LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N

DENGAN LONG TERM MECHANICAL VENTILATION WITH TC E.C
RESPIRATION FAILURE E.C HAP + STROKE E.C PLS A/I CEREBELLUM +
AKI STAGE III + HIPERTENSI STAGE II
DI RUANG GICU RS HASAN SADIKIN BANDUNG

DWI PUSPITA SARI

NPM. 220112110095

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2014

PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama
Usia
Agama
Pekerjaan
Suku
Alamat
Diagnosa Medis

: Ny.N
: 59 tahun
: Islam
: IRT
: Sunda
: Margahayu, Bandung
: Long term mech ventilation with TC e.c respiration failure e.c
HAP + stroke e.c PLS a/I cerebellum + AKI stage III + HT
stage II
No. Medrec
: 1400007556
Tgl Masuk RS : 17 Maret 2014
Tgl Penggkajian : 8 April 2014

1. SURVEY PRIMER
A. Airway
- Klien terpasang tracheotomy tube
- Bentuk hidung intak
- Sekret (+),sputum (+) berbuih
- Lidah menjulur menutupi jalan napas mulut, tidak terpasang mayo
B. Breathing
- Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu
pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang ventilator mode
CPAP-PSV, FiO2 65%, RR 16, peep 5 Auskultasi : ronkhi (+), RR : 20
x/menit,
- Palpasi : pengembangan dada simetris
- Perkusi : dullnes di kedua sisi kiri dan kanan.
C. Circulation
- TD : 130/70 mmHg, N : 88x/mnt
- CRT < 3 detik
- Akral dingin, tidak ada sianosis
- Infus line : NaCl 0,9% (CVP), RL 500 cc/24 jam
- Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus rhytim
- Saturasi O2 98%
D. Disability
- Kesadaran : stupor
- GCS : E4M4VT
- Pupil : bulat isokor 2 mm
2. SURVEY SEKUNDER
A. Anamnesa :
- Keluhan utama
Tidak terkaji karena mengalami penurunan kesadaran
- Riwayat kesehatan sekarang
sejak 10 jam SMRS, pasien dikatakan keluarga ditemukan sudah tidak
sadarkan diri, onset tidak diketahui pasti, kesan mendadak saat ketiduran.
Keluhan nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-). Keluhan kelemahan
anggota gerak sebelah kanan, bicara rero, mulut mencong (-), keluhan

pandangan ganda, gelap sesaat, pusing berputar, telinga berdenging, baal

seputar mulut tidak diketahui. Riwayat hipertensi (+) sejak 4 tahun yang
lalu, TD 160/?, kontrol dan minum obat tidak teratur, pasien dikatakan
keluarga selalu mengkonsumsi puyer 16 setiap kali sakit kepala.
- Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengalami stroke ringan 2 tahun yang lalu dan mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak saat itu. Pasien sudah
memiliki hipertensi sejak 4 tahun yang lalu.
- Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama, jantung (-), hipertensi (-), stroke (-), dm(-).
B. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
Penampilan
: klien tampak sakit sedang
Kesadaran
: stupor
GCS
: E4M4VT
- Sistem pernapasan
Pengembangan dada simetris, retraksi otot-otot bantu pernapasan (-),
terpasang ventilator mode CPAP-SMV, RR: 20x/menit, ronkhi (+),
pengembangan dada simetris, sekret (+), terpasang tracheostomy, dullnes
(+)
- Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, TD : 130/70 mmHg, N :88 x/menit, CRT < 3 detik,
gambaran EKG : sinus rhytm, terpasang infuse di CVP
- Sistem pencernaan
BB 60 Kg, muntah (-), BAB lewat pempers, kuning, konsistensi lunak,
tidak ada kelainan, bising usus (+) 8x/menit
- Sistem perkemihan
Terpasang kateter, urine berwarna kuning jernih, jumlah urine 90cc/jam.
Tidak ada distensi kandung kemih
- Sistem integumen
Kulit sawo matang, kering dan pecah-pecah, suhu = 37,2 C, ada lesi di
kulit luka dekubitus (+) di ekstremitas kanan atas.
- Sistem neurologi
GCS E4M4VT , kesadaran stupor, pupil bulat isokor
- Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran KGB (-), thyroid (-)
- Sistem muskuloskeletal
Tidak terkaji adanya nyeri di tulang, edema di ekstrimitas atas dan bawah
(+2), paresis ektrimitas kanan (+)
C. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil Laboratorium 8 April 2014
Hematologi-darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

