KOMITE
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSIA SOERYA

FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

BAGIAN : NAMA SURVEYOR :

Melep
as
MOMENT CUCI Perhia LANGKAH CUCI  JUML
TANGAN san TANGAN WAKTU AH
TG NAMA
NO dan
L PETUGAS
 Jam
HR & HW &
 ! " # $  ! " # $ % !'( #'(
"') %')

2
3
4
5
6

6

!
"
1#
11
12
13
14
15
16
1

KETERANGAN & LIMA MOMENT CUCI TANGAN &

1$ %&' Y B*+& ,-.(
,-.( / ) 0&'
0&' ,&.'
,&.' *+&
*+& ,-. (  )
2$ %&' *,
*, 7*8''-
7*8''- H-.+
H-.+ ( HR ) ,
, 99& ,--
,1$
--
S**87
S**87 K-,'
-,' .*-
.*-- - P&
P&*-
*-
B*+& 89;8 ,- 7*--'- &+ 7' <',-= < ',-=
2$ S**87
S**87 7*8'
7*8''
'-
- ,&-.'
,&-.'- - A*,&'
A*,&'
 2#3#> 3$ S*.
S*.;; 7*-=*-,
7*-=*-,;
; 9&+-
9&+- ,
,;;
3$ %&' *,
*, 7*8''-
7*8''- H-.<
H-.<; ; ( H? ) ,
, 99&
99& ,--
,--
&*-
D*-- - .- &+ 7*-8&+ 7' <',-= 4#6#> 4$ S*.
S*.;; '-,
'-,'
' .*--
.*-- P&
P&*-
*-
4$ P*-;
P*-;&,
&,-
--- '*,
'*,;
;- -: 5$ S*.
S*.;; 7*-=*-,
7*-=*-,;
; 8&-'
8&-'-
--
-
&*-
 

CUCI TANGAN * J+mlah ,a - ''

 J+mlah I.em

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSIA SOERYA

/AT
/ATA PEMET
PE METAAN
AAN HAN/ H,GIENE

" - PENGAMATAN
PENGAMATAN

NAMA
NO PENGAMATAN KE  PENGAMATAN KE ! PENGAMATAN KE "
KAR,AWAN
T/K  T/K  T/K 
TEPAT TEPAT TEPAT
TEPAT TEPAT TEPAT
 

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) 

) 
RSIA SOERYA

PENGAMATAN
PENGAMATAN HARIAN

NAMA TGL0 PENGAMATAN KETERANGAN

NO
PASIEN MRS I/O PLE1ITIS ISK  
 

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSIA SOERYA

/AFTAR
/AFTAR HA/IR SOSIALISASI HAN/ H,GIENE

NO NAMA /I2ISI TAN/A TANGAN

1
2
3
4
5
6

!
"
1#
11
12
13
14
15
16
1
1!
1"
2#
21
22
23
24
25
26

2
2!
2"
3#
31
32
33
34
35
36
3
3!