
Riwayat pengobatan kolesterol
Ulkus pedis hingga ankle dextra Gangrene, susp
diabetic foot
Neuropathy
Tachypnea (RR = 28x/m)
Tachycardia (HR = 108x/m)
Hypertension (BP = 150/100 mmHg)

Rencana diagnosis

Darah lengkap
Faal Hemostasis
Serum Elektrolit
Gula Darah Puasa
Kultur pus + sensitivity test

Rontgen Pedis D
(AP/oblique)

Laboratorium
Jenis
Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
11,6

(18/1/2015)

Satuan

Nilai Rujukan

g/dL

13,4 - 17,7

Leukosit

17,35

103/L

4,3 10,3

Trombosit

327

103/L

142 424

Hematokrit

35,80

40 47

Albumin

2,80

g/dL

3,5 5,5

98

mg/dL

60 100

29,70

mg/dL

16,6 48,5

Kreatinin

0,61

mg/dL

< 1,2

Natrium

135

mmol/L

136 145

Kalium

3,66

mmol/L

3,5 5,0

Gula Darah
Puasa
Ureum

Problem List

Leukositosis

Hypoalbuminemia

Diagnosis

Diabetic Foot Wagner IV post amputasi below

knee
Septic condition
Hipoalbuminemia

Rencana terapi
(06/01/2015)

IVFD NS 20tpm
Diet DM 1900kkal/hari
Medikamentosa

Inj Meropenem 3 x 1 gr
Inj Metronidazole 3 x 500 mg
Inj Ketorolac 3 x 30 mg (k/p)
Po ASA 1 x 80 mg
Transfusi Albumin 25% (hingga albumnin > 2,5 g/dL)

Amputasi below knee cruris D (guillotine)

Thrombectomy
Traksi beban kulit max 5kg (post amputasi)
Rawat luka / 2 hari

Post Op

Rencana terapi
(18/01/2015)

IVFD RL : aminofluid = 2 : 1 /24 jam

Diet DM 1900kkal/hari
Medikamentosa

Inj
Inj
Inj
Inj

Gentamycin 1 x 60 mg
Cefotaxim 2 x 1 gr
Ranitidine 2 x 5 mg
Ketorolac 3 x 30 mg

Traksi beban kulit max 5kg (post amputasi)

Rawat luka / 2 hari

Rencana monitoring

Keadaan Umum

Vital sign
Keluhan subjektif
Arteriografi cruris D post amputasi below knee

TERIMA KASIH