51

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NyS
DENGAN GANGGUAN CEREBRO VASCULAR DISEASE (CVD) / STROKE
DI RUANG ICU RS TK II A. K GANI PALEMBANG TAHUN 2011

Tanggal MRS

: 03-07-2011

Tanggal Pengkajian

: 11-07-2011

Identitas Klien
Nama

: Ny. C

Umur

: 85 Tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status Pernikahan

: kawin

Alamat

: JL. PSI kebon gede lorong nur.

Dx Medis

: CVD+ICH

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny .S

Umur

: 51 Tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

52

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: JL. PSI kebon gede lorong nur

Hubungan dengan klien : Anak klien

Pengkajian
-

Alasan utama datang ke RS :

Keluarga klien mengatakan jam sebelum masuk rumah sakit klien mengalami
penurunan kesadaran. Klien jatuh dari kamar mandi dan tidak sadarkan diri.

Keluhan utama saat pengkajian :

Klien mengalami penurunan kesadaran (Somnolent) GCS = 9 , E = 2, M = 5 ,
V=2

Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran sejak pertama
datang kerumah sakit sampai sekarang, hingga klien tidak bisa menggerakan
seluruh anggota gerak dan badannya dengan skala kekuatan otot 1, GCS = 9, E =
2, M = 5 , V = 2

Riwayat kesehatan yang lalu :

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.

Riwayat kesehatan keluarga :

Anak klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit seperti klien.
Riwayat Hipertensi.

Riwayat pengobatan dan alergi :

53

Kluarga klien mengatakan klien tidak ada alergi makanan dan obat.
Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Sikap

: Kluarga mengatakan klien sudah 1 minggu tidak sadar, dan klien

tampah lemah (bedrest total)

Keluhan

: -

Vital sign

: TD : 180/90 mmhg
N

: 99 x/mnt

: 37oC

: 28 x/mnt

Personal Higiene
- Mandi

: Selama di RS klien tidak pernah mandi, namun keluarga klien

2x/hari mengelap badan klien dengan handuk kecil yang dibasahin

- Kuku

: bersih

- Rambut

: Bersih

- Kulit

: bersih

Masalah keperawatan

: Gangguan perfusi jaringan serebral

2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran

: tidak dapat dikaji

Penglihatan

: tidak dapat dikaji

54

Pengecap

: tidak dapat dikaji

Penghidu

: tidak dapat dikaji

Peraba

: tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan : tidak ada masalah.

b. Sistem Penglihatan
Nyeri tekan

: tidak ada

Kesimetrisan mata : simetris

Kelopak mata

: tidak terdapat edema

Kunjungtiva

: merah muda ( an anemis ) / Palpebra normal

Sklera

: tidak ikterik

Kornea

: normal

Pupil

: pupil bulat, isokor 3 mm

Refleks cahaya

: ada, ketika diberi rangsangan pen light

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

c. Sistem Pernafasan
Bentuk dada

: simetris

Frekuensi

: 28 x/mnt

Suara nafas

: -

Sumbatan jalan nafas : adanya lendir dan air ludah di mulut

Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif

55

d. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah

: 180/90 mmhg

Bunyi jantung

: normal

Irama

: teratur

Nadi

: 99 x/mnt

Akral

: dingin

Pengisian kapiler

: < 3 detik

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

e. Sistem Integumen
Turgor kulit

: tidak elastis

Warna kulit

: tidak sianosis

Luka

: luka lecet pada siku kanan

Edema

: tidak ada

Keadaan luka

: kering

Masalah keperawatan : T.A.K

f. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran

: GCS : 9 E2

Bicara

: tidak bisa bicara

Kekakuan otot

: lemah

Kekuatan Otot

Gaya berjalan

M5 V2

: klien tampak bedrest

56

Masalah keperawatan : kerusakan mobilitas fisik

Penurunan perpusi jaringan serebral
Saraf Saraf Otak
Nervus Olfaktorius ( N I )
- Penciuman

: tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan : Nervus Optikus ( N II )