7,7
25
2,73
20,600
382,000

12,0-16,0 gr/dl
35-47 %
3,6-5,8 jt/uL
4400-11300 mm3
150000-450000 mm3

Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia klinik
Natrium
Kalium
Clorida
Magnesium
Kalsium
ureum
kreatinin
GDS
albumin
AGD
PH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
BE
Sat
-

90,1
28,2
31,3

80~100 fL
26~34 pg
32~36 %

133
4,5
101
1.83
5.21
50
0.98
221
2,1

135-145 meq/dl
3,6-5,5 meq/L
98-108 meq/L
1,7-2,55 meq/dl
4,7-5,2 mg/dl
15-50 mg/dl
0,7-1,2 mg/dl
<140 mg/dl
3,4-4,8 mg/dl

7,29 ()
45
52 ()
21 ()
22
-4 ()
81% ()

7,34-7,44
35-46 mmHg
69-112 mmHg
22-26 meq/L
22-29 mmol/L
(-2)-(+3)
95-98%

Hasil Laboratorium 10-04-2014

Hematologi-darah rutin
Hemoglobin
7,8
Hematokrit
25
Leukosit
13700
Trombosit
398.000
Kimia klinik
Natrium
Kalium
Clorida
Magnesium
Kalsium
ureum
GDS
AGD
PH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
BE
Sat

12,0-16,0 gr/dl
35-47 %
4400-11300 mm3
150000-450000 mm3

132
5.0
100
2,10
5.34
51
144

135-145 meq/dl
3,6-5,5 meq/L
98-108 meq/L
1,7-2,55 meq/dl
4,7-5,2 mg/dl
15-50 mg/dl
<140 mg/dl

7,31
51
89
25
26
-1
96

7,34-7,44
35-46 mmHg
69-112 mmHg
22-26 meq/L
22-29 mmol/L
(-2)-(+3)
95-98%

e. Foto Rontgen (8 April 2014)

- Foto asimetris & kurang inspirasi

COR membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada diagragma,

pinggang jantung normal, kalsifikasi aorta (+)
Sinus & diafragma kanan normal, sinus & diafragma kiri superposisi
mammae
Pulmo:
Hili tertutup perbercakan
Corakan bronkovaskuler kanan normal, kiri sulit dinilai
Tampak perselubungan opak inhomogen di lapang bawah kanan & lapang
atas kiri
Kranialisasi (-)
Tampak ujung selang CVC setinggi ICS 6 aspek posterior kanan
Tampak ujung selang NGT tidak tervisualisasi
Tampak ujung selang tracheostomy setinggi corpus vertebrae thorakal 2
Kesan:
Pneumonia bilateral, belum tampak jelas perbaikan
Kardiomegali tanpa bendungan paru
Atherosklerosis aorta

f. Terapi medikasi
- Nutrisi: susu formula 6x250cc/ hari
- Cairan: NaCl 0,9% 1500cc/jam
Obat-obatan:
- Meronem 3x1 gr
- Amikasin 2x500mg
- PCT 1x1gr
- Vit C 3x100mg
- Vit B complex 3x1tab
- Captopril 1x25mg
ANALISA DATA
No Data
1

DS: DO :
- Suara napas : Ronchi,
perkusi: dulness
- RR : 24 x/m
- Saturasi O2 : 97%
- Terpasang tracheostomy
- Sekret (+), suction (+),
close suction (+), nebu
(+)
- Warna kulit: pucat
- AGD abnormal:
PH 7,29 ()
PO2 52 ()
HCO3 21 ()
BE -4 ()

Etiologi
HAP

Peningkatan cairan di paru-paru

Ketidakseimbangan perfusi
ventilasi

Kompensasi ginjal menahan

HCO3
Gangguan pertukaran gas

Masalah
Gangguan
pertukaran gas

Sat 81% ()
DS :
DO :
- Edema ekstremitas (+)
- Hematokrit = 25 ()
- Albumin = 2,1 ()
- Natrium : 133 ()
- Kalsium = 5,21 ()
- Kreatinin = 0.92 ()
- Balance cairan: -38 +650cc/ 7 jam

DS :DO :
- Edema ekstremitas
atas dan bawah
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Konjungtiva anemis
- Kreatinin: 0.98
mg/dl (meningkat)
- Hb: 7,7 gr/dl

DS:DO :
-

Adanya luka
dekubitus grade 1 di
ekstremitas kanan
atas
Leukosit:
20,600/mm3
Albumin 2,1 g/dL

