PRESENTASI KASUS

Seorang laki-laki usia 72

tahun dengan keluhan
muntah darah
PEMBIMBING
DR.DIDIK WIHARYADI SP.PD
DISUSUN OLEH :
IKRIMA FIRDA MAHARANI

DATA SUBJEKTIF

Identitas Pasien
Nama

: Tn.L

Umur

: 72 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jakenan, Pati

No. RM

: 057446

Ruangan

: Dahlia

Tanggal masuk

: 10-03-2015

Tanggal pemeriksaan : 13-03-2015

Riwayat Penyakit Sekarang

KELUHAN UTAMA
Muntah darah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

ONSET

2 hari sebelum masuk RS

KUALITAS

berisi air dan makanan dengan

warna kehitaman dialami terus
menerus hingga mengganggu
aktivitas dan sulit tidur

KUANTITAS

muntah dialami >5x/hari

sebanyak kira-kira 1/4 gelas
belimbing per kali

FAKTOR MEMPERBERAT

ketika berbaring dan setelah

makan

FAKTOR MEMPERINGAN

minum obat dari dokter

GEJALA PENYERTA

perut terasa penuh, sebah,

kencang, dan membesar. Pasien
juga mengalami BAB hitam,
badan gemetar, dan pusing.

Kronologi :

Riwayat

Penyakit Dahulu

Riwayat muntah darah diakui dan rawat inap di RS 2x

Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

muntah darah di keluarga disangkal

hepatitis atau sakit kuning disangkal
hipertensi dan DM disangkal
penyakit jantung disangkal
sakit paru diakui
asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Dan

Lingkungan
Pasien adalah seorang kepala rumah tangga tinggal bersama istri dan
2 orang anak. Pasien bekerja sebagai wiraswasta untuk membiayai
kebutuhan rumah tangga dan istri bekerja sebagai penjahit. Pasien
berobat menggunakan JAMKESDA. Pasien tidak merokok dan tidak
minum minuman beralkohol.

DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Keadaan gizi
Kesadaran
: Composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Tinggi badan

: 162 cm

Frekuensi nadi : 82 kali/menit

Berat badan

: 61 kg

Frekuensi napas
Suhu

: 24 kali/menit IMT

: 36,3 C

: 23,24 kg/m2

Cons
Status Lokalis
Kulit
:
Sawo matang, tanda radang (-), perdarahan (-)
Kepala:
Normosefal, deformitas (-)
Rambut:
Hitam dengan sedikit uban, tidak ada rontok, distribusi merata
Mata
:
Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik (-)
Hidung :
Deformitas (-), sekret (-/-)
Leher :
Pembesaran KGB dan tiroid (-), JVP 5+2 cm H2O

Thorax

Bentuk

normal, warna kulit = sekitar, tanda inflamasi (-),

retraksi (-), nyeri ketok (-), spider nevi (-), venektasi dan
ginekomastia (-)
PULMO

Anterior

Posterior

Inspeksi

simetris saat statisdinamis

Simetris saat statisdinamis

Palpasi

pengembangan
simetris, fremitus
taktil kanan = kiri

pengembangan
simetris, fremitus
taktil kanan = kiri

Perkusi

sonor di seluruh
lapang paru, batas
paru hati normal

sonor di seluruh
lapang paru, batas
paru hati normal

Auskultasi

vesikular +/+, ronki

dan wheezing (-)

vesikular +/+, ronki

dan wheezing (-)

Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis
tidak terlihat
Palpasi
: heaving, lifting,
tapping, dan thrill (-)
Perkusi
: batas kanan di
sela iga 5 linea sternalis
kanan; batas kiri terdapat
1 jari medial sela iga 5
linea midklavikularis kiri;
pinggang jantung di sela
iga 3 linea parasternalis
kiri
Auskultasi
: BJ I-II
normal, murmur ataupun
gallop
(-)
Ekstremitas
:

Abdomen
:
Inspeksi
:
membuncit, spider nevi dan caput
medusae (-)
Palpasi luar :
supel, nyeri tekan epigastrium
(+), nyeri tekan lepas (-)
Palpasi dalam:
hepar dan lien tidak teraba,
ballotemen (-), nyeri McBurney
(-)
Perkusi
:
Hipertimpani, shifting dullness
(+), traubes space (-)
Auskultasi :
bising usus (+) normal, bruit dan
venous hump (-)

Akral hangat, edema superior dan

inferior (-), eritema palmaris (-),
muchrche sign (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Maret 2015

darah rutin 11

Hb

6,4 g/dL

Ht

19,8 %

Leukosit

13.700 U/I

Trombosit

47.000 U/I

Gol. darah

12 Maret 2015 Hb = 7,8 g/dL

15 Maret 2015 Hb = 8,7 g/dL

USG abdomen

Abnormalitas Data
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Hematemesis
Melena disertai mual
Perut terasa penuh, sebah, membesar
Lemas
nafsu makan menurun
Pusing berputar
Konjungtiva anemis
Shifting dullness
Traubes space (-)
Nyeri tekan epigastrik
Hb <normal
Leukositosis
Trombositopenia
USG : penyakit hati kronis, splenomegaly, ascites

ANALISIS SINTESIS
Berdasarkan daftar abnormalitas no. 1,2,3,4,5,6,7,9 diatas
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami perdarahan
saluran cerna atas et causa varises esofagus didasarkan pada :
Perdarahan Saluran Cerna Atas (PSCA) :
Muntah
Feses

berwarna hitam (melena)

Lokasi

darah warna merah segar sampai kecoklatan (hematemesis)

di proximal ligamentum Treitz

aspek utama diagnosis varises esophagus* :