- Visus

: tidak dapat dikaji

- Lapang pandang : tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan : Nervus Okulomotorius, Troklearis dan Abdusens ( VI, III, IV)
- Diplopia

: tidak dapat dikaji

- Stabismus

: tidak dapat dikaji

- Gerakan bola mata : tidak dapat dikaji

Pupil
- Bentuk

kanan
: bulat

kiri
bulat

- Isokor/anisokor : Isokor

Isokor

- Reflek cahaya

: +

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Nervus Trigeminus ( N V )
Motorik
- Mengunyah

kanan
: tidak dapat dikaji

kiri

57

- Membuka mulut : tidak dapat dikaji

- Menggigit

: tidak dapat dikaji

Sensorik
Wajah

: tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan : Nervus Fasialis ( N VII)

Motorik

kanan

kiri

- Mengerutkan dahi : tidak dapat dikaji

- Menutup mata

: tidak dapat dikaji

- Menunjukkan gigi : tidak dapat dikaji

sensorik
2 / 3 depan lidah

kanan

kiri

: tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan : -

Nervus Vestibulokokleans ( N VIII )

Pendengaran

kanan

- Suara bisikan

: tidak dapat dikaji

- Detik arloji

: tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan : Nervus Glosofaringeus ( N IX )

- Disflagia

: tidak dapat dikaji

- Reflex muntah

: ada

kiri

58

- Reflex batuk

: tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Nervus Vagus ( N X )
- Posisi ovula

: tengah

- Suara

: jelas

- Denyut jantung

: teratur

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Nervus Assesorius ( N XI )
- Memutar kepala

: tidak dapat dikaji

- Angkat bahu

: tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan : Nervus Hipaglosus ( N XII )

- Menjulur lidah

: tidak dapat dikaji

- Menarik kembali

: tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan : IV. Kesimpulan

Kesadaran

: GCS : E2

Bicara

: klien tidak bisa bicara

Kekakuan otot

: lemah skala 1

Kekuatan Otot

: 1

Gaya berjalan

M5 V2 = 9

: klien tampak bedrest

59

g. Sistem Gastro intestinal

Nafsu makan

: klien terpasang NGT

Diet

: Cair

Porsi makan

: susu cair 200cc/ 1x makan

Bibir

: kering pecah - pecah

Mulut dan tenggorokan

: tidak dapat dikaji

Kemampuan mengunyah

: tidak dapat dikaji

Kemampuan menelan

: tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan

: -

h. Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak

terbatas, klien lemah skala aktivitas 4

(dibantu seluruhnya)
Keseimbangan dan cara berjalan : tidak dapat dikaji
Kemampuan memenuhi aktivitas : dibantu keluarga
Genggaman tangan

: kiri - , kanan -

Otot kaki

: kiri - , kanan

Masalah keperawatan

: kerusakan mobilitas fisik

i. Sistem Perkemihan
BAK

: 1000cc/hari

Warna

: kuning pekat

Kelancaran urine

: lancar, terpasang kateter

60

BAB

: lembek, 1 kali/hari

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Pemeriksaan menunjang
Hasil CT-SCANT
Intra Cerebral Haemoragic Di Lobus Frontalis Kiri Disertai Subarachnoid
Haemoragic Dan Hidrocephalus Non Communican.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium tanggal 04 07 2011

Darah Rutin / Hematologi

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

11 gr/dl

(12 16 gr/dl)

- HB

- Leucosit

: 10.500 mm3

(5000 10.000 mm3)

- Led

: 20 mm/jam

( < 38 mm/jam)

- Basofil

: 0

(01%)

- Easinofil

: 0

(13%)

- Batang

: 2

(26%)

- Segmen

: 82

( 50 70 % )

- Limfosit

: 15

( 20 40 % )

- Monosit

: 1

(28%)

Hitung jenis

61

Kimia Klinik
- BSS

: 79 mg/dl

(0 - 200 %)

- Uric Acid

: 2,3 mg/dl

( 2.6 6.0 mg/dl )

- Ureum

: 28 mg/dl

( 15 39 mg/dl )

