Anda di halaman 1dari 2

CONTOH : SURAT LAMARAN

Majalengka, Juli 2014


Kepada

Perihal

: Lamaran Menjadi Calon Pegawai


Negeri Sipil

Yth Bapak Bupati Majalengka


.
Melalui:
Kepala Badan Kepegawaian
Daerah
di Majalengka

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama (lengkap dengan gelar)

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan Terakhir / Jurusan

Tugas/Pekerjaan

Unit Kerja

Alamat Tempat Tinggal

*)

*)

*)

*)

*)

*)

*)

*)

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Lamaran
2. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
3. Fotocopy SK/bukti pengangkatan sebagai tenaga honorer / Pegawai Tidak Tetap dilegalisir;
4. Fotocopy STTB / Ijazah terakhir dilegalisir;
5. Fotocopy Transkip Nilai dilegalisir;
6. Fotocopy STR;
7. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
8. Asli Surat Pernyataan bersedia ditepatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan
kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang
ditentukan Pemerintah;
9. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara/kurungan, tidak pernah diberhentikan
dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, tidak berkedudukan sebagai Calon/ Pegawai
Negeri, bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan Pemerintah, dan tidak menjadi Anggota dan /atau pengurus partai politik;

10. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);


11. Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
12. Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan Zat Adiktif lainnya dari Dokter pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
13. Asli Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh wilayah
Kabupaten Majalengka minimal selama 5 (lima) tahun sejak diangkat menjadi CPNS.
Demikian lamaran ini, besar harapan saya kiranya Bapak dapat mengabulkannya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.
Pelamar,

Materai
Rp 6.000,
KETERANGAN :
Lamaran di tulis tangan sendiri dengan menggunakan
ditandatangani;
*) Identitas ditulis dengan huruf KAPITAL;

tinta hitam diatas kertas folio bergaris dan

Anda mungkin juga menyukai