Acute Kidney injury

Filtrasi glomerulus menurun

semiPermeabilitasn kapiler
berkurang

Cairan dan elektrolit tidak di

filtrasi oleh tubuh

Gangguan keseimbangan cairan

Gangguan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit

Acute kidney injury

GFR

Penurunan sekresi eritropoetin

Eritropoesis

Hb

Anemia

Suplai O2

Hipovolemia/ hipoksemia

Hipoperfusi jaringan perifer

Imobilisasi

Gangguan sirkulasi aliran darah

ke ekstremitas

Hipoksemia jaringan

Penekanan bagian tubuh

Kerusakan integritas kulit

Perfusi
jaringan tidak
efektif: perifer

Kerusakan
integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi d.o suara
napas ronchi, perkusi: dulness, RR : 24 x/m, saturasi O2 : 97%, terpasang
tracheostomy, sekret, warna kulit: pucat, AGD abnormal.
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d penurunan filtrasi
glomerulus d.o edema ekstremitas (+), Hematokrit = 25 (), Albumin = 2,1

(), Natrium : 133 (), Kalsium = 5,21 (), Kreatinin = 0.92 (), balance
cairan: -38 - +650cc/ 7 jam.
3. Perfusi jaringan tidak efektif: perifer b.d anemia d.o edema ekstremitas atas
dan bawah, akral teraba dingin, warna kulit pucat, konjungtiva anemis,
kreatinin: 0.98 mg/dl (meningkat)
4. Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi d.o adanya luka dekubitus grade 1
di ekstremitas kanan atas,, Leukosit: 20,600/mm3, Albumin 2,1 g/dL.

RENCANA ASUHAN KEPERAWTAN

No. Diagnosa
1.
Gangguan
pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
d.o suara napas
ronchi, perkusi:
dulness, RR : 24
x/m, saturasi O2 :
97%, terpasang
tracheostomy,
sekret, warna kulit:
pucat, AGD
abnormal.

Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan intervensi
Posisikan pasien untuk
1.
keperawatan selama 2x24 jam,
memaksimalkan ventilasi.
gangguan pertukaran gas dapat
Tinggikan kepala tempat
teratasi.
tidur.
Kriteria hasil :
Pasang mayo bila perlu
2.
- Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
Keluarkan sekret dengan
3.
adekuat
suction
- Memelihara kebersihan
Auskultasi suara nafas, catat
4.
paru paru dan bebas
adanya suara tambahan
dari tanda tanda
distress pernafasan
Berikan bronkodilator :
5.
- Mendemonstrasikan
Salbutamol
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
Monitor respirasi dan status
6.
dyspneu (mampu,
O2
mampu bernafas

Rasional
1. Peninggian kepala pasien atau turun dari
tempat tidur sementara masih pada
ventilator secara fisik dan psikologis
menguntungkan.
2. Membuka jalan nafas agar ventilasi
dapat maksimal & menghindari lidah
tergigit apabila kesadaran pasien kembali
atau mendapat respon nyeri.
3. Memudahkan pelepasan secret
4. Mengantisipasi adanya penurunan
kondisi maupun sebagai evaluasi dari
intervensi.
5. Membantu mengencerkan secret dengan
memberikan pengembangan pada paruparu.
6. Menjamin keefektifan jalan nafas

2.

Gangguan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit b.d
penurunan filtrasi
glomerulus d.o
edema ekstremitas
(+), Hematokrit =
25 (), Albumin =
2,1 (), Natrium :
133 (), Kalsium =
5,21 (), Kreatinin
= 0.92 (), balance
cairan: -38 +650cc/ 7 jam.

dengan mudah, tidak

ada pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal:
TD 110/90mmHG, RR:
16-20x/ menit, N: 80100x/menit
AGD dalam batas
normal

Setelah dilakukan perawatan

selama 2x24 jam
keseimbangan cairan dan
elektrolit terjaga.
Kriteria hasil:
1. Nilai Albumin, natrium,
kalsium, kalium,
kreatinin normal.
2. Balance cairan 500cc
3. Nilai hematrokit
normal.

7.

8.

9.

10.

Pertahankan jalan nafas

yang paten.
Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor vital sign
Monitor hasil analisa gas
darah

1. Pantau denyut jantung, TD, dan

JVP.

2. Catat
pemasukan
dan
pengeluaran cairan. Termasuk
cairan tersembunyi seperti
aditif
antibiotik.
Ukur
kehilangan GI dan perkiraan
kehilangan tak kasat mata,
seperti berkeringat.
3. Monitor tingkat kesadaran;
selidiki perubahan mental dan
adanya kegelisahan.