- Creahnin

: 1,1 mg/dl

( 0.6 1.0 mg/dl )

- Protein total

: 6,7 gr/dl

( 6.0 7.8 gr/dl )

- Albumin

: 3,4 gr/dl

( 3.5 5.0 gr/dl )

- Globulin

: 3,3 gr/dl

(3,1 3,6 %)

- kolesterol

: 193

(0 200 %)

- trigliserol

: 76

( 70-150 % )

- Natrium

: 3,6

(3,5 - 5,5 Meg/ml )

- Kalium

: 118

- Klorida

: 87

(99 105 mmol/l)

- SGOT

: 26 u/l

(< 40 u/l)

- SGPT

: 20 u/l

(< 41 u/l)

Tanggal 10-07-2011

(138 146 Meg/ml)

Fungsi Hati

Therapy yang diberikan :

Tanggal : 11-07-2011 s.d 15-07-2011
- IVFD Rl Gtt 20 x/mnt

62

- Diet cair
Nama obat
Revolan

Dosis
4 x 3 gr

Indikasi

Gejala pasca trauma, gejala Gngguan

involusi

yg

dengan

2 x 1gr

usia

6 x 1 gr

dengan

lanjut, bersihan

kreatinin

kronik, kurang 20 ml/mnt,

pengobatan infark serebral

perdarahan serebral
Membantu
memperbaiki
gangguan

Plasminex

ginjal

berhubungan berat

alcoholisme
Brain act

Kontra indikasi

fungsi

pada lanjut usia

Fibrinolosis lokal

kognitif
seperti Gangguan

prostatektomy epistaksis dan berat

ginjal

hematuria,

konisasi servik. Perdarahan buta warna, resiko

sesudah mencabut gigi pada trombotik.
penderita hemopilia, edema
angioneurotik herediter.

63

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. C

Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan
: ICU
No
1

Data Senjang
Data Subjektif : Data Objektif :
-

Terdapat air ludah dan

lendir pada mulut

Klien
penurunan

Diagnosa Medis : CVD

Hari / Tanggal : SENIN / 11-07-2011

Etiologi

Masalah

Hematoma intracranial

Keperawatan
Pola napas

Oedema cerebral

tidak efektif

Peningkatan masa otak

TIK meningkat

mengalami
kesadaran

GCS=9 (somnolent)
-

Kapiler revil >3detik

TTV:
TD : 180/90mmHg
P : 99x/menit

Saraf di kepala
Depresi pusat pernapasan
02 jaringan meningkat
Difusi o2 terhambat
Pola napas tidak efektif

T : 37 C
RR : 28x/meni

2.

Faktor resiko stroke

Data Subjektif :

penurunan

Paraf

64

Keluarga

klien

mengatakan klien tidak

sadar

dari

perfusi
Hiperkoagulasi

pertama

masuk rumah sakit

jaringan
cerebral

oklusi PD

Data Objektif :
-

Klien

menglami

Iskemik jaringan otak

penurunan kesadaran
-

Akral dingin

KU lemah

Hasil CT-scant adanya

perdarahan

Edema jaringan sekitar

intra

Infark serebral

cranium
-

GCS = 9 (somnolent)
E =2, M=5, V=2

. TTV:

Gangguan perfusi
jaringan cerebral

TD : 180/90mmHg
P : 99x/menit
T : 37 C
RR : 28x/meni

3.

Faktor resiko stroke

Data Subjektif :

Kerusakan

65

Keluarga

klien

mengatakan klien tidak

mobilitas fisik
Sumbatan pada otak

sadar dan lumpuh tidak

bisa

menggerakan

tubuhnya

Adanya bekuan darah,

lemak, udara

Data Objektif :
-

Klien

menglami Emboli cerebral

penurunan kesadaran
-

KU lemah

Hasil CT-scant adanya

perdarahan

intra

cranium
-

Skala

Stroke

Defisit neurologis
aktivitas

(dibantu seluruhnya)
-

Kekuatan otot 1

Penurunan kemampuan
ACT

GCS = 9 (somnolent)
E =2, M=5, V=2

. TTV:

