Perihal
Jenis Kelamin
Agama
Tugas/Pekerjaan
Unit Kerja
*)
*)
*)
*)
*)
*)
*)
*)
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Lamaran
2. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
3. Fotocopy SK/bukti pengangkatan sebagai tenaga honorer / Pegawai Tidak Tetap dilegalisir;
4. Fotocopy STTB / Ijazah terakhir dilegalisir;
5. Fotocopy Transkip Nilai dilegalisir;
6. Fotocopy STR;
7. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
8. Asli Surat Pernyataan bersedia ditepatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan
kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang
ditentukan Pemerintah;
9. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara/kurungan, tidak pernah diberhentikan
dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, tidak berkedudukan sebagai Calon/ Pegawai
Negeri, bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan Pemerintah, dan tidak menjadi Anggota dan /atau pengurus partai politik;
Materai
Rp 6.000,
KETERANGAN :
Lamaran di tulis tangan sendiri dengan menggunakan
ditandatangani;
*) Identitas ditulis dengan huruf KAPITAL;