7. Membantu mengencerkan sekret

8. Mengantisipasi ketika terjadi
hipoventilasi saat masih terpasang
ventilator
9. Sebagai evaluasi dan melihat respon dari
tindakan intervensi yang sudah
dilakukan
10.Evaluasi kemampuan bernafas
1. Takikardi dan hipertensi terjadi
karena (1) kegagalan ginjal untuk
mengeluarkan urin, (2) pembatasan
cairan berlebihan selama mengobati
hipovolemia/
hipotensi
atau
perrbahan fase oliguria, gagal ginjal,
dan (3) perubahan pada system
rennin-angiotensin.
2. Perlu dilakukan untuk menentukan
fungsi ginjal, kebutuhan penggantian
cairan, dan penurunan resiko
kelebihan cairan.
3. Dapat menunjukkan perpindahan
cairan, akumulasi toksin, asidosis,
ketidakseimbanagan elektrolit, atau

KOLABORASI
1. Berikan obat sesuai indikasi:
a. Diuretik, seperti furosemid
(lasix), manitol (osmitrol).

terjadinya hipoksia.
1.

2. Monitor
pemeriksaan
2.
laboratorium, contoh:
a. BUN, kreatinin;

b. Natrium dan kreatinin urin;

c. Natrium serum;

a. Diberikan dini pada fase oliguria

pada GGK pada upaya mengubah
ke fase non-oliguria, untuk
melebarkan lumen tubular dari
debris, menurunkan hiperkalemia,
dan meningkatkan volume urin
adekuat.
a. Kedua nilai mungkin meningkat,
kreatinin adalah indikator yang
lebih baik untuk fungsi ginjal
karena tidak dipengaruhi oleh
hidrasi, diet, dan katabolisme
jaringan. Mengkaji berlanjutnya
dan penanganan disfungsi/ gagal
ginjal.
b. Integritas fungsi tubular hilang dan
menyebabkan reapsorpsi natrium
terganggu,
mengakibatkan
peningkatan ekskresi natrium.
Kreatinin urin biasanya menurun
sesuai
dengan
peningkatan
kreatinin serum.
c. Hiponatremia dapat diakibatkan

dari
kelebihan
cairan
atau
ketidakmampuan
ginjal
untuk
menyimpan natrium. Hipernatremia
menunjukkan defisit cairan tubuh
total.
d. Kekurangan
ekskresi
ginjal
dan/atau retensi selektif kalium
untuk mengekskresikan kelebiahn
ion
hydrogen
(memperbaiki
asidosis)
menimbulkan
hiperkalemia.
e. Penurunan
nilai
dapat
mengindikasikan
hemodilusi
(hipervolemia); namun selama
gagal lama, anemia sering terjadi
sebagai
akibat
kehilangan/penurunan
produksi
SDM.
f. Peningkatan ukuran jantung, batas
vaskular paru prominen, efusi
pleura, infiltrat atau kongesti
menunjukkan respon akut terhadap
kelebihan cairan atau perubahan
kronis sehubungan dengan gagal
ginjal dan jantung.

d. Kalium serum;

e. Hb/Ht;

f. Foto dada.

3. Rencanakan penatalaksanaan
jangka panjang pemasangan

2.

Memberikan rata-rata pengawasan

akurat terhadap pengeluaran urin

kateter urin menetap (jenis

volley atau kondom), sesuai
indikasi.
4. Siapkan untuk dialisis sesuai
indikasi

3.

Perfusi jaringan
tidak efektif:
perifer b.d anemia
d.o edema
ekstremitas atas
dan bawah, akral
teraba dingin,
warna kulit pucat,
konjungtiva
anemis, kreatinin:
0.98 mg/dl
(meningkat), Hb
7,7 gr/dl

Setelah
mendapatkan
intervensi
keperawatan
2x24jam, tidak ada gangguan
perfusi jaringan perifer.
Kriteria hasil:
1. Pengisian kapiler <2
detik
2. Warna kulit normal
3. Akral teraba hangat
4. Konjungtiva
tidak
anemis.
5. Hb dalam batas normal

1.

Monitor TTV secara berkala.

2.

Kaji secara komprehensif

sirkukasi perifer (nadi perifer,
edema, kapillary refill, warna
dan temperatur ekstremitas)
Inspeksi kulit adanya luka

3.

4.

5.