Tanda

perdarahan saluran cerna atas berupa hematemesis,

hematokezia (pada perdarahan masif), melena, penurunan tekanan
darah, anemia.
Tanda-tanda

sirosis hati

Pasien ini didapatkan hematemesis, melena, sindrom anemia,

splenomegaly, dan ascites

2. Berdasarkan daftar abnormalitas no. 4,5,6,7,10,11

diatas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
anemia.
Anemia adalah keadaan hemoglobin kurang dari normal.
Menurut WHO, kriteria anemia pada laki-laki dewasa
adalah Hb< 13 g/dL. Pada umumnya anemia pada
penyakit kronis ditandai oleh kadar Hb berkisar 7-11 g/dL.
Sindroma anemia secara umum terdiri dari rasa
lemah,lesu, cepat lelah, tinnitus, mata berkunang-kunang,
kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia.
Pada pasien ini didapatkan lemas, nafsu makan menurun,
pusing berputar, konjungtiva anemis, nyeri tekan
epigastrik, Hb<normal.

3. Berdasarkan daftar abnormalitas no. 1-5,8-11,13,14

diatas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami klinis
sirosis hepatis dekompensata.
Secara morfologi, Sherlock membagi Sirosis hati atas 3
jenis, yaitu mikronodular, makronodular, campuran (yang
memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular)*
Sirosis hati dekompensata. Dikenal dengan sirosis hati
aktif, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas,
misalnya: spider neavi, ascites, edema dan ikterus.**
Beberapa keluhan dan gejala yang sering timbul pada
sirosis antara lain adalah: kulit berwarna kuning, rasa
mudah lelah, nafsu makan menurun, gatal, mual,
penurunan berat badan, nyeri perut dan mudah
berdarah.*

Pemeriksaan fisik yang khas

pada pasien dengan sirosis
hepatis antara lain:

Spider naevi
Eritema palmaris
Ginekomastia

Fetor hepatikum

Splenomegali

Asites
Ikterus

Adanya sirosis dicurigai bila ada

kelainan
pemeriksaan
laboratorium antara lain:
SGOT dan SGPT meningkat tapi
tidak terlalu tinggi, dimana
biasanya SGOT>SGPT
Alkaline fosfatase meningkat
Bilirubin meningkat
Albumin menurun sedangkan
globulin meningkat
PT memanjang
Na menurun
Kelainan hematologi meliputi
anemia, trombositopenia dan
leukopenia

Pada pasien ini didapatkan hematemesis, melena disertai mual,perut

terasa penuh, sebah, membesar, lemas, nafsu makan menurun, nyeri
epigastrik, shifting dullness, traubes space (-), Hb <normal,
trombositopenia, USG : gambaran mikronodular pada hepar, penyakit
hati kronis, splenomegaly, ascites

PROBLEM I
Perdarahan

saluran

cerna

atas

ec

varises

esofagus
Assesment
- Mencegah

komplikasi : perdarahan massif, syok

hipovolemik, ensefalopati, pneumonia aspirasi

- Mencari
IP

etiologi : thrombosis vena porta,

Dx:

- endoscopy
- foto thorax

IP Tx:
1.

non farmakologis:
b.

tirah baring
Puasa

2.

Farmakologis:

a.

a.

Inf. NaCl 20 tpm

b.

Inj. Ranitidin 2x50 mg

c.

Inj. Asam tranexamat 3x250 mg

d.

Sucralfat syr 3x1 C

IP Mx:
1.

Keadaan Umum

2.

Tanda vital

3.

Tanda-tanda perdarahan

IP Ex:
1.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai

penyakit yang dialami

PROBLEM II
Anemia
Assesment

- Mencari etiologi

- Mencegah komplikasi :
IP

Dx:

tegakkan
diagnosis
komplikasi
Darah rutin
Kimia darah
Pemeriksaan gula darah

dan

meminimalisasi

IP

Tx:

Farmakologis:
-

Sulfas Ferosus 1x1

Asam folat 3x1

Transfusi PRC

IP Mx :
-

Keadaan umum

Tanda vital

Tanda-tanda perdarahan

Kadar Hb

IP Ex :
-

Meminta pada pasien dan keluarga agar mengawasi dan

memberi tahu petugas medis bila terjadi perdarahan

Menjelaskan pada keluarga pasien mengenai tanda-tanda

kegawatan/syok

PROBLEM III

Klinis sirosis hepatis dekompensata

Assessment :

- Mencari etiologi : post nekrotik hepatitis B, post

nekrotik hepatitis C,
- Mencegah komplikasi : koma hepatikum,
perdarahan gastrointestinal, gangguan fungsi
ginjal

IP Dx: tes fungsi hati, HbsAg, anti HCV, AFP,

bilirubin direk, bilirubin indirek, albumin,
globulin, biopsi hati

IP Tx:

- infus NaCl 0,9% 20 tpm

- Spironolacton 2x100 mg/hari
- Furosemid 2x1
- Curcuma 3x1
- Lactulose syr 3x1C

Non farmakologis :
-Bed rest
-Diet TKTP
-Diet rendah garam
-Balance cairan

- Inj. Ampicillin 4x1 gr

IP Mx:

Monitor keadaan umum, tanda vital, fungsi hati secara

berkala, observasi albumin, globulin, dan bilirubin

IP Ex:
- Tirah baring
- mengurangi makan bersantan, berminyak, dan berlemak
- Diet rendah garam
- edukasi minum obat teratur
- Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang sirosis
hepatis
- Menjelaskan pola hidup sehat
- Menghindari obat-obat hepatotoksik