Terjadi kekakuan sendi

TD : 180/90mmHg
P : 99x/menit
T : 37 C

Kelemahan, lumpuh

RR : 28x/meni
Kerusakan mobilitas fisik
MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif

66

2. Penurunan perpusi jaringan serebral

3. Kerusakan mobilitas fisk
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2
2. penurunan perpusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral
3. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. C

Diagnosa Medis : CVD

67

Jenis Kelamin : Perempuan

Ruangan
: ICU
N
o

Diagnosa
Keperawatan

Pola
napas 08.05
tidak efektif
b.d
ketidakseimbn
gan
antara
suplai
dan
kebutuhan O2
Data Subjektif
:Data
Objektif :
- Terdap
at air
ludah
dan
lendir
pada
mulut
- Klien
menga
lami
penuru
nan
kesada
ran
GCS=
9
(somn
olent)
- Kapiler
revil
>3deti
k

Jam

Hari / Tanggal : SENIN/11-07-2011

Tujuan
SMART

Setelah
dilakukan

Rencana
Keperawatan

Rasionalisasi

1. pantau keadaan

1. mengetahui

umum klien

keadaan klien

asuhan
keperawatan

2. observasi TTV

2. Mempertaha

dalam waktu 2

nkan

darah keotak

24

jam

aliran

diharapkan
pola

napas 3. observasi

3. mengetahui

efektif

frekuensi

frekuensi

kriteria:

pernapasan

pernapasan

TTV normal
TD 120/80

4. atur posisi semi

powler

4. membantu
mempertahan

HR : 60-100

kan sirkulasi

RR :16-24

O2

T : 36-37

5. Kolaborasi

5. Membantu

KU baik

dalam

pemasukan

Jalan napas

pemberian O2

suplai O2

bersih
-

GCS = 1215

Kapiler revil
<3 detik

Nama
&
paraf
perawa
t
C0NERS

68

TTV:
TD :
180/90
mmHg
P
:
99x/m
enit
T
:
37 C
RR :
28x/m
eni

PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan
: ICU

Diagnosa Medis : CVD

Hari / Tanggal : SENIN/11-07-2011

69

N
o

Diagnosa
Keperawatan

Penurunan

Jam

Tujuan
SMART

09.55

Rencana
Keperawatan

Setelah

1. Observasi TTV

Rasionalisasi

1. Mengetahui

perfusi

dilakukan

tiap perubahan

jaringan

asuhan

yang

terjadi

serebral

keperawatan

pada

klien

berhubungan

dalam waktu 2

secara dini dan

dengan

untuk

oedema

diharapkan

penetapan

serebral.

klien memiliki

tindakan yang

Data Subjektif
:
- Keluar 10.00
ga
klien
menga
takan
klien
tidak
10.10
sadar
dari
pertam
a
masuk
rumah 10.20
sakit
Data
Objektif :
- Klien
mengl
ami
penuru
nan

perfusi jaringan

tepat

24

jam

serebral

dapat 2. Observasi

2. Mengetahui

terrcapai

tanda

tingkat

dengan kriteria:

neurologis, dan

kesadaran

GCS =15

GCS.

Klien sadar

TTV dalam

input

batas normal

output cairan

3. Observasi

3. Hipertemi
dan

TD: 120/80
mmHg,

meningkatkan
IWL

T:

36-37C, P: 4. Ciptakan

dapat

4. Rangsangan

60-

lingkungan

meningkat

100/mnt,

yang

tenang

dapat

RR:

dan

batasi

16-24

/mnt

jumlah

KU baik

kunjungan

meningkatkan
TIK

Nama
&
paraf
perawa
t
Coners

70

kesada 10.30
ran
Akral
dingin
KU
lemah
Hasil
CTscant
adanya
perdar 10.45
ahan
intra
craniu
m
GCS =
9
(somn
olent)
E =2,
M=5,
V=2
. TTV:
TD :
180/90
mmHg
P
:
99x/m
enit
T
:
37 C
RR :
28x/m
enit