Elevasi anggota badan 20

derajat atau lebih tinggi dari
jantung untuk meningkatkan
venous return
Ubah posisi klien minimal
setiap 2 jam sekali

selama fase akut.

3. Dilakukan
untuk
memperbaiki
kelebihan volume, ketidakseimbangan
elektrolit, asam/basa, dan untuk
menghilangkan toksin
1. Penurunan tekanan darah maupun
peningkatan tekanan darah dan nadi
dapat menjadi acuan untuk intervensi
yang tepat.
2. Sebagai acuan untuk menentukan
intervensi yang tepat dan sebagai
evaluasi dari intervensi.
3. Terjadinya luka menunjukkan sirkulasi
perifer semakin menurun sehingga
diperlukan tindakan yang tepat untuk
menanganinya.
4. Membantu sirkulasi darah yang lebih
efektif.
5. Memaksimalkan sirkulasi darah dan
mencegah hipoksemia jaringan yang
terlalu lama tertekan

4.

Kerusakan
integritas kulit b.d
imobilisasi d.o
adanya luka
dekubitus grade 1
di ekstremitas
kanan atas,,
Leukosit:
20,600/mm3,
Albumin 2,1 g/dL.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24
jam, tidak terjadi kerusakan
integritas kulit, dengan kriteria
hasil :
1. Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi
pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses perbaikan kulit
dan
mencegah
terjadinya
cedera
berulang

6.

Dorong latihan ROM selama

bedrest

7.

Jaga keadekuatan hidrasi untuk

mencegah
peningkatan
viskositas darah.

1. Hindari kerutan pada tempat

tidur
2. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali
4. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
5. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
6. Monitor status nutrisi pasien

7. Memandikan pasien dengan

6. Mencegah terjadinya edema dan

meningkkatkan sirkulasi darah ke
perifer.
7. Untuk meningkatkan viskositas darah.

1. Kerutan di tempat tidur dapat

memberikan tekanan yang lama pada
kulit sehingga dapat menimbulkan
hipoksemia jaringan.
2. Mencegah terjadinya iritasi kulit
3. Melancarkan sirkulasi untuk mencegah
terjadinya hipoksemia jaringan yang
sudah lama imobilisasi
4. Mengantisipasi adanya tanda-tanda luka
yang baru
5. Melancarkan sirkulasi dengan massage
dan mencegah kulit kering.\
6. Memantau status albumin dan protein
pasien agar dapat mencegah terjadinya
luka dekubitus yang baru apabila
albumin dan protein menurun.
7. Air hangat dapat meningkatkan sirkulasi

5. Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
6. Menunjukkan
terjadinya
proses
penyembuhan
luka:
adanya granulasi dan
epitelisasi.

sabun dan air hangat

darah ke perifer.
8. Observasi luka : lokasi,
8. Sebagai evaluasi untuk tindakan
dimensi, kedalaman luka,
keperawatan yang tepat bagi pasien.
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tandatanda infeksi lokal,
formasi traktus
9. Kolaburasi ahli gizi
9. Status nutrisi yang baik dapat
pemberian diet TKTP,
meningkatkan onset kesembuhan pasien.
vitamin
10. Cegah kontaminasi feses dan 10. Feses dan urin yang terlalu lama
urin
mengiritasi
kulit
klien
dapat
menimbulkan luka baru.
11. Lakukan tehnik perawatan
11. Mempertahankan perawatan luka dengan
luka dengan steril
teknik
aseptic
dapat
mencegah
perburukan luka dekubitus.
12. Berikan posisi yang
12. Mencegah terjadinya hipoksia yang lama
mengurangi tekanan pada
pada jaringan akibat imobilisasi.
luka

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
WAKT
TGL
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
U
08-04-2014 08.00
Mengobservasi TTV dan cairan
Memberikan oral hygine

EVALUASI
TD : 135/70 mmhg N : 88 x/m RR :20 x/m S :
37,2C EKG S rhytm, sat : 97 %, mode
ventilator CPAP-SMV, RR 24, peep 5, FIO2 :

PARAF

09.00

Melakukan nebulisasi
Mengobservasi TTV

10.00

Memberikan terapi PCT 1gr IV

Mengukur CUFF ETT
Melakukan close suction
Memberikan nutrisi entral

11.00

65 %
I : 30cc, o: 68cc
Pasien bersih
TD :145/75mmhg N : 90 x/m RR : 27 x/m S :
37,5 C EKG S rhytm, CVP = 19cmH2O sat :
98 %
Tekanan CUFF ETT: 30 mbar/cmH20
Sekret: putih pekat, lengket
Sat O2: 98%
Nutrisi enteral yang masuk+bilas: 210cc
Klien tampak tenang dan ttv stabil

