LONG CASE

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di
Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :
dr. Evita Wulandari, Sp. M

Disusun Oleh :
Leli Apriyani
20090310190

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015

HALAMAN PENGESAHAN

LONG CASE

Disusun Oleh:
Leli Apriyani
20090310190

Telah disetujui dan dipresentasikan pada 15 April 2015

Mengetahui,
Dokter pembimbing

dr. Evita Wulandari, Sp. M

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS

Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Periksa

: Tn. A
: 59 tahun
: Laki-laki
: Pekerja bangunan
: Ludang Lor RT 03/03 Butuh Purworejo
: 7 April 2014

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 April 2015
Keluhan Utama

: Pasien mengeluh mata merah dan terasa mengganjal sejak 10 hari.

Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang

10 hari sebelum periksa RS, pasien mengatakan mata kanan nya kelilipan. Kemudian

mengeluh mata menjadi merah dan terasa mengganjal.

8 hari sebelum periksa RS, pasien mengatakan keluhan masih sama dan bertambah
parah. Mata menjadi berair dan pandangan menjadi berkurang. Kemudian pasien
berobat ke puskesmas dan diberi obat minum serta tetes mata (pasien lupa merk obat

apa yang diberikan)

Saat periksa RS, pasien mengatakan mata kanan merah, terasa mengganjal seperti ada
pasir, terasa berair dan pandangan kabur.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalamai penyakit serupa sebelumnya

Riwayat alergi makanan, obat-obatan, udara dingin, debu (-)
Riwayat flu dan demam disangkal
Riwayat pemakaian alat pelindung diri (APD) saat bekerja (-)

Riwayat penyakit Keluarga

Keluhan yang sama pada anggota keluarga (-)

Riwayat alergi pada anggota keluarga (-)
Riwayat anggota keluarga demam dan flu disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (7 April 2015)

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

B. STATUS OPHTHALMOLOGIS (7 April 2015)

Pemeriksaan

OD

OS

Visus

5/20

5/10

Palpebra
Pasangan
Gerakan
Spasme
Retraksi
Tremor
Sikatrik
Lesi

Asimetris
Terbatas
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

Asimetris
Bebas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Bola Mata
Pasangan
Gerakan

Simetris
Normal, segala arah

Simetris
Normal, segala arah

Hiperemi
(-)
(+)
(+)
(+) serous
(-)
(-)

tenang
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sklera

Putih
(-)
(-)
(-)

Putih
(-)
(-)
(-)

Kornea

Tidak Jernih (keruh)

Tidak Licin
(+) punctata
(-)
(+)

Jernih
Licin
(-)
(-)
(+)

Konjungtiva
Warna
Oedem
Inj. Konjungtiva
Inj. Perikornea
Sekret
Papil
Folikel

Warna
Inj. Episklera
Edema
Nodul

Warna
Permukaan
Infiltrat
Lesi
Arcus Senilis

Dalam, Jernih

Dalam. Jernih

Bulat
3 mm
Sentral
(+)
(+)

Bulat
3 mm
Sentral
(+)
(+)

Keruh Tipis
Sentral

Keruh Tipis
Sentral

(+)

(-)

COA
Iris / Pupil
Bentuk
Diameter
Kedudukan
Refleks direk
Refleks indirek
Lensa
Warna
Letak
TIO
Lakrimasi

C. DIAGNOSA BANDING

OD Keratitis Punctata Superficialis

OD Keratitis

D. USULAN PEMERIKSAAN

Slit Lamp
Tes Flouroscen

E. DIAGNOSA KERJA
Keratitis Punctata Superficialis
F. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
R/ Antibiotik tetes mata (Gentamisin ED)
6 dd gtt I OD

No. I
.

R/ Pelumas mata (C. Lyteers ED)

6 dd gtt I OD
R/ Cikopeglik (C. Tropin)
6 dd gtt I OD

No. I
.
No. I
.

Non Medikamentosa (KIE)

-

Menghindari tindakan mengucek mata

Menjaga kebersihan mata

Berhenti menggunakan obat tetes mata selain dari dokter mata

Usahakan tidak menyentuh mata yang sehat setelah menyentuh mata yang sakit

Menggunakan kaca mata saat beraktivitas di luar ruangan

G. PROGNOSIS

Ad visam
Ad sanam
Ad Vitam
Ad kosmetikam

: dubia ad bonam
: bonam
: bonam
: bonam