Case Report Session

RHINOSINUSITIS

Disusun Oleh :
Rena Nurita
1301-1211-0010
Kiki Helmi
130-1211-0126

Preseptor :
Tonny Basriyadi Sarbini,dr.,M.Kes.,Sp.THT-KL (K)

Bagian Ilmu Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin
Bandung
2011

I.

KETERANGAN UMUM
Nama
: Ny.D

Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 48 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status
: Menikah
II.

ANAMNESA
Keluhan Utama
: HIdung tersumbat.
Anamnesa Khusus : Pasien merupakan pasien follow up, dan datang untuk
melakukan pemeriksaan nasal endoskopi. Pasien datang dengan keluhan
hidung tersumbat. Hidung tersumbat dirasakan kurang dari 3 jam dalam
sehari. Selain itu, dirasakan pula adanya rasa gatal pada hidung yang
terasa lebih dari 3 jam. Selain itu, pasien juga merasakan apabila sedang
terdapat serangan dirasakan adanya obstruksi hidung lebih dari 3 jam.
Dirasakan pula adanya PND. Terdapat bersin-bersin yang lebih dari 15x
dalam sehari. Biasanya bersin-bersin terjadi apabila suhu dingin dan
terdapat debu. Keluhan-keluhan pada hidung tersebut terasa lebih dari 4
hari dalam seminggu dan telah mengganggu aktivitas dari pasien. Keluhan
tersebut dirasakan lebih dari 3 bulan yang lalu. Apabila sedang terdapat
serangan dirasakan adanya hidung yang bengkak.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran : compos mentis
Status Lokalis :
I.

Telinga

Bagian

Auris

Kelainan

Dextra

Sinistra

Edema

Hiperemis

Nyeri tekan

Kelainan
kongenital
Preaurikula

Radang
tumor

dan

Trauma
Kelainan
kongenital
Aurikula

Radang
tumor

dan

Trauma
Retroaurikula

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

Kelainan
kongenital

Tenang

Tenang

Jaringan
granulasi

Massa

Putih keabuan

Putih keabuan

Intak

(+)

(+)

Reflek cahaya

(+)

(+)

Kulit
Sekret
Canalis
Acustikus
Externa

Serumen
Edema

Cholesteatoma
Warna

Membrana
Timpani

II. Hidung

Nasal

Pemeriksaan
Keadaan
Luar

Dextra

Sinistra

Dalam batas
normal

Dalam batas
normal

Mukosa

pucat

pucat

Sekret

Encer, jernih

Encer, jernih

Krusta

hipertropi

hipertropi

Bentuk dan
Ukuran

Concha inferior

Tidak ada deviasi

Septum
Rhinoskopi
anterior

Polip/tumor
Pasase udara

Tidak ada

Tidak ada

III. Mulut dan Orofaring

Bagian

Kelainan
Mukosa mulut
Lidah

Mulut

Palatum molle
Gigi geligi
Uvula
Halitosis

Keterangan
Tenang
Bersih, basah,gerakan normal
kesegala arah
Tenang, simetris
Caries (+)pada gigi 1.7
Simetris
(-)

Mukosa

Tenang

Besar

T1 T1

Kripta :

Tonsil

Faring

Normal - Normal

Detritus :

(-/-)

Perlengketan

(-/-)

Mukosa

Tenang

Granula

(-)

Post nasal drip

(-)

IV. Maksilofasial
Bentuk

: Simetris

Parese N.Kranialis: Tidak ada

V. Leher
5

Kelenjar getah bening

Massa

: tidak teraba

: tidak ada

Hasil nasoendoskopi :
1. Konka inferior
: mukosa livid +/+, hipertrofi +/+
2. Septum
: deviasi , spur -/+
3. Nasofaring : mukosa tenang +, massa -, adenoid tidak hipertrofi,
PND + mukopurulen di depan tuba orificium
4. Konka media
: livid +/+; eutrofi +/+
5. Meatus media
: terbuka sempit +/+, sekret +/+ mukopurulen
6. Bulla ethmoid
:-/7. Processus uncinatus : +/+, edema+/+
IV.

DIAGNOSIS BANDING
Rhinosinusitis kronik e.c susp. Alergi Persistent Moderate Severe
Rhinosinusitis e.c susp. Dentogen

V.

DIAGNOSIS KERJA
Rhinosinusitis kronik e.c susp. Alergi Persistent Moderate Severe

VI.

PENATALAKSANAAN
Skin prick test
Konsul Gimul untuk perawatan
Levofloxacin 1x500mg
Cetirizine 1x10mg
Avamis spray