BAB I

KASUS
Nama Pasien

: Tn. DL

No. RekamMedik

: 059897

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Urip sumoharjo

Tempat/Tanggal lahir

: Gowa / 01 januari 1967

Agama

: Islam

Kebangsaan

: Indonesia

Tanggal Pemeriksaan

: 02-04-2015

Ruang perawatan

: Lantai 3 (Ar-Rahman) Bagian Bedah Orthopedi

1.1 Anamnesis :
-

Keluhan utama : Luka kaki kanan

Anamnesis terpimpin :
Luka kaki kanan dialami sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya luka berwarna
kemerahan dan berukuran kecil, namun lama-kelamaan luka semakin
membesar dan berubah menjadi hitam, disertai keluarnya nanah dan
berbau. Luka dirasakan nyeri, pasien sering meringis kesakitan. Luka
timbul didaerah bekas operasi. Pada januari 2012, pasien mengalami
patah tulang 1/3 proksimal os fibula dextra, dan telah dilakukan operasi
pemasangan screw dan plate. Pada februari 2014 dilakukan lagi operasi
untuk melepaskan screw dan plate. Pasien tidak dapat berjalan lagi.
Selama muncul luka, pasien juga sering mengalami demam. Demam naik

turun.
Anamnesis Sistematis

Sakit kepala (-), pusing (-), penglihatan kabur (-), nyeri menelan (-), mual
muntah (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), BAK kuning lancar, BAB
-

biasa.
Riwayat operasi : Operasi pemasangan screw dan plate pada fraktur 1/3

os fibula tahun 2012, dan operasi kembali pada tahun 2014.

Riwayat pengobatan : Minum obat anti sakit dari puskesmas, tapi tidak
terus menerus. Riwayat mengkonsumsi obat tradisional semenjak operasi

patah tulang.
Riwayat keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

disangkal.
1.2 Pemeriksaan Fisis
- Keadaan umum : Keadaan sakit sedang
- Kesadaran
: Compos mentis (GCS 15)
- Status Gizi
: Gizi cukup
Tanda Vital
-

Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 110/80 mmHg
: 82 kali/menit
: 18 kali/menit
: 37,9oC

Mata
-

Kelopak mata
Konjungtiva
Sclera
Kornea
Pupil

Leher

: Edema (-)
: Anemia (-)
: Ikterus (-)
: Jernih
: Bulat, isokor

: Pembesaran tonsil (-), kaku kuduk (-), massa (-), nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-)

Thorax : Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: NT (-) , MT(-) , VF(-)

Perkusi

: Sonor, batas paru hepar ICS V dextraanterior (-)

Auskultasi : Bp: vesikuler

Bt: Ronchi

Wheezing: 2

Jantung : Inspeksi

: Apex kordis tidak tampak

Palpasi

: Pulsasi apex kordis teraba

Perkusi

: Pekak (+)

Batas jantung :
Batas jantung kiri linea medioclavicularis kiri
Batas jantung kanan linea parasternalis kanan
Batas jantung basal ICS II
Batas jantung apex ICS V
Auskultasi
Abdomen : Inspeksi

: S1 dan S2 murni, reguler, bising (-), kesan normal

: Datar ikut gerak nafas

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal

Palpasi

: NT (-), MT (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)

Perkusi

: Tympani (-) nyeri ketok costovertebra kanan (+)

Ekstremitas : Udem
Fraktur

: ekstremitas inferior dextra

: 1/3 proximal os fibula dextra

1.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Ureum

16

10-50

Mg/dl

Kreatinin

0,5

L(<1,3);P(<1,1)

Mg/dl

Bilirubin Total

0,9

<1,1

Mg/dl

SGOT

29

2-38

U/L

SGPT

24

2-41

U/L

Asam urat

5,24

L(2,4-5,7)

Mg/dl
3

P(3,4-7)
Albumin

3.0

3,5-5,0

Gr/dl

GDS

77

2-140

U/L

Hemoglobin

13,0

L(14-18)
P(12-16)

Mg/L

RBC

5,89

3.80-5.80

10^6/mm3

HCT

49,2

37.0-47.0

MCV

80,1

80-100

m3

MCH

25,5

27.0-32.0

Pg

MCHC

32,3

32.0-36.0

g/dl

PLT

277

150-500

10^3/mm3

Pemeriksaan Radiologi

Foto Cruris Dextra Posisi AP/Lateral :

-

Aligment cruris dextra berubah

Tampak fraktur lama pada 1/3 proksimal os cruris disertai calluss forming
yang banyak, korteks yang menebal, kontur tulang tidak rata dan subluksasi
proksimal tibia terhadap femur
Mineralisasi tulang berkurang (Disuse Osteoporosis)
Celah sendi yang tervisualisasi baik
Jaringan lunak sekitarnya kesan swelling

Kesan :

Osteomyelitis Kronis Cruris Dextra

1.4 Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium

dan pemeriksaan radiologi, maka diagnosis dari kasus ini adalah Ostomyelitis
Kronis Cruris Dextra.
1.5 Rencana Dan Terapi
-

Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
Metronidazole 500mg/8jam/iv
Ranitidin 50mg/12jam/iv