12.00

Mengobservasi TTV dan cairan

Melakukan ROM

TD :125/75mmhg N : 90 x/m RR : 25 x/m S :

38 C EKG S rhytm,sat : 98 %

13.00

Mengobservasi TTV dan cairan

14.00

Mengobservasi TTV dan cairan

TD :135/79mmhg N : 95 x/m RR : 22 x/m S :

38 C EKG S rhytm CVP = 23cmH2O sat : 98%
TD: 155/85mmHg, N: 96x/m, RR: 24x/menit, S:
37,7oC, EKG s. rhytm, sat: 97%
I: 1330cc, O: +680cc
Balance cairan: +650cc

10-04-2014

14.00

Operan & Mengobservasi TTV dan

cairan

Memberikan nebulisasi
Memberikan nutrisi enteral
Memposisikan miring kiri

Pasien sedang koreksi Na dengan NaCl 0,9%

1500cc/24 jam.
TD : 170/90 mmhg N : 80 x/m RR :20 x/m S :
37,5C EKG S rhytm, sat : 95 % I : 1407, o:
2159, balance cairan: +577cc
TD :155/92 mmhg N : 85 x/m RR : 22 x/m S :
37,5 C EKG S rhytm CVP = 16 cmH2O sat :
97 %
Saturasi O2: 97%
Pasien mendapat nutrisi enteral 210cc
TTV stabil

15.00

Mengobservasi TTV dan cairan

16.00

Mengobservasi TTV dan cairan

Memberikan diet PCT 1gr

TD :170/90mmhg N : 90x/m RR : 22 x/m S :

37,7 C EKG S rhytm , sat : 96 %

17.00

Memberikan obat

Memberikan obat vit. C 100mg, vit. BC 1 tablet,

captopril 25mg per NGT
Sekret bersih

Melakukan suction mulut

Melakukan close suction
Mengukur CUFF ETTE
Melakukan ROM
Mengoleskan minyak kayu putih di
ekstremitas
Mengukur CVP
18.00

Mengobservasi TTV dan cairan

Mobilisasi terlentang

Tekanan CUFF ETT: 30 mbar/cmH20

TTV stabil
CVP 19,5 cmH2O
TD :175/100mmhg N : 90 x/m RR : 22 x/m S :
37,5 C EKG S rhytm, sat : 97 %

20.00

Mengobservasi TTV dan cairan

Melakukan suction mulut
Melakukan close suction

21.00

Mengobservasi TTV dan cairan

Melakukan ROM

TD :175/100mmhg N : 96 x/m RR : 25 x/m S :

37,7 C EKG S rhytm, sat : 99 %
Sekret bersih
Saliva berbuih tidak berhenti keluar
TD: 170/90mmHg, N: 90x/menit, RR: 20x/
menit, S: 37,6oC, sat: 98%
I: 2159cc, o: 120cc
Balance cairan: +894

NO
1

CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN KEPERAWATAN
Diagnosa ke-1
S:O : sekret (+), suction (+), klien terpasang tracheostmy, ronki
(+), retraksi otot pernafasan (-), sianosis (-), TD: 170/95
mmHg, HR: 80x/ menit, S: 37,5oC,
A : masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi sampai masalah teratasi semuanya
Diagnosa ke-2
S:O : Hematokrit: 25%, Albumin (tidak diperiksa), Na 132
mEq/L, K 5.0 mEq/L, Cl 100 mEq/L, Ca 5.34 mg/dL, Mg
2.10 mg/dL, balance cairan: +577cc-+894cc/ 14 jam.
A : masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi sampai masalah teratasi
S:O: CRT <2 detik, warna kulit pucat, akral teraba dingin,
konjungtiva anemis, Hb: 7,8 g/dL
A : masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi sampai masalah teratasi
Diagnosa ke-4
S:O: sensasi ekstremitas (+), akral teraba dingin, ada epitelisasi
pada luka dekubitus, kulit terjaga kelembabannya, leukosit:
13.700/mm3
A : masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi sampai masalah teratasi semuanya.

PARAF

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes & Moorhouse. Rencana Asuhan Keperawatan. 2000. Jakarta. Penerbit:

EGC
Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. 2012 2014. Jakarta. Penerbit: EGC
Price, S.A., & Wilson, L. M. 2006. Patofisologi Konsep Klinis Proses- proses
Penyakit. Jakarta: EGC.