5. pertahankan
tirah baring

5. aktivitas

yg

berlbhan dapat
meningkatkan
TIK

6. letakan kepala 6. penurunan

dengan

posisi

tekanan

arteri

tinggi

dengan

(semipowler)

peningkatan
sirkulasi

7. kolaborasi
pemberian obat

7. membantu
penyembuhan.

sesuai indikasi

PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan
: ICU
N

Diagnosa

Jam

Diagnosa Medis : CVD

Hari / Tanggal : senin / 11-07-2011

Tujuan

Rencana

Rasionalisasi

Nama

71

Keperawatan

Kerusakan

SMART

10.40

Setelah

Keperawatan

1. Monitor TTV

&
paraf
perawa
t
1.

Memperta

mobilitas fisik

dilakukan

hankan Aliran

berhubungan

asuhan

Darah Keotak

dengan

keperawatan

kelemahan

dalam waktu 2 2. Ubah

Data Subjektif
:
- Keluar
ga
klien
menga
takan
klien
tidak
sadar
dan
lumpu
h tidak
bisa
mengg
erakan 10.55
tubuhn
ya
Data
Objektif :
- Klien
mengl
ami
penuru
nan
kesada
ran
- KU
lemah

24

jam

diharapkan
klien

posisi

2.

Menurunk

setiap 2 jam

an

sekali.

terjadinya

dapat

iskemia

melakukan

jaringan

imobilitas fisik 3. Ajarkan

sesuai

dengan

resiko

3.

Memberik

keluarga untuk

an masa tonus

kemampuan

melakukan

dan

dengan kriteria:

latihan

otot.

gerrak

Kelemahan

pasif dan pasif

berkurang

pada

Rentang

ekstremitas

gerak penuh.

yang

ADL

mengalami

mandiri.

kelemahan.

GCS normal.

Akral
hangat.

kekuatan

4. Libatkan

Ku baik

keluarga dalam

TTV normal

memobilisasi

proses

Kekuatan

klien.

penyembuhan

otot normal

5. Monitor

4.

Membantu

klien

72

Hasil
CTscant
adanya
perdar
ahan
intra
craniu
m
- Skala
aktivit
as
4
(dibant
u
seluru
hnya)
- Kekua
tan
otot
1 1
1
-

1
GCS =
9
(somn
olent)
E =2,
M=5,
V=2
. TTV:
TD :
180/90
mmHg
P
:
99x/m
enit
T
:
37 C
RR :
28x/m
enit

Aktivitas Dan

Skala Otot

5.

mengetah
ui
perkembnagn
otot

73

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan
: ICU
No DP
1

Waktu
09.15

Diagnosa Medis : CVD+ICH

Hari / Tanggal : SENIN / 11-07-2011

Implementasi
1. Mengobsevasi
klien

Respon
KU - Klien tampak lemah

Paraf

74

2. Mengobservasi

TTV -

setiap 1 jam

09.25

TD : 170/80 mmHg
RR : 26X/mnt
P : 98X/mnt
T : 37 C

3. memberikan

0935

posisi -

Klien tidur

semi powler
4. melanjutkan terapi O2 2

09.4

liter

dengan

menggunakan

nasal

Lendir di mulut
berkurang, dan klien
tenang.

kanul dan melakukan

perawatan mout care.

10.00

1. memantau
neurologis

status -

GCS = 9, E2, M4, V2,

secara

Somnolent

terapi -

Klien tidak berespon

teratur.
10.05

2. melanjutkan
obat:

09.00

REVOLAN 4X3 gr

Brain act 2x1 gr

Plasminex 6x1 gr

1. memonitor

aktivitas -

Skala aktivitas 4

75

dan skala otot klien

09.10

2. membantu klien untuk melakukan

rentang

(dibantu sepenuhnya),
skala otot 1

Keluarga tampak
berlatih

gerak pasif di tempat

tidur
09.25

3. melibatkan
dalam

09.30

keluaarga membantu

Keluarga tampak
koopratif

aktivitas klien
4. menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi
klien mika miki dalam
2 jam sekali.

Keluarga koopratif